Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og."— Utskrift av presentasjonen:

1 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Utfordringer i overføring av behandler- og omsorgsansvar i et pasientforløp. Samarbeid med 2. linjetjenesten sett med PKO-øyne Jan Morten Engzelius Fastlege, Nesbru legesenter i Asker 50 % stilling spesialrådgiver HSØ Tidligere avd.sjef for PKO i VVHF (24 PK)

2 PKO - PraksisKonsulentOrdningen • PKO består av fastleger som arbeider i små stillinger på sykehus. • De jobber systematisk for å fremme samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjenesten • “Brobyggere” med fokus på komunikasjon og pasientlogistikk

3 PKO i Norge • Forankret i “Rammeavtalen” mellom de RHF og Dnlf fra 2005 • Idag ca 120 fastleger + mindre antall sykepleiere og fysioterapeuter er tilknyttet ordningen • Mest utbygd i HSØ; ca 14 legeårsverk fordelt på 90 stillinger • Somatikk, psykiatri (DPS), sykehjem

4 PKO organisering • Oftest plassert i sykehusenes samhandlingsenheter • Leder for PKO = Praksiskoordinator 20-30% stilling • Praksiskonsulenter 10-20% stilling - Avdelingstilhørighet - Prosjektgrupper på tvers av avdelinger

5 Hvor er min tilhørlighet?

6 Hva er dette?

7 PKO forankring • Sykehusledelsen - Kort vei til beslutningsdyktig nivå • I primærhelsetjenesten - ALU møter - Møter arrangert av PKO for fastlegene • Kommunehelsetjenesten - “Missing link”

8 Organisering av helsetjenesten • I stor grad preget av administrative og politiske beslutninger • Behovet for faglig samarbeid om pasientforløpet er mindre vektlagt inntil SAMHANDLINGSREFORMEN ble iverksatt • Hvem ivaretar pasientperspektivet? Et helhetlig pasientforløp

9 Samarbeid • Å arbeide sammen på koordinert vis • Egen innsats tilpasses andre parters behov og tjenester • Tilstrebe utbytte for flere parter - Bedre helsetilbudet til befolkningen - Bedre utnyttelsen av tildelte resurser

10 Samarbeid

11 Samhandling • Den samlede innsats mellom likeverdige parter bestående av : - Avtaleverk - Møter - Samarbeidsrutiner - Praktisk daglig samarbeid - Felles kompetanseutvikling Med PKO-øyne: Et robust rammeverk rundt pasienten

12 Forutsetninger for å lykkes • Skape dialog • Etablere “Møteplasser” • Utvikle forståelse for hverandres tankesett • Sørge for solid forankring avPKO i begge “leire.” • “Go for low hanging fruits”

13 PKO – en brobygger over forvaltningsnivåene

14 Ikke alltid like enkelt

15 Sentrale PKO arbeidsoppgaver • Henvisningskvalitet • Epikrisekvalitet • Ventetid (Poliklinikk, Fastlege, Epikriser) • Utskrivningsklare pasienter • Reinnleggelser • Nettverksamarbeid rundt pasienter med kroniske lidelser • Hvem skal gjøre hva? Når? Hvor ofte?

16 Henvisninger • Årlig ca 2 mill henvisninger mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene • Utgjør en av de viktigste samhandlingsflatene i helsevesenet med konsekvenser for: - liv og helse - utnyttelse av ressursene i helsevesenet.

17 Dette er vårt ansvar! • GOD KVALITET PÅ HENVISNINGER FRA 1. TIL 2. LINJETJENESTEN ER HELT AVGJØRENDE FOR RIKTIG PRIORITERING, PLANLEGGING OG RESURSUTNYTTELSE

18 Henvisninger - nøkkelpunkter • Spisset formulering • Aktuell problemstilling • Funn (kliniske funn, lab, rtg, EKG, spiro) • Tidligere sykdommer • Familie / Sosialt / Kommunale tjenester • Din vurdering av hastegrad • Oppdatert liste over faste medisiner (Husk CAVE)

19 Haukeland 2009 – ”pop-up reminders” i edi-henvisning • Total tidsbesparelse på 34% i vurderingsarbeidet hos overlegene • Fastlegene skrev bedre henvisninger uten at det tok mer tid, når de brukte skreddersydde dataverktøy for den enkelte diagnose

20 Epikriser • En fastsatt felles epikrisemal kvalitetssikrer at viktig informasjon ikke mangler • Medisinoversikt - Endringer i styrke / dosering - Seponering - Nye medisiner • Oppfølgning av pasienten. Hvem gjør hva – og hvor ofte?

21

22

23 3 på topp diagnoser reinnleggelser • KOLS • Hjertesvikt • Pneumoni Til sammen > 2/3 av alle reinnleggelser i Norge Hver 6. pasient over 65 år reinnlegges

24

25 Hvor svikter det? • På sykehuset? –Medicare’s sanksjoner mot sykehus i USA med reinnleggelses frekvens over gjennomsnittet. –Kortere liggetid på sykehus en vesentlig faktor? • I kommunehelsetjenesten? –Kommunal PLO –Fastleger –Legevakt

26 Utfordringsbildet i årene fremover

27 Befolkningsutvikling fylkesvis HSØ

28 En sammenhengende behandlingskjede

29 Verdens beste stafettlag

30 Prøving og feiling

31 Gode avtaler. Forutsigbarhet. Kvalitet.

32 Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede? Suksesskriterium nr 1 • God og kvalitetssikret informasjon mellom alle ledd i behandlingskjeden og til pasienten. • Nytteverdi for pasienten: –Kunnskap om og forståelse av egen sykdom –Trygghet –Evne til å mestre egen sykdom

33 Formidlingsevne •Sagt er ikke nødvendigvis hørt •Hørt er ikke nødvendigvis forstått •Forstått er ikke nødvendigvis omsatt i handling •Handling er ikke nødvendigvis riktig utført •Utførelsen er ikke nødvendigvis kontrollert

34 Slik ?

35 Eller slik ?

36 Suksesskriterium nr 2

37 • God kommunikasjon mellom utøverne på ”stafettlaget”. –Pasient –Pårørende –Sykepleier på sykehus –Lege på sykehus –Sykehjem –Hjemmesykepleien –Fastlegen Hva sikrer en sammenhengende behandlingskjede ?

38 Suksesskriterium nr 3

39 Tilgjengelighet • Et resultat av etablerte kommunikasjonskanaler • PASIENT vs fastlege, hjemmesykepleie, sykehus • HJEMMESYKEPLEIE vs fastlege • FASTLEGE / SYKEHJEM vs sykehus • SYKEHUS vs fastlege og kommunal PLO

40 Prosjekt REINNLEGGELSER Bærum sykehus • Et samhandlingsprosjekt mellom sykehuset og Asker og Bærum kommuner • Basert på: –Gjensidig tillit og respekt –Strukturerte og godt planlagte pasientforløp –De 3 nevnte suksessfaktorer •Informasjon •Kommunikasjon •Tilgjengelighet

41 3 viktige prosjektfaser • ”Base-line” registrering av pasienter med ”Hjertesvikt” som hoved- eller relevant bidiagnose som ble utskrevet fra Bærum sykehus i 12 mndr forut for oppstart av prosjektet • Implementering av en tiltakspakke med enkle og praktiske forbedringstiltak, samt en monitorering av om tiltakene faktisk blir gjennomført • En brukerundersøkelse for å kartlegge pasientenes erfaringer og hvilke tiltak som av dem ble vurdert som mest betydningsfulle

42 Informasjon • Utskrivningssamtalen med pasient / pårørende deles i to Samtale med sykepleier dagen før utskrivning Samtale med lege samme dag som utskrivning. • Skriftlig sykepleierrapport til kommunal PLO • Elektronisk epikrise med oppdatert medikamentliste ”samme dag” til fastlege / sykehjemslege

43

44 Kommunikasjon • Etablerte elektroniske kommunikasjonslinjer mellom sykehus, kommunal PLO og fastleger • Direkte kommunikasjon ved fastlagte kontroller hos enten fastlegen eller på Hjertesviktpoliklinikken. Gjelder både pasient, pårørende og helsepersonell. Danner basis for god kompetanseoverføring. (Veiledningsplikten satt i system) • Telefon ved behov for beslutningsstøtte

45 Tilgjengelighet • Timeavtale for pasienten til kontroll innen 1 uke hos fastlege eller hjertesviktpoliklinikk er ordnet FØR pasienten skrives ut av sykehuset. (timeavtale i hånden) • Direkte tlf.nr til fastlege til bruk for pasient og hjemmesykepleie de første 30 dgr etter utskrivelse • Direkte tlf.nr til cardiologisk bakvakt til bruk for fastlege / sykehjemslege ved behov for beslutningsstøtte

46 Andre effekter av prosjektet • Kompetansehevning i hjemmesykepleien –Kurs om hjertesvikt for kommunal sykepleiertjeneste i regi av Hjertesviktpoliklinikken, Bærum sykehus • Kompetansehevning hos fastlegene –Emnekurs i Hjertemedisin (21 timer) med > 60 deltagende fastleger fra Asker og Bærum • Utarbeidelse av sjekkliste for hjemmesykepleien i nært samarbeid mellom medisinsk avdeling Bærum sykehus og kommunene – til bruk ved observasjon av hjertesviktpas.

47 Hvor langt har vi kommet? • Ca 150 inkluderte pasienter • Foreløpig kun 50 pasienter som har svart på ”Brukerundersøkelsen” • Begynner å få en oversikt over hvem som legger inn pasientene og hvor de sendes ut. • Begynner å ane en økt grad av oppfyllelse i forhold til endringstiltak. Økt endringskompetanse i de kliniske miljøene.

48 Hva måles i prosjektet? (SPC-reg) Følgende parametre kartlegges: • Hvem legger inn pasienten • Foreligger legemiddelliste • Aldersfordeling • Liggetid • Pasientløp – etter utskrivelse • Når fikk pasienten kontrolltime • Hvor ofte fulgte hjemmesykepleier pasienten til kontroll • Programoppfyllelse på med. avd. • Brukerundersøkelsen – svarprosent • Reinnleggelser

49 Aldersfordeling reinnleggelser

50 Prosessens stemme

51 Endringskultur etableres i klinikk

52 Etablering av nye rutiner tar tid

53 Pasientløp inn

54

55 Pasientløp ut

56 Prosjekt reinnleggelse hjertesvikt har et evidensbasert program for informasjon, opplæring, støtte og oppfølging

57 Total tilfredshet

58 Erfaringer så langt • Forbedringsarbeide tar tid • Monitorering løfter forbedringsarbeide • Endringskompetanse må styrkes i alle ledd • Etablering av en endringskultur danner grunnlag for et kontinuerlig forbedringsarbeid i daglig drift • Forståelse for hverandres betydning i et helhetlig pasientforløp er en viktig forutsetning for å lykkes

59 Gjensidig respekt og forståelse

60 Gjør vi dette bra……

61 ... så får vi fornøyde pasienter

62 • TAKK FOR MEG


Laste ned ppt "Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google