1 Hjerneslag En introduksjon til klinikk høst 2A-2016 Bent Indredavik Avdelingssjef/ professor Avdeling for hjerneslag, St Olavs Hospital Institutt for Nevromedisin, NTNU 2016

2 Hjerneslag -noen spørsmål dere bør prøve å besvare I løpet av høst: - hva er det? - hva er kjennetegnene? -hvem får det? - hva bør gjøres?

3 Hva er hjerneslag? Verdens Helseorganiasjon: Definisjon: Plutselig oppstått global eller fokal forstyrrelse av hjernens funksjoner som vedvarer i over 24 timer og som skyldes en sannsynlig vaskulær årsak. NB: Klinisk diagnose som stilles ved lege u.s men ofte trengs endel supplerende informasjon

4 9 av 10 1 av 10 Hjerneblødning(intracerebral) Hjerneinfarkt (3-4% SAB) Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning )) Fokuserer ikke på SAB i dag

5 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring) Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1-3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig er varighet 5-60 min* (90%) * (Varighet TIA: Sjelden 2 timer) PRAKTISK DEFINISJON: Alle som fortsatt har fokale symptomer når de henvender seg til eller tilses av helsepersonell har akutt hjerneslag ( inntil det motsatte er bevist)

6 Hjerneslag -plutselig debut og vedvarer Hjerneslag Anfallslidelser Epilepsi TIA Forkjølelse TID Symptomer

7 Hjerneslag Definisjon: Plutselig oppstått Global forstyrrelse : Dvs: Bevissthetsforstyrrelse Trøtthet Coma

8 Bevissthets- forstyrrelser ved hjerneslag skyldes som oftest økt trykk. Påvirker (reduserer) aktiveringen fra hjernestammen til hjernebarken

9 Coma - bevisstløshet Det er kun 3 hovedtyper av coma Alle 3 former påvirker forbindelsen mellom hjernestammen og hjernebarken Store slag Slag med spesiell lokalisering Ikke slag- -vanligst

10 Død ved 3 mndr Koma: 80 % Redusert bevissthet: 50% Våken: 10 % Data fra svenske slagpasienter RIKS STROKE – svenske kvalitetsregister for hjerneslag Koma ved hjerneslag er livstruende

11 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring)

12

13 Motorikk(bevegelse) språkspråk Hudfølelse Syn Balanse Symptomene ved hjerneslag avhenger av hvilket område i hjernen som rammes av sirkulasjonssvikt. Blødning og blodpropp kan gi samme symptomer

14 Fokale utfall (noen av de vanligste) Forekomst  Lammelser %  Språk/taleforstyrrelse 40-50%  Tale - Utydelig tale (dysartri) 30-40%  Språkproblem (afasi) %  Sensibilitet/redusert hudfølelse 40-50%  Koordinasjon/balanse* 20-25%  Visuelle* (synsfelt, dobbeltsyn) 20-25%  Kognitive problemer20-50%  (neglect- uoppmerksomhet) 20-25%  apraksi- vanskelig for å gjøre 15-20% planmessige handlinger) * Ikke alltid et fokalt slagsymptom hvis alene ”FAST Symp- tomer” (4 av 5 pasienter) r

15 Hva er ikke karakteristisk for Hjerneslag:  Synkope/besvimelse ved debut (uten klare fokale utfall) < 3 %  Coma i løpet av første time <5 % (mest blødninger)  Systolisk BT < 120 mm HG < 5 %  Kramper i debutfasen < 7%  Temp > 38.0 < 8 %  Svimmelhet alene <10 %  Alder under 60 år < 10% % forekomst ved akutt slag Symptomer/tegn NB: Bevisstløshet er vanligvis ikke hjerneslag Bevisstløshet er oftere sukkerforstyrrelse, forgiftning, alvorlig infeksjon, alvorlige bødninger(sjokk), etter kramper eller sirkulasjons problem i hjertet eller respirasjonsproblemer De fleste bevisstløse pasienter har ofte lavt BT: syst BT< 120 Bevisstløse slagpasienter har ofte høyt BT; 95% syst BT>120 og 50% syst BT >160

16 Hjerneslag Fokale utfall: Hjernebarksymptomer: Avanserte hjernefunksjoner: Språk (afasi), Neglekt, Apraksi Symptomer som kan være lokalisert både i hjernebark og i dype hjernestrukturer: Motorikk, (lammelser), Sensibilitet

17 Motorikk/sensibil + hjernebarksympt Motorikk/sensibil - hjernebarksympt Motorikk/sensibil +hjernestammesympt ( hjernenerver ) (NB øyne /panne) Kombinasjon av symptomer sier noe om lokalisering Hjernebark symptomer ved slag: Afasi og apraksi i v side av hjernen Neglekt oftest i h side av hjernen

18 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall ( eller globale) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring)

19 Hjerneinfarkt 9 av 10: Øker i forekomst Hjerneblødning 1 av 10: Stabil/avtagende forekomst (i tillegg 3 % SAB) Hjerneslag: Vaskulære årsaker: En blodåre går tett Eller En blodåre sprekker

20 Hjerneinfarkt arteria cerebri media fremre/øvre gren

21 Hjerneblødning dypt i hjernen - typisk for blødning pga høyt BT

22 Hjertet Store kar Små kar

23 Storkar sykdom Embolier vanligst Emboli fra Karotis

24 Småkarsykdom - penetrerende kar i dypere strukturer i hjernen

25 Lacunære infarkter= småkarsykdom

26 HJERNEINFARKTER Blodpropp fra hjertet ¼ Blodpropp fra store årer utenfor hjernen 1/2 Blodpropp i små årer inne i hjernen 1/4

27 Circulus arteriosus cerebri - Circulus Willisi

28 Hjernens blodforsyning

29

30

31 Hjerneslag

32 Typisk for lammelser ved hjerneslag (Pga blodåredistribusjonen) Halvsidige lammelser Sentral facialisparese Lammelse i hele ox* Lammelse i hele ux * I OX kan en sjelden gang bare hånd våre affisert NB: Undersøkelse av kraft rundt alle ledd gir ingen nyttig informasjon og tar lang tid Sensibilitets u.s i alle dermatomer er uten hensikt Sensibilitet følger samme mønster

33 Hjerneblødning - vanlig lokalisering og symptomer A: Lobær (kortical) Kortikale grener av ACA, MCA, PCA Funn: Hemiparese,hemi- sensorikk, neglekt, afasi, apraxi, hemianopsi B: Basalganglier Grener av MCA Funn: Hemiparese, hemisensoriske utfall C: Thalamus Funn: Hemisensorikk, + litt hemiparese Delir vanlig D: Hjernestamme Grener av basilaris Funn: Pupilleaffeksjon, blikk deviasjon, dobbelsyn, øyemuskelparese, hjernenerveutfall krysset hemiparese, tetraparese, E: Cerebellum Grener av PICA, AICA og SCA Funn. Ataxi, koordinasjonsforstyrrelse, dysmetri, nystagmus, Hjerneinfarkter i de samme områder gir de samme symptomer ( FORSKJELL: Mer hodepine og kvalme brekninger ved blødning)

34 Akutt hjerneslag og tid Vi er meget opptatt av: Rask u.s og diagnostikk Unødvendige u.s før ev behandling gir risiko for større hjerneskade Eks Refleks undersøkelser - bortkastet tid ved akutt hjerneslag

35 Akutt hjerneinfarkt og tid Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt)1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt:1,9 millioner 14 millioner12 KM Ref: Saver et al: Stroke 2006 Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden

36 Forutsetning for rask behandling: At et akutt hjerneslag gjenkjennes raskt og varsles til riktig instans! AMK Akutt Mottak Slagenhet Trombolysevarsel

37 Nasjonal informasjons kampanje kommer muligens Høst Vår 2017 Kampanje i Midt Norge

38

39

40 Oppgaver i sykehuset Akutt mottak Pasient med innkomst < 4 timer fra debut: Trombolysealarm Hyperrask utredning Pasient med innkomst > 4 timer fra debut: Rask utredning

41 Akutt mottak- lege tilstede ved ankomst for pas som ankommer innen 4 t. Dedikert personell for trombolyse klar ( eks sykepleier- radiograf, -radiolog) Hyperakutt –Diagnostikk ( veiledende tidsmål) Anamnese: Akutt debut-debut tidspunkt (2-5min) Tidl funksjon-komorbiditet, medisiner Klinisk u.s: Vitale funksjoner, Kort organstatus (5-10min)Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) NIHSS- alle PASIENTER i akuttmottak NIHSS- alle PASIENTER i akuttmottak Supl u.s: CT < 10 min fra ankomst (med ANGIO for de fleste pasienter) (10-20 min)EKG Klin kjemi (Viktigst Glucose,ev(Hb,INR ?) Klin kjemi (Viktigst Glucose,ev(Hb,INR ?) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. MÅL: Avklare diagnose og om trombolysekandidat innen min

42 NB: NIHSS er ingen diagnostisk test: Du skal stille slagdiagnosen først og deretter gjøre NIHSS Og NIHSS skal gjøres raskt Veiledende : 5 minutter National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS ) MÅLE ALVORLIGHETEN AV SLAGET- Skal utføres på alle slagpasienter som innlegges i norske sykehus

43 Synsfeltsproblemer ved slag

44 NB: NIHSS er ingen diagnostisk test: Du skal stille slagdiagnosen først og deretter gjøre NIHSS Og NIHSS skal gjøres raskt Veiledende : 5 minutter National Institute of Health Stroke Scale ( NIHSS ) MÅLE ALVORLIGHETEN AV SLAGET- Skal utføres på alle slagpasienter som innlegges i norske sykehus

45 VED TROMBOLYSEALERM: Pasienten transporteres fra ambulanse og direkte inn i CT maskinen og u.s der 1-2 min før CT tas Blødning Hjerneinfarkt

46 Er det en større proksimal trombe ? Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi Påvises hos % Sjelden hos pasienter med NIHSS <10

47 Ischemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer)

48 Nytt: Mekanisk Revaskularisering-Trombektomi Solitaire

49 Hjerneslag en stor folkesykdom  hjerneslag i norske sykehus pr. år (11000 pasienter) (Ca TIA –transitorisk iskemisk anfall)  Hjerneslag er 3. hyppigste dødsårsak (Norge -nr 2 i verden)  En av de hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning Litt ekstra bakgrunnsinformasjon :

50 Hvem får hjerneslag i Norge ? 47 % kvinner gjennomsnitt alder 77 år 53% menn gjennomsnitt alder 72 år Risikofaktorer Kolesterol % REF: Norsk hjerneslagregisters årsrapport 2014

| 51 De viktigste dokumenterte behandlingstilbud: Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) ? Effekt: 2700 personer Sekundær forebygging (1100 ) Disse tiltak bør være med for å gi god forskningsbasert slagbehandling – bør læres 4 tiltak 7 tiltak Langtids oppfølging ?

52 Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede ( PAKKEFORLØP)

53 Behandlingskjeden ved slag/TIA* *Nasjonale retningslinjer Pakkeforløp er under planlegging

54 Han ønsker fortsatt å leve et aktivt menigsfyllt liv! Med den kunnskap vi i dag har kan helsetjenesten kan helsetjenesten bidra til at han bidra til at han har større sjanse til å få oppfyllt sitt ønske har større sjanse til å få oppfyllt sitt ønske Og dette skal dere lære noe om dette semesteret. Denne mannen er rammet av hjerneslag