Hjertemedisiner og trening Kristiansand 11.03.16 Vibeke N Ritschel nimi.

Presentasjon om: "Hjertemedisiner og trening Kristiansand 11.03.16 Vibeke N Ritschel nimi."— Utskrift av presentasjonen:

1 Hjertemedisiner og trening Kristiansand 11.03.16 Vibeke N Ritschel nimi

2 Hjertemedisiner og trening  Forebyggende effekt av trening og medikamenter  Vanligste hjertemedisiner  Trening vs bivirkninger

3 Trening (ET) Fysiologiske Δ; cardiac remodeling hypertrofi og økt venstre ventrikkel volum  tidlig diastolisk fyllning sekundært til økt preload, relaxasjon og contractil strength   cardiac output (CO) + max Vo2max (postraining)

4 Trening Vascular effect (blodårer):  Oxidativt stress og arteriel stiffness  Nitric oxid (NO)  vasodilatasjon

5 Trening  CRF (cardiorespiratory fitness)  økt mortalitet  1 MET CRF  13- 15 % reduksjon i total død og CVD (cardiovascular død) Overvektige kan redusere sin risiko betydelig ved økt ET på tross av lite vektnedgang

6 Trening ET er like effektivt i forebygging av insulin reistens som vektnedgang  1 MET  20 % reduksjon av risiko for hjertesvik t

7 Trening ET reduserer også standard CVD risikofaktorer:  plasmalipider, adipositas, f-glukose bedrer diabetes mellitus II regulering  blodtrykk  inflammasjon (  CRP, IL-6)  depresjon

8 Trening BT og trening: Best effekt hos de som klarer å redusere BT > 5-7 mmHg etter trening treningseffekt holder seg opptil 22 timer etter trening: neurohormonal, vascular, strukturell

9 Trening Atrieflimmer og ET: 12 uker med ET reduserer tiden i AF hos pas. med nonpermanent AF  symptomer bedre VO2 peak, venstreatrial og ventriculær funksjon bedring av lipid nivåer

10 Trening ….. risk of a cardiovascular event is low after both high-intensity exercise and moderate-intensity exercise in a cardiovascular rehabilitation setting. Considering the significant cardiovascular adaptations associated with high-intensity exercise, such exercise should be considered among patients with coronary heart disease. Circulation. 2012 Sep 18;126(12):1436-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123117. Epub 2012 Aug 9. Circulation. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Rognmo Ø 1, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Rognmo ØMoholdt TBakken HHole TMølstad PMyhr NEGrimsmo JWisløff U

11 Trening Rehabilitering og ET:  CVD mortalitet 20-30 %  all-cause mortalitet ≈ 45 % Bør være en del av forbyggende behandling, likestilt med medisiner

12 Trening Hjertesvikt Hypotese: switch av slow twitch  fast twitch muskelfibre   peak VO2 (exercise capasity) Systemisk inflammasjon  myopati  kapillærer pr. muskel, dårligere oksygenutnyttelse

13 Trening …..group-based aerobic interval training program to improve long-term effects on functional capacity and the quality of life in patients with CHF: In conclusion, the results support the implementation of a group-based aerobic interval training program to improve long-term effects on functional capacity and the quality of life in patients with CHF. Nilsson BB Nilsson BB 1, Westheim A, Risberg MA.Westheim ARisberg MA Am J Cardiol. 2008 Nov 1;102(9):1220-4. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.06.046. Epub 2008 Aug 29

14 Hjertemedisiner Forebyggende, primær og sekundær Effekt: reduserer nye alvorlige hendelser og CV dødelighet og total (all-cause) dødelighet

15 Vanligste medikamenter og indikasjon Blodfortynnende (platehemmere): Albyl-E, Plavix (Clopidogrel), Efient (Prasugrel), Brilique (Ticagrelor) Indikasjon: koronarsykdom, cerebrovaskular sykdom

16 Vanligste medikamenter og indikasjon

17 Blodfortynnende: Marevan (Vitamin K antagonist) Indikasjon: atrieflimmer, mekaniske ventiler, DVT, lungeembolier (pasienter med coronarsykdom og store infarkter med ventrikkel trombe)

18 Vanligste medikamenter og indikasjon VKA

19 Vanligste medikamenter og indikasjon Blodfortynnende: Noac´s :Pradaxa  trombinhemmer Eliquis Xarelto Indikasjon: atrieflimmer, ikke godkjent for bruk med mekaniske ventiler Faktor Xa hemmer

20 Vanligste medikamenter og indikasjon VKA Rivaroxaban Apixaban Dabigatran

21 Vanligste medikamenter og indikasjon Statiner (kolesterolsenkende): hemmer HMG-Coa reduktase som danner kolesterol Simvastatin, Atorvastatin, Crestor, Lescol, Lipitor, Lovastaing, Pravachol Ezetrol: tilleggsbehandling i kombinasjon, hemmer absorbsjon av kolesterolopptak i tarmen

22 Vanligste medikamenter og indikasjon

23

24 B-blokkere:

25 Vanligste medikamenter og indikasjon

26

27 B-blokkere: Selo-zok, Metoprolol, Metoprolol depot, Bisoprolol: selektive Sotalol, Propranolol: ikke selektive Indikasjon: arytmier, sekundær profylakse etter hjerteinfarkt, hjertesvikt, hypertensjon

28 Vanligste medikamenter og indikasjon Kalsium antagonister: Amlodipin (Norvasc), Adalat, Isoptin, Cardizem Indikasjon: hypertensjon, angina pectoris, SVT arytmier

29 Vanligste medikamenter og indikasjon

30 ACE hemmere: Enalapril (Renitec), Ramipril (Triatec), Lisinopril (Zestril), Kaptopril, Indikasjon: hypertensjon, hjertesvikt, hjerteinfarkt ved EF< 40 %, høyrisikopas., diabetisk glomulær nefropati

31 Vanligste medikamenter og indikasjon ACE hemme r

32 Vanligste medikamenter og indikasjon ACE-hemmere Gunstig for pasienter med HF, HT, AMI  perifer vascular resistence, natriurese, venøs og arteriel vasodilatasjon hos HF Neurohormonal Antiatherosklerotisk, antithrombogen  remodellering Effekt på entothelial dysfunksjon Reduserer vascular stiffness

33 Vanligste medikamenter og indikasjon AII blokkere: alle finnes i kombinasjonspreprater med hydrochlorthiazid Irbesartan (Aprovel), Kandesartan (Atacand), Losartan (Cozaar), Valsartan (Diovan), Eprosartan (Teveten), Olmesartan (Olmetec, Benetor), Telmisartan (Micardis) Amlodipin-valsartan-hydroklorthiazid (Exforge) Indikasjon: hypertensjon

34 Vanligste medikamenter og indikasjon AII- blokker

35 Bivirkninger Blodfortynnende: Blødninger Statiner: CK stigning, muskelverk, økte leverprøver B-blokkere: lav puls, lavt blodtrykk, tunghetsfølelse i kroppen, impotens ACE-hemmere:  blodtrykk, hoste, nyresvikt A-II blokkere:  blodtrykk, nyresvikt Ca- antagonister:  blodtrykk,  puls, ødemer

36 B-blokkere Anbefaling IA i guidelines etter AMI Hos hjertesvikt pasienter (HF),(EF < 25%) + ET   Vo2 15 %, BNP, ingen alvorlige komplikasjoner HF + BB:  SCD 31 %, CVD død 29%, all- cause død 33 % (metaanalyse 2013) BB hos pas med Kilip Class I (lav risiko): signifikant  incidence av total mortalitet (3 års oppfølging (No 413))

37 B-blokkere HR sterk prognostisk faktor for hjerte- kar sykdom 559 pas.ca 70 % på b-blokkere +BB Hf 67.8 -BB Hf 69.6  HR>70 (uten b-blokkere),mindre fysisk aktiv,  BT,  astma,  a. carotis intima sykdom

38 B-blokkere Review artikkel metaanalyse 2015: BB:  risiko of all-cause death (AMI/PCI), hos pas:  LVEF, NSTEMI (flerkar), iskemi på AEKG test, sympatisk hyperactivitet Effekt avtar mulig gradvis >1år grunnet økt sympatikotonus reduseres etter noen mnd og vanligvis normaliseres etter 9 mnd  guidelines uendret

39 Statiner Interaksjoner mellom ET og statiner: Redusert kapasitet grunnet muskelsmerter, skader, redusert muskelkraft,fatigue? Estimert 7-29 % bivirkninger

40 Statiner Myalgi: ubehag, smerter, sårhet, kramper, spasme, med eller uten CK økning CK økning: myositt Myonecrose: muskel skade, def. ut ifra CK nivå Rhabdomyolyse (<0.01 %)

41 Statiner Hypotese for myopati: Aptose, forandringer intracellulært  mitokondrial dysfunksjon Pas med risiko for bivirkninger: eldre, asiater, genmutasjoner, muskelsykdom, Vitamin-D mangel?,Q10 mangel

42 Statiner Mer intens ET, rask gange i nedoverbakke  lettere bivirkninger Studier har vist mindre symptomer hos de som starter ET før start av statiner

43 Statiner Statiner per se ikke assosiert med  ET level/intensitet Pas med hyperkolesteroemi  ET level uavhengig om de brukte statiner eller ikke

44 Statiner Økt ET mer bivirkninger av statiner, men hos menn i 40-60 års alder  som klarer > 10 MET ved AEKG  har lite tilleggseffekt av statiner for primær forebygging av CHD

45 Statiner Q10 6 studier viste effekt på symptomer, 5 viste ingen effekt 2015 metaanalyse viste ingen effekt av Q10 substitusjon ved statin assosiert myopati Vitamin D substitusjon: - i et studie stoppet de statiner, la til Vitamin D  bedring av myalgi Andre store studier kunne ikke finne sammenheng med vitamin D mangel og statin assosiert myopati

46 Trening og hjertemedisiner Vurdere indikasjon av medisin hos lege/hjertespesialist Blodfortynnende: blødning? kan man forkorte behandlingstiden? ACS 1 år, stabile coronarpas. 6 mnd med dobbel platehemming Blodtrykksmedisiner: svimmelhet, både hypo og hypertensiv  BT kontroll

47 Trening og hjertemedisiner Statiner: balanse mellom effekt av statiner og treningseffekt, muskel, ledd og magesmerter: endre dose, (annehver dag), endre statin, kosthold? lavest mulig dose, vannløslig statin, legge til Ezetimab B-blokker: Inadekvat pulsøkning, plagsomme bivirkninger? Må veies opp mot indikasjon av b-blokker

48 Trening og hjertemedisiner Trening og hjertemedisiner bør kombineres på best mulig måte for pasient som forbyggende behandling uten for mye bivirkninger Dialog med fastlege/spesialist ved mye plager Kan være både overdosert, underdosert, tolererer ikke medikamentet

49 Trening og hjertemedisiner Noen pasientgrupper kan ikke redusere dose elle seponere medisiner grunnet sykdomstilstand Man bør følge guidelines med individuell vurdering

50 Takk for oppmerksomheten!

51 Referanser