1 Steinar Krokstad Professor dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin Sosiale ulikheter i helse Hvilke tiltak bør vi sette inn? Forelesning.

Presentasjon om: "1 Steinar Krokstad Professor dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin Sosiale ulikheter i helse Hvilke tiltak bør vi sette inn? Forelesning."— Utskrift av presentasjonen:

1 1 Steinar Krokstad Professor dr. med. HUNT forskningssenter Institutt for samfunnsmedisin Sosiale ulikheter i helse Hvilke tiltak bør vi sette inn? Forelesning stud med IIIC 2014

2 2 Steinar Krokstad Bakgrunn

3 3 Steinar Krokstad Hva er sammenhengen mellom høyden på gravstøtter og alder ved død?

4 4 Steinar Krokstad Peter F. Hjort Norges klokeste lege? Om sosial urettferdighet

5 5 Steinar Krokstad «Den nåværende kulturen, eller rettere sagt ukulturen, med rask økonomisk vekst, hensynsløs konkurranse, ekstreme økonomiske gevinster og forakt for taperne, er destruktiv og belønner urettferdighet»

6 6 Steinar Krokstad «Vi trenger en radikal endring i arbeidslivet og i arbeidsmiljøet ….., et arbeidsliv for mennesker. Jeg tror samfunnet må konfrontere den nåværende økonomiske tenkning som er basert på filosofien om grådighet»

7 7 Steinar Krokstad Norge og store deler av Vesten styres i dag med utgangspunkt i: Filosofien om grådighet

8 8 Steinar Krokstad Blåblå tider? - hva bringer de med seg? “The whole ideological and political spectrum is now so skewed toward marked solutions that even previously “social democratic” governments have moved towards market oriented policies of varying degrees” Coburn (Soc Sci Med 2000)

9 9 Steinar Krokstad

10 10 Steinar Krokstad Peter F. Hjort - Sjokkvisjonen for fremtiden Hjort PF. Social inequalities in health - an overview with five perspectives. Norsk Epidemiologi 2002;12:7-9.

11 11 Steinar Krokstad I det globaliserte marked, er vel sjokkvisjonen allerede godt etablert …

12 12 Steinar Krokstad «Den siste omfavnelsen» For at vi skal kunne kjøpe billig klær …..

13 13 Steinar Krokstad NRK P2 7.5.2014 http://www.youtube.com/watch?v=aOJ93tAbPP0

14 14 Steinar Krokstad Er det noe å bry seg om i Norge? 313 000 menn i Norge i alderen 45-59 i 1990 I løpet av 7 år døde 16 400 av disse Dersom alle hadde hatt like lav dødelighet som de med høyest SES ville vi spart 8 000 dødsfall Tilsvarer 22 sparte dødsfall hver uke –(tilskrivbar risiko, population attributal risk)

15 15 Steinar Krokstad Helse gradient Hvorfor?

16 16 Steinar Krokstad Maktpyramiden

17 17 Steinar Krokstad Helse gradient Sosial lagdeling fører til helseforskjeller

18 18 Steinar Krokstad - Arbeidsforhold: Helseskadelige arbeidsforhold (%) etter utdanning*. Yrkesaktive menn i alderen 25-66. Levekårsundersøkelsen 2000, SSB Utdanning Lav Medium Høy Risiko for arbeidsulykke34 34 13 Risiko for slitasjeskader24 21 4 Gjør tunge løft (> 20 kg) ofte30 22 6 Forurenset arbeidsmiljø** 41 37 10 Vibrasjoner fra maskiner etc 29 27 6 Skiftarbeid, ubekvem arbeidstid31 29 20 *Low education=basic/highschool low (26% of sample), high=college/university (35% of sample). ** Polluted work environment = daily dust or smoke or metal particles etc. Forskjeller i fysisk miljø i Norge

19 19 Steinar Krokstad - Traumatiske livshendelser med risiko for stress: Risiko i løpet av livet (%). Materiale: 380 menn alder 55, intervjuet i 2001. SSB Utdanning* Lav Høy Flere episoder med arbeidsledighet8 2 Oppsagt ufrivillig16 9 Hatt behov for sosialstønad8 3 Utsatt for alvorlig ulykke17 7 Innlagt sykehus i alderen 40-55 år 45 32 Uføretrygdet i alderen 55 år 16 3 Enslig i alderen 55 år 19 10 *Low er=basic,highschool, higher education = college, university Forskjeller i sosialt miljø i Norge

20 20 Steinar Krokstad - Inntektsforskjellene øker: Gini index for inntekt etter skatt, justert for husholdsstørrelse 1986 1996 2000 0.210 0.244 0.261 (SSB 2003) Økende forskjeller i inntekt i Norge

21 21 Steinar Krokstad Økende forskjeller i dødelighet

22 22 Steinar Krokstad

23 23 Steinar Krokstad Årsaker til helseforskjeller Adler og Ostrove, 1999 Sosio- økonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Følelser Tenkning/tolkning Egen verdi Locus of control Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død

24 24 Steinar Krokstad Helseforskjellenes årsaker Naturlig biologisk variasjon(?) Frivillig valgt helseskadelig adferd (eks. sport) Helseskadelig adferd hvor det frie valg er begrenset Helseskadelige, stressende leve- og arbeidsforhold Naturlig seleksjon eller helse-relatert sosial mobilitet inkludert tendensen for syke til å falle i sosioøkonomisk status og bli uførepensjonert Forskjellig tilgang til helse- og sosiale tjenester Whitehead, WHO

25 25 Steinar Krokstad Cavelaars et al. BMJ 2000;320:1102–7 Store forskjeller i røyking i Norge

26 26 Steinar Krokstad Helserelatert atferd Er røyking et fritt valg?

27 27 Steinar Krokstad

28 28 Steinar Krokstad Frie valg vs strukturelle rammer I samfunnsfagene, løper debatten om det er strukturer eller frie valg som former menneskelig atferd Frie valg (agency) er kapasiteten enkeltpersoner har til å handle selvstendig og til å ta egne frie valg Struktur er de tilbakevendende mønstrene i atferd de samfunnsmessige ordninger fører til gjennom rådende begrenser og muligheter

29 29 Steinar Krokstad Helserelatert atferd viktigere nå Pga endringer i –Sykdomsmønster (fra infeksjons til livsstilssykdommer) –Samfunn (autoritetsfall, demokratisering, informasjonsspredning) –Sosial identitet (klasser bestemmes av (helserelatert) konsum, ikke eierskap til produksjonsmidlene) Helse blir individualisert –Helsevesenet kan ikke løse ditt problem –Alle har tilstrekkelig informasjon tilgjengelig –Livsstil blir en sosial markør (livsstil = sosial klasse)

30 30 Steinar Krokstad 1.Klasse –Weber, Bourdieu –Klassespesifikke normer, verdier, interesser (tobakk, idrett, kost, alkohol.. ) –Levekår 2.Sosialisering, erfaringer –Individer sosialiseres inn i og erfarer sin klassetilhørighet som bakgrunn for senere valg

31 31 Steinar Krokstad 3.Livsførsel/smak –Bestemmes av sosialisering og erfaringer (2) 4. Livssjanser –Muligheter og begrensninger i livet –Sannsynlighet for å bli tilfredsstilt vedr. interesse og behov 5. Samspillet mellom (3) og (4) former habitus, smak, grunnlaget for å ta individuelle valg

32 32 Steinar Krokstad 6. Praksis* –Intuisjon –Bevisste valg 7.Helserelatert atferd –Atferdskomponenter som har helse- konsekvenser 8. Livsstil –Den totale livsstil er sterkt influert av sosial bakgrunn og sosialisering

33 33 Steinar Krokstad Årsaker til helseforskjeller Adler og Ostrove, 1999 Sosio- økonomisk status Yrke Utdanning Inntekt Muligheter og begrensninger Fysisk miljø Sosialt miljø Ressurser Psykologiske effekter Tenkning/tolkning Fysisk Eksponering Farlige stoffer Helse relatert atferd Biologisk respons Immunsystem Hormonsystem Sirkulatoriske endringer Helse Sykdom Død

34 34 Steinar Krokstad Høyere sosiale lag vil alltid være i stand til å omsette sin makt og sine ressurser til bedre helse Den sosiale lagdeling: Forskjeller i makt og ressurser Konsekvens: Sosial lagdeling i helse Multiple mekanismer for å omsette makt og ressurser til helse Den grunnleggende årsak til sosiale ulikheter i helse Link & Phelan, 1995)

35 35 Steinar Krokstad Hva med helsetjenesten og helsetjenestens rolle? Oppgave: Hjelpe de som trenger det mest (prioritere) Med andre ord: Redusere helseforskjeller

36 36 Steinar Krokstad

37 37 Steinar Krokstad

38 38 Steinar Krokstad Forskerlinjestudent Erik Vikum Sosiale forskjeller i tannhelsetjenester Pro-rik fordeling i bruk av tannlege og spesialiser i Norge Vikum E, Bjørngaard JH, Westin S, Krokstad S. Eur J Public Health. 2013 Vikum E, Krokstad S, Holst D, Westin S. Scand J Public Health. 2012

39 39 Steinar Krokstad Helse gradient Hva kan vi gjøre?

40 40 Steinar Krokstad Endre forhold som former folkehelse og skaper sosiale forskjeller Risikofaktorer for individuell sykdom versus Risikofaktorer for sykdom i befolkningen Bakgrunnsforhold –Historiske –Kulturelle –Politiske –Økonomiske Levekår Individuelle effekter, risikofaktorer

41 41 Steinar Krokstad Distale og proksimale årsaker Sykdom Individuell Sårbarhet Tilbøyelighet Sosial og økonomiske forhold Forskjeller mellom sosiale grupper Bakgrunn Politikk Historie Økonomi Kultur Distale årsaker Proximale årsaker

42 42 Steinar Krokstad Helsefremmende og sosial utjevnende politikk Karl Virkow (1821-1902) ”die Politik ist nichts als die Medizin im Grossen” Ilona Kickbush Nordiv Public Healh Conference 27.8.2014 Health is a political choice

43 43 Steinar Krokstad Nyliberalistiske politiske trender: Innføring av markedsprinsipper Bedriftsøkonomisk tenkning Privatisering av offentlig virksomhet Reduksjon i velferdsgoder Flere krav til mottakere av ytelser Økende sosio- økonomiske forskjeller Bivirkninger! Dårligere folkehelse

44 44 Steinar Krokstad Markedsliberalisering, forverring av levekår og dødelighet En meget helseskadelig politikk Social factors and increase in mortality in Russia in the 1990s: prospective cohort study S L Plavinski, S I Plavinskaya, A N Klimov BMJ 2003;326:1240–2 «Naturlig eksperiment»

45 45 Steinar Krokstad

46 46 Steinar Krokstad

47 47 Steinar Krokstad

48 48 Steinar Krokstad

49 49 Steinar Krokstad

50 50 Steinar Krokstad Å redusere sosiale ulikheter Systematisk innsats på alle nivå Nivå Individuelt Inter-individuelt Organisasjons Samfunn Politisk Type Høy-risiko Høy-risiko / Populasjon Ansvar Helsetjenesten Sosialtjenetsen/ Helsetjenesten Organisasjoner Kommuner Regjering Tiltak Tilbudslikhet Resultatlikhet Tilbudslikhet Resultatlikhet Unngå utstøting Bevisstgjøring Alle sektorer Lover, sosial og øko. politikk

51 51 Steinar Krokstad Politikk

52 52 Steinar Krokstad Oppvekst Arbeidsliv

53 53 Steinar Krokstad Atferd Helsetjenester

54 54 Steinar Krokstad Hindre at loven om den omvendte omsorg går i oppfyllelse

55 55 Steinar Krokstad Pris på pris for å selge omsorg, hvorfor? Hvorfor får ikke helsepersonell i kommunene priser? Hva er det som skjer? Et relevant case:

56 56 Steinar Krokstad Å bli pårørende i et byråkratisk helsevesen fremprovoserte Noen AS. 1. Hva fikk deg til å starte egen bedrift? - faren min ble rammet av en demenssykdom - behovet for støtte og veiledning til eldre 2. Hva har vært største utfordring – og største belønning? - Det har vært en utfordring å overbevise det offentlige om at en ny aktør kan tilby innovative, bedre og noen ganger enklere løsninger. - På tross av at kommunen ikke klarer å levere tjenester innbyggerne har behov for 3. Gi politikerne et godt råd som vil føre til flere nyetableringer. Det bør være enklere for nye aktører å komme inn på markedet med tilleggstjenester innen helse og omsorg. Kommunene må bli tydeligere på hva de kan og ikke kan tilby. I dag har mange innbyggere forventninger kommunen ikke kan innfri.

57 57 Steinar Krokstad Hvilket politisk klima utvikler seg? Mer nyliberalt klima, sterk høyredreining i hele det politiske spekter. Svært få snakker om mulige sideeffekter av mer private helse- og omsorgstjenester, og utviklingen stimuleres med priser. Velstand øker egosentriske behov Det er mindre vanlig å tenke: Andre trenger også hjelp, og jeg kan godt vente litt. Maslows behovspyramide

58 58 Steinar Krokstad Mange har mer penger Forskjellene øker Forskjellen mellom de rikeste og de som har minst øker raskere i Norge enn gjennomsnittet i OECD-landene, ifølge ny rapport. Mens den rikeste tidelen årlig har økt inntekten med 2,7 prosent i Norge siden midten av 1980-tallet, økte inntekten med 1,4 prosent årlig for den tidelen av norske husholdninger som har minst penger. 1,4 prosent er samme nivå som OECD-gjennomsnittet.

59 59 Steinar Krokstad Et privat helsemarked skapes Antall eldre øker Mange eldre har penger på bok, økt privat velstand Økende offentlig fattigdom, forventningsgap Kommunene har problemer med å tilby de tjenester folk føler et behov for Det er lov å kjøpe seg hjelp Markedet tilbyr tjenester Hva er «problemet»?

60 60 Steinar Krokstad Sosial ulikhet i helse- og omsorgstjenestene St.meld. nr 41 (1987-88) Nasjonal helseplan: ”Vi har i vårt land som mål at alle innbyggere skal ha tilgang til en likeverdig helsetjeneste uansett geografisk tilhørighet eller betalingsevne” Gode helsetjenester har blitt vurdert som så viktig at vi ikke kan tolerere urettferdig fordeling. Alle mennesker har lik verdi, alle bør få samme hjelp når de lider i et sivilisert samfunn.

61 61 Steinar Krokstad Hva mener vi med sosial likhet i helse- og omsorgstjenesten? Likhet i helsetjenesten kan bety: tilbudslikhet resultatlikhet

62 62 Steinar Krokstad The Inverse Care Law - Loven om den omvendte omsorg

63 63 Steinar Krokstad The Inverse Care Law - Loven om den omvendte omsorg sosial klasse (økonomi) kjønn type sykdom geografi arbeidsaktive vs ledige … omvendt etter

64 64 Steinar Krokstad Større sosiale ulikheter i helsetjenesten kan oppstå som bivirkning av: å kjøpe sykmeldte ut av ventelister å innføre eller øke egenandeler å innføre (mer) private helsetjenester å innføre helseforsikringer for raskere behandling - eller for dekning av egenandeler… å basere finansiering sterkt på stykkpris (DRG etc) å innføre mer valgfrihet - fritt sykehusvalg

65 65 Steinar Krokstad 4 fallgruver for helse- og omsorgstjenestene Så hva bør vi unngå når det gjelder utvikling av helsetjenestene?

66 66 Steinar Krokstad 1. Mer urettferdig fordeling Den eneste garantien for en anstendig helsetjeneste for alle, er at alle får de samme helsetjenestene Helsetjenester er alltid et knapphetsgode Private helsetjenester tapper det offentlige –helsepersonellressurser, skatteinntekter, de friskeste pasientene med best prognose, utdanningsressurser (færre skal utdanne flere), tillit i befolkningen (jfr NHO retorikk, «byråkratisk», «klarer ikke å levere..»). Fellesskapsløsningene må være så gode at flertallet ser seg tjent med dem. –i det øyeblikket flertallet føler behov for å se seg om etter private ordninger, faller korthuset trolig sammen –da er det slutt på skattebetalingsvilje –vi ender opp med et urettferdig todelt helsevesen. Lian O, Når helse blir en vare. 2007

67 67 Steinar Krokstad 2. Verdiutvanning og synkende tillit vil ramme skjevt Økende privat marked truer verdier og tillitt Markedet bygger på et annet verdigrunnlag (salg) Vi vil se en glidning i tjenestene fra en arena der man kan forvente empati og omsorg, til en arena der helsepersonell i økende grad blir selgere - og pasientene kunder, som konkurrerer om godene, og i økende grad kun ser sine egne mål for øyet Tilliten forvitrer, fordi «kunden» ikke føler seg trygg på hva som motiverer tilbudet av tjenestene Omkostningene øker, fordi alt dette fører til økende tilbud, økende etterspørsel og «behov» - økende omkostninger uten effekt på helse, som også truer tillitten Lian O, Når helse blir en vare. 2007

68 68 Steinar Krokstad Oliver Williamson Nobelprisen i økonomi i 2009 Teori om transaksjonskostnader fra midt på 1970-tallet (Private løsninger genererer mye mer byråkrati enn offentlige)

69 69 Steinar Krokstad 3. Feilprioritering og overforbruk Helsetjenestene kan deles i tre kategorier 1.Effektive og nødvendige tjenester (15%?) 2.Valgsensitive tjenester (25%?) 3.Tilbudssensitive tjenester (60%) Utfordringen er feilprioriteringer og overforbruk –Prioritere og rettferdig fordele effektive og nødvendige helsetjenester –Heve kvaliteten på og redusere omfanget av valgsensitive tjenester –Regulere tilbudssensitive helsetjenester til et dokumentert fornuftig nivå (problematisk med private tilbud) Wennberg J, Tracking Medicine. 2010

70 70 Steinar Krokstad 4. Manglende pasientmedvirkning og empati Verdiutvanning med økende marked/privatisering –Mer salg enn empati Ikke ta pasienter med på råd –Både i offentlige og private tjenester Offentlige («kun det beste er godt nok, patriarkalisme») Private (undersøkelser og kontroller med økonomiske motiv) Manglende utdanning og veiledning i empati –Helsetjenester må være motivert av ønske om å hjelpe, lindre, trøste og helbrede, med utgangspunkt i pasientens behov, ikke av andre grunner Lian O, Når helse blir en vare. 2007

71 71 Steinar Krokstad Offentlig, solidarisk best Mot alle «naturlover», eller mer presist – mot Loven om den omvendte omsorg, har vi i Norge greid å utvikle vår solidariske, rettferdige og befolkningsdekkende helsetjeneste Rundt omkring i verden er dette slett ingen selvfølge

72 72 Steinar Krokstad Sicko ”It might hurt a little” Sequence about Norwegian health care deleted, because ”…Americans would never believe the Norwegian system could work”. USA: Obamas forsøk på å gi alle amerikanere en anstedig helsetjeneste

73 73 Steinar Krokstad Velferdsordninger er ingen selvfølge!

74 74 Steinar Krokstad Prisliste Beijing hospital Des 2006: Ingen penger – ingen behandling

75 75 Steinar Krokstad England: NHS Westin S. The NHS’s 50th anniversary: A great leap for humankind? BMJ 1998: 317: 49-51. (William Beveridge in picture) Flere artikler i Lancet og BMJ.

76 76 Steinar Krokstad Helsetjenestene må være 1.Rettferdig fordelt 2.Evidensbaserte 3.Bærekraftige Jo større innslag av private løsninger og økonomiske markeder i helsetjenesten, jo lenger beveger man seg fra rettferdig fordeling, faglig evidens og bærekraft 1.De som har råd kan kjøpe seg bedre helse 2.Økonomiske vs faglige prioriteringer 3.Reklame, fokus på vekst (profitt) vs nøktern god medisin

77 77 Steinar Krokstad Noen utfordringer Sosiale ulikheter er uunngåelige Men hvor store de skal være er høyst påvirkelig –(Jfr USA og Øst-Europa versus Norden) Den nasjonale politikken har størst betydning Jo lenger ned i hierarkiet vi jobber, jo mindre effekt Fare for at det politiske fokus glipper Fare for at fagfolk gir opp, det nytter ikke Konsekvenstenkning ved alle tiltak, alltid! –Hvordan vil dette tiltaket påvirke den sosiale gradienten? Hvis vi ikke har dette i fokus, vil ulikhetene øke!

78 78 Steinar Krokstad http://www.jrf.org.uk/sites/files/jrf/jr140-health-inequalities-acheson.pdf Appendix:

79 79 Steinar Krokstad

80 80 Steinar Krokstad