Lovverk,Kap 4 a, phlvl og samtykkekompetanse Veka Overlege Dagfinn Green

Etisk og juridisk krevende situasjoner.. Når skal man tvinge en pasient ut av sitt kjære hjem og inn på sykehjem ? Hvor mye skal/kan man ta hensyn til de pårørende ? Hvor mye skal de pårørende bestemme ? Hva med alkohol og russkadde med redusert innsikt ? Skal de (fortsatt) få lov til å drikke seg i hjel, skusle bort arven eller gå til grunne,selv etter at den alkoholrelaterte demensen har gjort sitt inntog ? Dagfinn Green 2016

Etisk og juridisk krevende situasjoner Skal man kunne vaske/stelle en person mot hans vilje pga verdighet/ubehagelig lukt og ikke bare for å avverge helseskade ? Hva med hensynet til andre beboere og personal, skal det telle mtp tvangsbruk, har ikke disse andre også rettsvern ? Kan man gi antipsykotika mot aggressive/psykotiske demente mot pasientens vilje på sykehjem ? Dagfinn Green 2016

Kjernespørsmål…. Hva er faglig riktig ? Hva er juridisk riktig (kan) ? Hva er etisk riktig ? (bør) Dagfinn Green 2016

Dagfinn Green Etiske aspekter.. Autonomi som ideal Retten til privatliv Respekt for pasientens vurderinger Rettssikkerhet Hindre diskriminering (rettsvern) Beskytte mot skade (”primum non nocere”) Gjøre det gode, til beste for pasienten (velgjørenhetsprinsippet)

Generelt om helselover All helsehjelp krever et gyldig rettsgrunnlag Det vanligste rettsgrunnlaget i helsevesenet er pasrl § 4-1: ”Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke..” Samtykket kan gis uttrykkelig eller stilltiende Dagfinn Green 2016

Viktigste rettsgrunnlag for å yte helsehjelp 1. Eget samtykke som baseres på samtykkekompetanse (pasrl Kap 4) 2. Presumert samtykke (pasrl § 4-6) 3 Tvang i henhold til Kap 4 A i pasrl 4. Tvang i henhold til phlvl (kap 3) 5. Nødrettsbetraktninger (Straffelov § 17,18, hlspl Kap 2, § 7) Dagfinn Green 2016

Andre lover som regulerer tvang 6.Tvang i henhold til helse- og omsorgstjenesteloven ( kap 9- tvang og makt ovenfor psykisk utviklingshemmede) 7. Tvang i henhold til helse –og omsorgstjenesteloven (kap 10- rusmisbrukere/gravide rusmisbrukere) 8. Vergemålsloven 9. Barnevernloven 10. Smittevernloven Dagfinn Green 2016

Viktige spørsmål i klinisk praksis ? 1.Når kan eller MÅ jeg handle uansett om pasienten nekter eller ikke, dvs når er det ø- hjelp ? 2.Hvis pasienten nekter utredning/ behandling og det er ikke ø-hjelp - har jeg lov til å tvinge pasienten til utredning/behandling ? 3. Mangler pasienten samtykkekompetanse og/ eller er det mistanke om alvorlig sinnslidelse ? 4. Er det psykiske eller somatiske lidelser jeg ønsker å behandle ? Dagfinn Green 2016

hlspl § 4.Forsvarlighet Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig Dagfinn Green 2016

Presumert samtykke § 4-6 i pasrl Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp Dagfinn Green 2016

Endringer i pasientrettighetslovens § 4-6 om presumert samtykke, mai Utdrag. ………….. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. ……………

Dagfinn Green 2016 Helsepersonelloven. Kap 2. § 7 Øyeblikkelig hjelp (utdrag) Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det antas at hjelpen er påtrengende nødvendig... Nødvendig helsehjelp skal gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pas. motsetter seg helsehjelpen.

Dagfinn Green 2016 hlspl kap 2, § 7, forts Ved tvil om helsehjelpen er påtrengende nødvendig, skal helsepersonell foreta nødvendige undersøkelser. Plikten gjelder ikke i den grad annet kvalifisert helsepersonell påtar seg ansvaret for å gi helsehjelpen.

Dagfinn Green 2016 Rett til å nekte i særlige situasjoner PRL § 4-9 Blod eller blodprodukter Avbryte pågående sultestreik Motsette seg livsforlengende behandling Dette gjelder myndige over 18 år (altså ikke barn!) med samtykkekompetanse Her ”overstyrer” pbrl hpl ø-hjelpsplikt

Dagfinn Green 2016 Straffeloven §17 Nødrett: Ikke straffbart å hindre at en person skader seg selv §18 Nødverge: Ikke straffbart å hindre at en person skader andre Hjemler/legaliserer ikke tvang, men fritar for straffeansvar under gitte forutsetninger Engangstiltak - ikke rutinetiltak

Dagfinn Green 2016 Kap 4 A i pasrl. Til bruk i situasjoner hvor verken a. Psykisk helsevernloven eller b.Helsepersonelloven (ø-hjelp) eller c. Straffeloven (nødrett) kommer til anvending

Kap 4 A i pasr.. Gjelder somatisk helsehjelp og omsorg (f.eks innleggelse i sykehjem) og gjelder ”overalt” (Psykisk helsevernloven derimot regulerer psykisk helsehjelp og gjelder i ”psykiatrien”….) Dagfinn Green 2016

Dagfinn Green pasrl Kap 4 (§4A-2) Nødvendig helsehjelp til følgende pasienter som nekter helsehjelp og som mangler samtykkekompetanse: Demens Psykisk Utviklingshemming Psykiske lidelser (med somatisk sykdom)

Dagfinn Green 2016 I tillegg kreves følgende vilkår som alle må være oppfylt.. –a) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og –b) Helsehjelpen anses for nødvendig, og –c) Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelp Samt etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten

Dagfinn Green 2016 Pasientens beste… Hva ville pasienten selv ønsket ? Hvilke verdier og meninger var viktig for pasienten( og ikke nødvendigvis for helsepersonellet) ? Familie og venner bør rådføres, uten nødvendigvis å følge rådene deres

Dagfinn Green 2016 Kap 4 A:Helsehjelp med følgende formål : Forebygging (f.eks tannhelse) Diagnostikk (f.eks blodprøver) Behandling (somatisk sykdom) Rehabilitering eller habilitering (f.eks KOLS) Pleie og omsorg (diabetessår, inkontinensstell) Etc, etc…

Dagfinn Green 2016 Når er samtykkekompetanse bla relevant ? 1.Når det gjelder å ta i mot eller nekte helsehjelp (jfr pasient - og brukerrettighetsloven) 2. Vergemål og (testamentopprettelse)

Hva er samtykkekompetanse? Kortversjon Evnen til a ̊ forsta ̊ informasjon som er relevant for en beslutning, samt evnen til a ̊ kunne anerkjenne de konsekvenser som rimelig kan forventes av en beslutning Mao: Skjønner pas konsekvensene av å nekte helsehjelpen ?? Dagfinn Green 2016

Samtykkekompetanse – vurderings områder Evnen til å : uttrykke et valg forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp Relatere informasjon til egen helsetilstand Foreta avveining av mulige behandlingsalternativer – herunder konsekvenser av disse Foretas en konkret vurdering i forhold til den beslutning som skal tas – og pasientens forutsetninger for å samtykke skal optimaliseres Dagfinn Green 2016

n Vurdering av samtykkekompetanse. Forslag til spørsmål.. Har du noen problemer i hverdagen, har du noen plager, problemer med hukommelsen ? Har du behov for behandling eller hjelp ? Hvordan tror du behandlingen/hjelpen vil virke på deg Ser du noen problemer med å bo hjemme ? Hvorfor synes du ditt alternativ er bedre enn det (legen, familien) foreslår ? Kan du fortelle med dine ord hva vi har diskutert om helsen/situasjonen din ? Har du bestemt hva du vil gjøre ?

Dagfinn Green 2016n Hvem skal vurdere samtykkekompetansen ? Pasientrettighetsloven § 4.3 sier - ”den som yter helsehjelp” Men hvem er best egnet? Fastlege, Hjemmesykepleier, Geriater, Psykiater, Nevrolog, Nevropsykolog ??

Dagfinn Green 2016 Hvem bestemmer altså… 1. Pasienten har samtykkekompetanse – bestemmer alt selv (samtykker eller ikke jfr pasrl §4.1) 2. Pasienten har ikke samtykkekompetanse, men nekter ikke – helsepersonell bestemmer, ev etter råd fra pårørende (pasrl § 4-6) 3. Pasienten mangler samtykkekompetanse og nekter – vedtak etter Kap 4 A om vilkårene er oppfylt

Dagfinn Green 2016Dagfinn Green Praktisk fremgangsmåte for vedtak etter Kap 4 a i pasrl Fyll ut elektronisk vedtaksmal (finnes i ulike kvalitetssystemer og f.eks på helsedirektoratet.no -> ”Pasientrettighetsloven”-> relatert) Kopi til nærmeste pårørende Kopi til overordnet faglig ansvarlig (klinikksjef, kommuneoverlege etc) Kopi til helsetilsynet i fylket (Fylkesmannen) Lag journalnotat med redegjørelse –Ikke krav til omfattende begrunnelse – men må være tilstrekkelig til å avgjøre om lovens vilkår er oppfylt

Dagfinn Green 2016n Vedtaksmal Selvforklarende Må fylles ut for at vedtaket skal være gyldig (oppfyller forvaltningslovens formkrav til enkeltvedtak) Sjekkliste i forhold til de vurderinger som Kap 4 a krever skal gjennomføres

Dagfinn Green 2016n Tvangstiltak i vedtaksmal A. Innleggelse i helseinstitusjon B. Tilbakeholdelse i helseinstitusjon C. Bevegelseshindrende tiltak D. Bruk av reseptbelagte legemidler E. Inngrep i kroppen F. Varslingssystemer G. Annet

Formalia/papirarbeid Ø-hjelp - og nødrettssituasjoner: Journalnotat, intet vedtak Vurdering av samtykkekompetanse: Journalnotat, intet vedtak, info til pasient Kap 4A i pasrl: Vedtak med formaliakrav Dagfinn Green 2016

Demens og forholdet til psykisk helsevernloven og andre lover Dagfinn Green 2016

Alvorlig sinnslidelse Juridisk, ikke medisinsk/psykiatrisk begrep/diagnose Alvorlige tilfeller av demens kan etter gjeldende rett kvalifisere til «alvorlig sinnslidelse», i alle fall som «særlige grensetilfeller» for å bruke en formulering fra Høyesterett

Phlvl § 3-3 og § 3-5 Kriterium for anvendelse= «alvorlig sinnslidelse + behandlingstrengende tilstand eller fare for eget aller andres liv». Mulige tiltak: tilbakeholdelse, tvangsbehandling med psykofarmaka mot psykisk lidelse (også for de på tvungent vern uten døgnopphold, inkludert beboere på sykehjem) Dagfinn Green 2016

En juridisk og praktisk meget utfordrende situasjon Hvilken hjemmel skal helsepersonell anvende for å behandle demente med aggresjon/psykose/angst som nekter å ta imot nødvendig behandling på sykehjem ???? hlspl Kap 2 § 7 ? pasrl Kap 4 A ? phlvl Kap 3 ? Dagfinn Green 2016

Helsedirektoratets tolkning vedr somatisk/organisk/psykisk lidelse … Det avgjørende er om det ytes psykisk helsehjelp eller ikke. Uavhengig om de psykiske symptomene har sin årsak i organisk psykisk lidelse som demens eller kjent alvorlig psykisk grunnlidelse Rettslig grunnlag for behandlingen av den psykiske lidelsen finnes i psykisk helsevernloven.. Dagfinn Green 2016

Men, IS- 8/2015 Legemidler som gis til behandling av psykiske lidelser (psykofarmaka) faller utenfor virkeomra ̊ det til kapittel 4A. Dersom bruk av slike legemidler er nødvendig for a ̊ fa ̊ gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse, vil dette imidlertid som utgangspunkt være innenfor rammen av de tiltak som er tillatte. Dagfinn Green 2016

Praktisk juridisk/etisk problematikk spissformulert og ikke forslag til juridisk holdbar løsning !!! Er det ø-hjelp (”helsehjelp påtrengende nødvendig”) eller nødrett er vel ”alt” lov ? Man kan vel ”tøye” ø-hjelpsplikten om tilstanden varer, dvs bryte loven ”litt” ? Man kan vel ”tøye” tolkningen av frivillighet, dvs ” gå litt på akkord med rettssikkerhetsprinsipper”? Man kan legge inn på psykiatrisk og håpe på at de er enig at det trengs tvangsmedisineringsvedtak… Man kan la være å gi medisinsk behandling.. Dagfinn Green 2016

Litt om vergemål Dagfinn Green 2016

Typer vergemål -”Umyndiggjøring” og ”hjelpevergemål” erstattes av : -Vergemål for voksne, med eller uten fratakelse av rettslig handleevne Dagfinn Green 2016

§ 20. Vilkår for vergemål Den som har fylt 18 år, og som på grunn av sinnslidelse, herunder demens, psykisk utviklingshemming, rusmiddelmisbruk, alvorlig spilleavhengighet eller alvorlig svekket helbred ikke er i stand til å ivareta sine interesser, kan settes under vergemål hvis det er behov for det.

Dagfinn Green 2016 Behovskriteret Ulike typer interesser/hjelpebehov blir ikke ivaretatt uten at det opprettes vergemål (.f.eks ikke behov tilstede hvis den det gjelder får adekvat og betryggende bistand fra sine nærmeste og sitt miljø) Ikke ment å være behovet til eventuelle andre/arvinger etc

Dagfinn Green 2016 § 20. Vilkår for vergemål Den som settes under vergemål, skal skriftlig samtykke i opprettelsen av vergemålet, vergemålets omfang og hvem som skal være verge, med mindre han eller hun ikke er i stand til å forstå hva et samtykke innebærer. Det kreves ikke samtykke hvis vergemålet omfatter fratakelse av den rettslige handleevnen

Dagfinn Green 2016 § 57. Meldeplikt for institusjoner og andre Må det antas at det er behov for vergemål for en person som er innlagt i institusjon, skal institusjonen melde fra til fylkesmannen. Meldeplikten gjelder også ansvarlig for kommunens sosialtjeneste og kommunens helse- og omsorgstjeneste utenfor institusjon. Meldingen skal begrunnes.

For spesielt interesserte Dagfinn Green 2016

Vurdering av samtykkekompetanse for spesielt interesserte.. Senter for medisinsk etikk, UiO, v/Jørgen Dahlberg (lege og advokat) og Reidar Pedersen (lege, forsker og filosof) har oversatt et slikt verktøy: "Aid To Capacity Evaluation (ACE)" til norsk. Verktøyet er tilgjengelig på SMEs nettsider; skap/etikk-helsetjenesten/ Dagfinn Green 2016

ACE–skjemaet med mulige hjelpespørsma ̊ l for a ̊ vurdere beslutningskompetanse 1 1. Evne til a ̊ forsta ̊ det medisinske problem Mulige spørsma ̊ l: Hvilke problem har du akkurat na ̊ ? Hva er det som er det største problemet? Hvorfor er du pa ̊ sykehuset? Har du [navn pa ̊ tilstand/problem]? Observasjoner: Ja Usikker Nei 2. Evne til a ̊ forsta ̊ foresla ̊ tt behandling Mulige spørsma ̊ l: Hva er behandlingen for [din tilstand]? Hva annet kan vi gjøre for a ̊ hjelpe deg? Kan du fa ̊ /kan det være aktuelt med [foresla ̊ tt behandling]? Observasjoner: Ja Usikker Nei 3. Evne til a ̊ forsta ̊ alternativer til den foresla ̊ tte behandlingen (hvis noen) Mulige spørsma ̊ l: Er det noen andre [behandlingsalternativ]? Hvilke andre muligheter har du? Kan du fa ̊ /kan det være aktuelt med [behandlingsalternativ]? Observasjoner: Ja Usikker Nei Ingen alternativ Dagfinn Green 2016

2 4. Evne til a ̊ forsta ̊ muligheten til a ̊ nekte den foresla ̊ tte behandlingen (inkluderer ba ̊ de a ̊ la være a ̊ pa ̊ begynne og a ̊ avslutte foresla ̊ tt behandling) Kan du nekte [foresla ̊ tt behandling]? Kan vi avslutte [foresla ̊ tt behandling]? Observasjoner:Ja Usikker Nei 5. Evne til a ̊ anerkjenne konsekvenser som det er rimelig a ̊ forvente at en aksept av behandlingen vil kunne føre til Hva kan skje med deg hvis du fa ̊ r [foresla ̊ tt behandling]? Kan [foresla ̊ tt behandling] fora ̊ rsake problemer/bivirkninger? Kan [foresla ̊ tt behandling] hjelpe deg a ̊ leve lenger? Observasjoner: Ja Usikker Nei 6. Evne til a ̊ anerkjenne konsekvenser som det er rimelig a ̊ forvente at det a ̊ nekte behandling vil kunne føre til (inkluderer ba ̊ de a ̊ la være a ̊ pa ̊ begynne og a ̊ avslutte foresla ̊ tt behandling) Mulige spørsma ̊ l: Hva vil kunne skje med deg hvis du ikke fa ̊ r [foresla ̊ tt behandling]? Kunne du bli sykere/dø hvis du ikke fa ̊ r [foresla ̊ tt behandling]? Hva vil kunne skje hvis du fa ̊ r [andre behandlingsalternativ]? [Hvis behandlingsalternativ er tilgjengelig] Observasjoner: Ja Usikker Nei Dagfinn Green 2016

3 Merk: For spørsma ̊ l 7a og 7b, vil et ”ja” svar bety at personens beslutning er pa ̊ virket av depresjon eller psykose 7a. Personens beslutning er pa ̊ virket av depresjon Kan du hjelpe meg a ̊ forsta ̊ hvorfor du vil/ikke vil ha behandling? Føler du at du blir straffet for noe? Tenker du at du er en da ̊ rlig person? Har du noe ha ̊ p for fremtiden? Fortjener du a ̊ fa ̊ behandling? Observasjoner: Ja Usikker Nei 7b. Personens beslutninger er pa ̊ virket av vrangforestilling/psykose. Kan du hjelpe meg a ̊ forsta ̊ hvorfor du vil/ikke vil ha behandling? Tror du noen forsøker a ̊ skade deg? Stoler du pa ̊ legen/sykepleieren din? Observasjoner: Ja Usikker Nei Dagfinn Green 2016

Samlet vurdering: 4  Definitivt beslutningskompetent  Trolig beslutningskompetent  Trolig manglende beslutningskompetanse  Definitivt manglende beslutningskompetanse Dagfinn Green 2016