Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken.

Presentasjon om: "Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken."— Utskrift av presentasjonen:

1 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Alvorlige infeksjoner hos intensivpasienter Sepsis Ulf E. Kongsgaard Prof. Dr.med Avd.leder Forskning og utvikling Akuttklinikken Oslo universitetssykehus Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

2 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken http://folk.uio.no/ulfk

3 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

4 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 1. P.o. Dag: Tilfredsstillende forløp tilbake til vanlig sengeavdeling Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

5 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 3. P.o. Dag: Fremdeles noe vanskelig å smertestille Fremdeles behov for O 2 Noe utspilt abdomen CRP 150, hvite 12000 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

6 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 4. P.o. Dag: Temp 39.2, CRP 180, hvite 14000 Økende dyspnoe, utspilt abdomen Rtg thorax: bilaterale fortetninger lungestuvning? Pneumoni? Antibiotika (Cefuroxim) + diuretika. Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

7 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 5. P.o. Dag: Uklar, tiltagende dårlig, temp. 39.6 Avtagende diurese Flyttet ned på P.O./Int.avd Hb 9,4 Blodkulturer - skifte av antibiotika (A.G + PC + Metronidazol) Væske, O 2, Dopamin Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

8 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 8. P.o. Dag: Klinisk sepsis / toksisk Oliguri Dopamin i økende doser Nye blodkulturer Skifte av antibiotika - Meropenem 1 g x 2 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

9 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 68 år gammel mann D: ca. coli recidiv Preoperativ strålebehandling 9. P.o. Dag: Fulminant septisk sjokk. Progredierende flerorgansvikt Invasiv monitorering Noradrenalin + Dobutamin Hb 9,2 Tillegg av Fluconazol Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

10 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Mortalitet ved septisk sjokk Tidlig IPPV / aggressiv kirurgi (N=113) Ledingham et al, Lancet 1978 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

11 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet AuthorSevere sepsis (%)Septic shock (%) Rangel-Fausto et al. 19952046 Pittet et al. 19953558 Salvo et al. 19955282 Saez-Llorens et al. 19954062 Jones and Lowes 19963856 Bassink et al. 19981853 Levy et al 201034 Levy MM, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; 36: 222-31 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

12 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Mackenzie, I. et al. BMJ 2007;335:929-932 Relation between organ failure and intensive care unit outcome31 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

13 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Sepsis - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

14 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Septisk syndrom - klinisk bilde mistenkt infeksjonsfokus/klinisk holdepunkt for infeksjon temp > 38,2 eller < 35,6 tachycardi > 90/min tachypnoe > 20/min minst én av: endret mental status, hypoxi, oliguri, DIC, acidose Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

15 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Septisk syndrom + BT < 90 Septisk sjokk Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

16 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet “Sepsis” is defined as a documented or suspected infection with one or more of the following: General variables: Fever (core temperature >38.3°C) Hypothermia (core temperature <36°C) Heart rate >90 min –1 or >2 SD above the normal value for age Tachypnea Altered mental status Significant edema or positive fluid balance (>20 mL/kg over 24 hrs) Hyperglycemia (plasma glucose >120 mg/dL) in the absence of diabetes Inflammatory variables: Leukocytosis (WBC count >12,000 μL –1 ) Leukopenia (WBC count <4000 μL –1 ) Normal WBC count with >10% immature forms Plasma C-reactive protein >2 SD above the normal value Plasma procalcitonin >2 SD above the normal value Other: SvO 2 >70% Cardiac index >3.5 L·min –1 ·M -23 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

17 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet “Severe sepsis” is defined as sepsis associated with organ dysfunction, hypoperfusion or hypotension. Organ dysfunction variables: Arterial hypoxemia (PaO2/FIO2 <300) Acute oliguria (urine output <0.5 mL·kg -1 ·hr -1 or 45 mmol/L for at least 2 hrs) Creatinine > 2.0 mg/dL Coagulation abnormalities (INR >1.5 or aPTT >60 secs) Thrombocytopenia (platelet count <100,000 μL –1 ) Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 2.0 mg/dL or 35 mmol/L) Tissue perfusion variables: Hyperlactatemia (>2 mmol/L) Hemodynamic variables: Arterial hypotension (SBP 40 mm Hg) Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

18 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Sepsis tissue O 2 demands are elevated tissue O 2 delivery is augmented => O 2 supply/demand imbalance => MODS Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

19 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet SIRS CARS TNF IL-10 IL-1 IL-1RA PMN IL-8 G-CSG IL-6 INSULT Inflammatorisk reaksjon Anti-inflammatorisk reaksjon SKADE Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

20 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet 1-3. POSTOPERATIVE DAG –Avtagende smerter –Avtagende feber –Begynnende tarmfunksjon 4. POSTOPERATIVE DAG –Manglende tarmfunksjon –Feber –Smerter SANNSYNLIG KIRURGISK KOMPLIKASJON Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

21 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Sepsis - septisk sjokk - behandling Sanere focus Varsel Diagnose Kirurgisk sanering Antibiotika Organstøtte Væske - volum Pressor Oksygentransport Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

22 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Sepsis myokardfunksjon BIVENTRIKULÆR DYSFUNKSJON –Redusert systolisk kontraktilitet –Redusert diastolisk compliance Redusert ejeksjonsfraksjon VARIGHET –Ca. 10 dager ÅRSAK –MULTIFAKTORIELL Inflammatoriske mediatorer Hypoksi Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

23 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet SEPSIS BEHANDLINGSMÅL-SIRKULASJON (første 6 timer) Surviving Sepsis Campaign 2008 http://www.survivingsepsis.org/ http://www.survivingsepsis.org/ BLODTRYKK (MAP) –Ca. 65 m Hg (trykk som gir diurese) SENTRAL FYLDNING (CVP-PAOP) –Ca. 8-12 mm Hg (CVP overestimerer fyldning?) Diurese –> 0,5 ml / kg / time SENTRALVENØS OKSYGEN –> 70 % –Blandet 65 % Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

24 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Rekombinant aktivert protein-C (dotrecogin alfa) I en undersøkelse av 16990 pasienter med alvorlig sepsis fikk man en signifikant reduksjon i mortalitet hos dem som fikk kontinuerlig infusjon over 96 timer av APC. Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Bernard GR, et al. N Engl J Med 2001:344:699-709 Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

25 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken Xigris trukket fra markedet 25.10.11 pga mangel på effekt

26 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet Farmakologiske intervensjoner ved SEPSIS? Blodsukkerprotokoll? Corticosteroider? Statiner? Immunoglobuliner? HMGB-1? PAF-deg? TNF-ab? TFPI? AT-III? Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

27 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet http://www.survivingsepsis.org http://www.sccm.org/ http:/www.thoracic.org/ Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken

28 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet http://www.survivingsepsis.org/

29 Ulf E. Kongsgaard Radiumhospitalet ”Hektisk feber er til å begynnne med vanskelig å oppdage, men lett å behandle; hvis den ikke blir håndtert, blir den lett å oppdage, men vanskelig å behandle”. Niccolò Machiavelli i ”Fyrsten” Ulf E. Kongsgaard Avd. Forskning og utvikling Akuttklinikken