Osteoporose Repetisjon, utfordringar, aktuell litteratur Arne E. Nakling utdanningskandidat geriatri UNN Tromsø

Ein folkesjukdom... >50 år: 1 av 2 kvinner, 1 av 4 menn vil få minst èin osteoporotisk fraktur >80 år: 16 % av menn, 47 % av kvinner har osteoporose (svenske tal) Ca FCF i Noreg årleg – vi ligg på verdstoppen Livstidsrisiko for ryggfraktur 12 % - både kvinner og menn Svært underdiagnostisert og underbehandla

...og store konsekvensar for pasienten Nedsett livskvalitet Sterke smerter Tap av gangfunksjon og statisk funksjon Funksjonstap Sosial isolasjon - depresjon

Klinisk relevans  Eldre >75 – mortalitet 25 % første året. 42 % mortalitet etter 3 år  i sjukeheim: % 1 mnd  Tal frå USA viser at det blir brukt meir pengar på å behandla osteoporose enn hjarte-karsjukdom

Kanis et al Osteoporos Int 2008

38 år >80 år Benvevets aldring adipocyttar i beinmargen

Etiologi, primær Senil osteoporose. Aldring  Færre bone multicellular units. Ubalanse i samspelet mellom osteoblastar, osteoklastar og osteocyttar Postmenopausal østrogenmangel (androgenmangel) : RANKligand ekspresjon aukar

RANKLigand er nø kkelprotein som inducer for osteoklastisk aktivitet

Aldring f ører til meir adipocytogenese og mindre osteoblastogenese

Etiologi, sekund ær Endokrin: - primær hyperparathyreoidisme - Pagets sjukdom - osteomalaci - hyperthyreoidisme av ulike årsaker - Cushing og hypogonadisme hos men Malabsorpsjon, alkoholisme Medikamentell: - thyroxin - kortikosteroider - antiepileptika - GnRH analoga (prostatacancer)

Excess RANK Ligand Can Increase Bone Resorption Leading to Osteoporosis Bone Formation Bone Resorption Activated Osteoclast CFU-GM Prefusion Osteoclast Multinucleated Osteoclast Osteoblasts RANKL RANK OPG Decreased Estrogen Leads to Increased RANK Ligand Adapted from: Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423: © 2009 Amgen. All rights reserved. Do not copy or distribute.

Diagnose Ein usynleg sjukdom Lågenergibrot rygg eller hofte. Def. fall frå eigen høgde eller ved vanleg dagleg aktivitet Beintettleiksmåling (DXA) med resultat - 2,5 SD, uavhengig av fraktur Ved lågenergibrot andre stader i skjelettet bør det gjerast DXA

Eksponentiell auke i frakturrisiko med fall i T-score

Kartlegg risikofaktorar… Fyrstegradsslektning (mor, syster) med patologisk fraktur/osteoporose Tidlegare (lågenergi)fraktur Demens Tidlegare tatt kortison over lengre periode Epilepsimedikasjon

Fleire risikofaktorar Røyking Kroppsvekt <60 kg Tidleg menopause (<45 år) Alkoholoverforbruk Sedativ medikasjon Redusert syn Falltendens Låg fysisk aktivitet Multisjuk/skrøpeleg

10 års sannsynlighet for fraktur etter T-score Merk at alder predisponerar

Behandling Ikke-farmakologisk bruddprofylakse Fallforebygging Fysisk aktivitet Ernæring, livsstilsintervensjon Farmakologisk behandling - underforbruk hos pasienter med høy risiko for brudd Kalsium og D-vitamin Bisfosfonater Østrogen SERM Strontium ranelate PTH Rizzoli et al Current Med Res and Op 2009

Kalsium og Vitamin D Kalsium og vitamin D er basis behandling hos alle Ikkje slutt med den! Kalsium mg daglig S-kalsium bør kontrolleres ved behandlingsstart og forsiktighet ved behandling av eldre med redusert nyrefunksjon eller nyrestein Vitamin D minimum 800 IE (=20 mcg) daglig. Nyare studier tyder på at dosen bør opp til 2000 IE eller meir for å få effekt på frakturar D-vitamin status: s-25(OH) vitamin D Ideelt nmol/L Bør være > 50 nmol/L < 50 nmol/L: 2 tabl afi D2 forte (30 000E) per uke i 6-8 uker. Ny D-vitamin status etter 3 mnd

Bisfosfonat Har god dokumentasjon Lite sideeffektar Hemmar osteoklastisk aktivitet Tas med rikeleg vatn, må sitja i minst 30 min etterpå Optinate: 35 mg x1 per veke Fosamax: 70 mg x1 per veke Aclasta: 5 mg x1 i.v. per år Kostnad/nytte dårlegast dok hos 65 utan fraktur Refusjon: målt BMD -2,5 SD og minst 1 osteoporotisk brudd

Bisfosfonat, dokumentasjon Fracture intervention trial, n=3600, oppfylging 3-4 år RRR 53 % hoftefraktur Rygg RRR % Alle typar fraktur, RRR 30 % Effekten signifikant etter 12 mndr i studien Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2000

Effekt hos dei eldste Få studiar, få >75 år Alendronat: effekt på både vertebral og hofte. Men få pasientar og berre ei subgruppe Tilsvarande effekt vist på risendronate (Optinate). Ingen randomiserte, dobbelt-blinda studier Ibadronat (Bonviva) med tilsvarande resultat som alendronat og risendronat, men ingen kunnskap om effekt hos dei >75 år. Zolendronat (Aclasta, Zometa): hofte 41 % RRR, nonvertebral 25 %, klinisk vertebral fraktur 77 %. Det er vist redusert mortalitet. Tilfelle av atrieflimmer

Denusomab Bind RANK-ligand og hemmar dermed osteoklastisk aktivitet FREEDOM-studien viste 68 % RRR på ryggfraktur, 20 % på kliniske ikkje-vertebrale og 40 % på hofte Effekt på hofte 64 % hos pas >75 år Ingen skilnad i adverse effects, ikkje meir enn hos pasientar som får alendronat Hypokalsemi og cellulitt Pris 4600 kr/år – til samanlikning alendronat: 850/år

Fallforebygging Muskelstyrking og balansetrening Seponere psykotrope medikamenter Vurdering av ”fall-feller” i hjemmet av fagutdannet personale Screene risikofaktorer for fall både hos de med kjent fall og hos de som ikke har falt TUG – timed up and og, 14 sek Pacemaker for de med hypersensitivitet av sinus carotikus Cochrane Database Syst Rev. 2009

Fysisk aktivitet Fysioterapi med jamne mellomrom, forskriv liberalt. God rådgjeving er viktig for å forebyggja nye fall, smerter og ny fraktur Gange, evt med lett ryggsekk minimum 3 gonger per veke. Effekt oppnås også hos sv ært gamle skrøpelege Meta-analysar viser effekt av alle typar aktivitet Balanseøvingar dagleg Samhandlingsreformen!

Smertebehandling Kartlegg smerter hos alle med patologisk fraktur etter menopause Paracetamol fast x4 dgl – gir betre effekt. Billeg, effektivt og lite sideeffektar NSAIDs kan vera eit supplement ved god monitorering og utvist varsemd Morfinpreparat: risiko/nytte avvegast. Tett oppfylging med observasjon av helsepersonell etter oppstart og ved doseendring viktig

Langtidsoppfylging Mange sluttar å bruka calcium/vit D og bisfosfonat Tett oppfylging ved primærhelsetenesta Ikkje ta lett på diagnosen osteoporose

Kjelder Hazzard’s Geriatric Medicine and gerontology, 2009 Oxford Handbook of Geriatric Medicine, 2006 Uptodate Prosedyre i handtering av osteoporose, norsk geriatrisk forening