Presentasjon lastes. Vennligst vent

Presentasjon lastes. Vennligst vent

De eldste •Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet •Skåner mer for bivirkninger •Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling.

Liknende presentasjoner


Presentasjon om: "De eldste •Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet •Skåner mer for bivirkninger •Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling."— Utskrift av presentasjonen:

1 De eldste •Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet •Skåner mer for bivirkninger •Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling •Bør kontrolleres regelsmessig hos kardiolog. –Karotisstenose, Aortastenose, AAA, nyrearteriestenose, cerebrale hendelser

2 Ved bivirkninger •Det er avgjørende å fastslå at det er en ”ekte” bivirkning, så man ikke overser annen sykdom •En sentral distinksjon er når medikamentet forverre eksisterende plage eller sykdom •Man må finne noe som man kan tåle, uten å bruke altfor for lang tid på det. •Tester alle medikamenter systematisk – rechallenge - dosesøkning opp og ned •Kombinerer alle midler i maksimalt tålbare doser. •Evnt tar pause i medisinering så man kommer seg. •Jo større hjertekar risiko man har, dess mer er man villig til å tåle. Bivirkningsproblemet endrer seg når man har hatt første hjerteinfarkt eller hjerneslag.

3 Følg den ”Skriftlig plan” Plan for xxx født xx – dato •Nå må du forsøke å slutte å røyke. Forsøk Champix for røykestopp. Følg røykestopp program. Egen lege skriver ut Champix og lager et opplegg og følger dette. Følg program på Internett. •Forbedre kosten. Test Smart Diet poeng. Les på skjemat. Les vår kokebok. Les de nye kostrådene. •Slutt Crestor, forsett med Ezetrol. Start Lipitor 10 mg. Ta først 3 ggr i uken, så 4 ggr i uken og så 5 ggr i uken. Trapp opp til den dosen du kan tåle. Får du bivirkninger, trapper du dosen nedover for å finne det du kan leve med. •Ta laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver og andre sikkerhetsprøver. Send prøvene hit og ring for konferanse. •Behandlingsmålet er LDL under 2,5, triglyserider under 2,0 og HDL over 1,2. •Så startes tillegg av Cholestagel 6-7 tabletter i delt dose til frokost og til middag. Det søkes refusjon til Helfo i dag. Få du mageplager, ta Pepcidduo. Test Questran, da vil du få Cholestagel godkjent. •Ta nye laboratorieprøver hos egen lege etter 4-6 uker. Det må omfatte lipidverdier, CK, transaminaser, nyreprøver og andre sikkerhetsprøver. •Søker deg til dr Berg Johansen, Sandefjord, for hjertekar kartlegging. Kjell Erik Arnesen Overlege Lipidklinikken Rikshospitalet Tel

4 Vi trenger –Å nå behandlingsmålene raskere –Sikrere og mer strukturert evaluering av kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil, complianse og pasient tilfredshet. –Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte

5 Medikamentell lipidbehandling KEArnesen

6 Medikamentell behandling •Statiner (Lipitor, Crestor, Simvastatin, Lescol, Pravachol, Mevacor, Livalo) –Førstevalg av medisinsk behandling •Ezetimibe (Ezetrol) –Tilleggsbehandling –Senker LDL-kolesterol •Resiner (Questran, Cholestagel) –Tilleggsbehandling –Senker LDL-kolesterol •Nikotinsyre (Tredaptive er avregistrert og utgår) •LDL-aferese (Homozygote. Heterozygote med høy LDL, koronarsykd, intoleranse) –Dialyse av blodet, renser ut LDL-kolesterol ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

7 Statinene KEArnesen

8 Statiner •Førstevalg av medikamentell behandling av FH pasienter •Kolesterolsenkende medisiner (HMG CoA reduktase hemmere) •Senker total kolesterol og LDL kolesterol med 20-55% •Andre effekter –Øke HDL-kolesterolet 5-15 % –Senker triglyserider –Antiinflammatoriske ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

9 Jo lavere LDL dess bedre KEArnesen

10 Statiner og hjertesykdom 5,0 3,54,0 3,0 4,5 2,01,5 Hjertesykdom (%) Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

11 2,1 - 2,6 mmol/l 1,6 - 2,1 1,0 - 1,6 < 1,0 0,80 (0,59, 1,07) 0,67 (0,50, 0,92) 0,61 (0,40, 0,91) KEArnesen Wiwiott SD et al. J Am Coll Cardiol 2005;46: Atorvastatin 80 ved akutt hjertesykdom gir også ved LDL <1,0 mmol/l. (Prove IT-TIMI 22 substudie)

12 CTT: Mega individbasert metaanalyse KEArnesen

13 Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators 2010 Effekt pr 1 mmol/l LDL reduksjon etter 1 år: •Totalmortalitet10% •Koronar mortalitet20% •Annen kardial død11% •Major vaskulær hendelse 22% Lancet 13 nov 2010; 376: doi: /S (10) KEArnesen

14 Intensiv vs moderat lipidbehandling har effekt de neste kardiovaskulære hendelser (post hoc studie av IDEAL) KEArnesen

15 De over 70 – enda bedre effekt enn de yngre KEArnesen

16 JUPITER: Effekt på primært og sekundært endepunkt ved Crestor 20 mg hos de over 70 år. n = 5680, (32 % av alle) Glynn R J et al. Ann Intern Med 2010;152: Hvor mange må man behandling i 4 år for å hindre 1 primært endepunkt (de store hjertekarhendelsene): • Eldre: 24 (95%KI, 15-57) • Yngre: 36 (95%KI, 23-77) Crestor 20 mg reduserte primært endepunkt med 34 %. KEArnesen

17 Statiner - nåtidens ASA •Statiner reduserer forekomsten av major koronare hendelser, prosedyrer, hospitalisering, hjerneslag og perifervaskulær sykdom hos pasienter med høy (og med lav) risiko •Statinene reduserer faktisk forekomsten hos alle uavhengig av alder, kjønn og risikofaktorer •Statiner er trygge hos flertallet av pasientene. Intoleranse og bivirkninger er viktig. Statiner må brukes med forsiktighet hos visse pasienter, og hos noen er de kontraindisert. KEArnesen

18 Toleranse KEArnesen

19 Ulemper - Statiner - nåtidens ASA • personer i Norge brukte statiner i 2011 •Intoleranse i befolkningen 5 – 10% •Bivirkninger generelt 10 – 20 % KEArnesen

20 IDEAL studien: Rapporterte bivirkninger Lipitor 80 mg versus Zocor 40 mg i 5 år (n = 8888): Lipitor 80 mg Zocor 40 mg Bivirkninger som medførte seponering:9,6 %4,2 % Muskelsmerter2,2 % 1,1 % Diare0,9 % 0,2 % Magesmerter0,8 % 0,2 % Kvalme0,5 % 0,1 % Rapportert myopati6 (0,14%)11 (0,25%) Rapportert rabdomyolyse2 (0,05%)3(0,07%) Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294: , KEArnesen

21 B Buckley, ESC Wien KEA B Buckley, ESC Wien 2003.

22 Statintyper og dosering KEArnesen

23 B Buckley, ESC Wien mg 5 mg hver annen dag K E Arnesen

24 Praktisk statindosering •Velg startdose og type så behandlingsmålet kan oppnås. Kontroll og dosejustering uker •Kontroller med henblikk på bivirkninger. Juster ned doser eller bytt til andre lipidmidler • Man ønsker høyest tålbare dose i forhold til behandlingsmålet og bivirkninger. • Ukedosering med pauser kan forsøkes ved bivirkninger • Når behandlingsmålet er nådd, og toleranse og compliance er akseptabel, kontroll mnd •Intensiv statinbehandling er bedre dokumentert enn lipid kombinasjons- behandling. •Når man er gammel og avmagret, og har vansker med å holde vekten og lipidverder faller, seponeres statin. - Malnutrisjon inflammasjons syndrom. Da er lav kolesterol prognostisk uheldig. KEArnesen

25 Kombinasjons lipidbehandling KEArnesen

26 Ezetimibe Ezetrol Inegy (kombinasjon med simvastatin ) KEArnesen

27 Ezetimibe • Tilleggsbehandling til statiner • Senker LDL-kolesterol – 15-22% reduksjon alene – 15-20% reduksjon sammen med statin • Hemmer opptak av kolesterol fra kosten og galle ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

28 Resinene KEArnesen

29 LDL-effekten av colesevelam (Cholestagel) Davidson MH et al. Expert Opin Investig Drugs 2000;9: Change in LDL-C Placebo 3.8 g/d 4.5 g/d (N=494 patients with baseline LDL-C of 3,4–5,7 mmol/l and TG <3,4 mmol/l; after 24 weeks of therapy) 0% –15% –18% 6 tab 7.2 tab KEArnesen

30 Nikotinsyre (Niaspan) Tredaptive er nå avregistreret KEArnesen

31 Og hva kommer nå? -- Det lovende nye KEArnesen

32 Fremtidig medikamentell behandling ved FH Ariel Brautbar & Christie M. Ballantyne Nature Reviews Cardiology 8, (May 2011) • PCSK9 – Øker nedbrytning av LDL reseptor – Antistoff mot PCSK9 senker LDL-kolesterol med ≈2,2 mmol/l versus placebo hos FH pasienter – LDL reduseres 50% og Lp(a) med 20% i tillegg til annen behandling Raal et al. Circulation Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

33 • Mipomersen – Hemmer dannelse av bindingsproteinet (apoB) på LDL – Mipomersen senker LDL- kolesterolet med % fra start av studie avhengig av dose hos FH pasienter. Lp(a) reduseres også. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Akdim et al. Am J Cardiol T Joy. Pharmacology & Therapeutics Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43 Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

34 • MTP (microsomal triglyserid transfer protein) – Viktig i dannelse av lipoproteiner – MTP hemmere senker LDL-kolesterol med % avhengig av dose Fremtidig medikamentell behandling ved FH T Joy. Pharmacology & Therapeutics Volume 135, Issue 1, July 2012, Pages 31–43 Samaha et al. Nature Clinical Research Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

35 • Anacetrapib – Påvirker overføringen av kolesterol og triglyserider mellom LDL og HDL – Medfører at LDL-kolesterol reduseres med ca 40% og HDL-kolesterol øker over 100%. Fremtidig medikamentell behandling ved FH Cannon CP et al N Engl J Med 2010, des 16:

36 Hvor mange når behandlingsmål? • ≤2,5 mmol/l i LDL – 26,7% av FH pasienter (n=146) uavhengig tidligere hjerte og karsykdom • ≤ 1,8 mmol/l i LDL – 2,8% av FH pasienter (n=76) med tidligere hjerte og karsykdom • Grunn – Ingen oppregulering av dose – Dårlig etterlevelse – Ikke gode nok medikamenter Lindvig H. Masteroppgave ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

37 Vi trenger –Å nå behandlingsmålene raskere –Sikrere og mer strukturert evaluering av kardiovaskulær affeksjon, bivikninger, livsstil, complianse og pasient tilfredshet. –Å finne de mange som i dag ikke er diagnostiserte

38 FH omsorgen må forbedres i Norge!

39

40

41 Konklusjon • Det er behov for et betydelig løft i FH omsorgen i landet – Et kompetansesenter – FH kompetanse på de store sentralsykehus – Et nettverk av allmennleger, og interesserte kardiologer og andre subspesialister – Bruk av IT for faglig opplæring og holde kontakt – Det må gjøres en betydelig opprusting av informasjonsstrømmen • Mye raskere epikriser • Databaser for analyser og rapporter

42 METS er et uttrykk for totalrisiko for kardio- og cerebrovaskulær sykdom og DM2 KEArnesen

43 Maveomkrets – definisjoner abdominal fedme New IDF criteria 2009: International Diabetes Federation (2009) MennKvinner Euopeere (inkluderer Sub- Sahara, Midtøsten, Mediterranean, Sentral og Sør Amerika) >94 cm>80 cm October 5, 2009 in Circulation KEArnesen

44 IDA 2009 kriterier for METS Økt maveomkrets – plus to andre kriterier – Triglyserider > 1.7 mmol/l – HDL-koleseterol< 1.0 mmol/l (menn) < 1.3 mmol/l (kvinner) – Blodtrykk> 130 mm Hg systolisk el > 85 mm Hg diastolisk elbehandling – Fastende glukose > 5.6 mmol/l ordiabetes behandling International Diabetes Federation (2009) October 5, 2009 in Circulation KEArnesen

45 Pasientens frykt og beven er basert på at prognosen har vært meget alvorlig bare for noen tiår siden

46 Pasientens frykt og beven er basert på at prognosen har vært meget alvorlig bare for noen tiår siden... Og for en del er den det fortsatt

47 FH omsorg må tas alvorlig • Dette må satses på og gis prioritet • Det er bekymringsfullt at det er kardiologien som har hånden om FH i dag – samtidig som den ikke har ønsket å ha FH- omsorg som en del av høyspesialisert hjertemedisin. • Kardiologien vil alltid måtte ha fokus på kardiologiske problemstillinger, og det andre kan bli sjablongmessig. • Den kliniske omsorgen kan også bli lidende hvis FH omsorgen blir for akademisk, og for publikasjonsorientert.

48 Maveomkrets – definisjoner abdominal fedme New IDF criteria 2009: International Diabetes Federation (2009) MennKvinner Euopeere (inkluderer Sub- Sahara, Midtøsten, Mediterranean, Sentral og Sør Amerika) >94 cm>80 cm Kaukasiere USA (Including Canada, European) >94 cm (økt risk) >102 cm (mer økt risk) >102 cm >80 cm (økt risk) >88 cm (mer økt risk) >88 cm October 5, 2009 in Circulation KEArnesen

49 IDA 2009 kriterier for METS Økt maveomkrets – plus to andre kriterier – Triglyserider > 1.7 mmol/l – HDL-koleseterol< 1.0 mmol/l (menn) < 1.3 mmol/l (kvinner) – Blodtrykk> 130 mm Hg systolisk el > 85 mm Hg diastolisk elbehandling – Fastende glukose > 5.6 mmol/l ordiabetes behandling International Diabetes Federation (2009) October 5, 2009 in Circulation KEArnesen

50 ADA New criteria for DM2 HbA 1c > 6.5 %:Diabetes mellitus type 2 HbA 1c % Marker of "prediabetes" i.e. high risk for developing both diabetes and cardiovascular disease American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2010. Diabetes Care 2010; 33(suppl 1):S11-S61.

51 Statiner: virkningsmekanisme HMG CoA Mevalonsyre HMG CoA reduktase Kolesterol Statiner mRNA DNA LDL Levercelle LDL Blodåre Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

52 Medisinsk kompendium 1999 Statiner Lescol Depot 80 mg KEArnesen

53 High-Dose Statin Compared with Low-Dose Statin + Ezetimibe Mean % Change From Baseline to Endpoint in LDL-C Mean % Change LDL-C Atorvastatin 80mg 10mg + EZE Pravastatin 80mg 10mg + EZE Simvastatin 40mg 10mg + EZE n = 65 per treatment group KEArnesen

54 Omega-3 tilførsel KEArnesen

55 Omega-3 Indikasjoner: I tillegg til diett ved hypertriglyseridemier. Sammen med statiner el andre LDL-senkende midler ved kombinerte hyperlipidemier Sekundærprofylakse koronarsykdom og hjertesvikt Effekt: Reduserer TG opptil 30–40% LDL er uendret eller øker Litt effekt på HDL Dosering 2-6-(8) kapsler/d Omacor: 840 mg inneholder EPA 463 mg og DHA 375 mg. Bivirkninger: GI plager, dyspepsi, fiskesmak, gulping. Vektøkning? KEArnesen

56 Simvastatin Alone and with Colesevelam: Percent Change in LDL-C Knapp HH et al. Am J Med 2001;110: Mean Percent Change Placebo Simvastatin 10 mg Simvastatin 20 mg Colesevelam 2.3 g + Simvastatin 20 mg Colesevelam 3.8 g + Simvastatin 10 mg (n=258 patients with baseline LDL-C 4,1- 5,7 mmol/l; treated for 6 weeks) –4% * p<0.05 vs placebo –26% –34% –42%–42% ** * * 6 tab 4 tab KEArnesen

57 Fremtidig medikamentell behandling ved FH •PCSK9 –Øker nedbrytning av LDL reseptor –Antistoff mot PCSK9 senker LDL-kolesterol med ≈2,2 mmol/l fra start av studie og placebo hos FH pasienter •MTP (microsomal triglyserid transfer protein) –Viktig i dannelse av lipoproteiner –MTP hemmere senker LDL-kolesterol med 19-30% avhengig av dose •Mipomersen –Hemmer dannelse av bindingsproteinet (apoB) på LDL –Mipomersen senker LDL-kolesterolet med % fra start av studie avhengig av dose hos FH pasienter Raal et al. Circulation Samaha et al. Nature Clinical Research Akdim et al. Am J Cardiol Ingunn Narverud. PhD prøveforelesning 2012

58 Forekomst av hjertehendelser versus LDL nivået (Statin sekundær profyklakse studiene) LaRosa, J. et al. N Engl J Med 2005;352: ,8 2,3 2,5 2,8 3,4 3,9 4,9 mmol/l IDEAL 80 MG atorvastatin ATP 3 ESC ATP3 04 ESC 03 ESC 07 KEArnesen ESC 07

59 Livsfasene ved FH •Barn •Ungdom •Når kommer den første aterosklerosen? årene? IMT •De første hjerteattakk? årene vs vs eldre •Generalisert aterosklerose? årene vs •De aller eldstes problemer årene.

60 Tre hovedkategorier - prognostisk sett •Flinke med livsstil, tåler medisiner og når behandlingsmål, og er regelmessig og adekvat medisinsk oppfulgt •Røker og spiser lite sundt, når ikke behandlingsmål, har sporadisk medisinsk oppfølging. Prognosen er dårligere jo flere uheldige prognostika du har •De ikke erkjente FH pasienter. (Leiv: pas må ta initiativ til å utrede sin slekt)

61 Hva er kjernen i FH omsorgen •Vi er der alltid –Du kan alltid ringe, du har min mobil •Mistenker du noe hjertekar-messig – så ring 113 –”Norsk kardiologi er god, og har åpne dører” •Meld deg inn i FH-foreningen •Vær flink pasient –Lær deg medisinene. Bruk notatark på mobilen. –Vær flink med kost, trening og ikke-røyk. •Lær opp og pass på din lege. ”Spill doktoren god”. –Pass på selv at du kommer til kontroller. ”Du må passe på doktoren”. •Ikke les deg deprimert. Men lær deg –risikosituasjoner: Ekstrembelastninger. Annet? –varselsignaler: Brystsmerter. Koronarekvivalenter. TIA. Annet? •Ta vare på og hjelp dine FH-slekninger. Hjelp de som strever med å få det til. –Utveksle erfaringer –Oppmuntre hverandre

62 • Koronarsykdom MennKvinner Ses allerede ved 30 år50 år ( ) Gj.sn.43 år 54 år( ) Hvis kvinnen røyker, utjevnens kjønnsforskjellen. Opptil 50% hadde koroanarsykdom ved 50 år. 70% hadde 3-kar sykdom, og 32 % LAD-stenose. “Koronarsykdom kom 20 år for tidlig, og med tilsvarende tap i levetid.” • Karotisstenoser • Aortastenose -> osteal koronarstenose -> plutselig død • Aortaforkalkninger med/uten abdominalt aneurisme og nyrearteriestenose • Perifer vaskulær sykdom Prognose HeFH før statin


Laste ned ppt "De eldste •Behandlingsmål: Slakker av litt LDL-kravet •Skåner mer for bivirkninger •Ha meget aktiv holdning til kardiovaskulær oppfølging og behandling."

Liknende presentasjoner


Annonser fra Google