Hjerteinfarkt og behandling med nye platehemmere

Presentasjon om: "Hjerteinfarkt og behandling med nye platehemmere"— Utskrift av presentasjonen:

1 Hjerteinfarkt og behandling med nye platehemmere
Erik Øie Seksjonsoverlege, dr. med. Medisinsk avdeling

2 Koronarsykdom

3 Utvikling av atherosklerose
Endotel-dysfunksjon Ross. N Engl J Med. 1999

4 Dannelse av “fatty-streak”
Ross. N Engl J Med. 1999

5 Dannelse av en avansert og komplisert atherosklerotisk lesjon
Ross. N Engl J Med. 1999

6 Ustabilt fibrøst plaque
Ross. N Engl J Med. 1999

7 Vulnerabelt og stabilt plaque
Libby et al. Circulation. 1995

8 Utvikling av atherosklerose

9 Hjerteinfarkt

10 Koronarsykdom Stabil angina pectoris Ustabil angina pectoris
- Klinikk, ingen akutte forandringer på EKG + troponin T < 15 ng/l Ustabil angina pectoris - Klinikk, ST-depresjon el. T-negativisering, evt. normalt EKG + troponin T < 15 ng/l Non-ST-elevasjons myokardinfarkt (NSTEMI) - Klinikk, ST-depresjon el. T-negativisering, evt. normalt EKG + troponin T > 15 ng/l ST-elevasjons myokardinfarkt (STEMI) - Klinikk, ST-elevasjon (el. nyoppstått ve. grenblokk) + troponin T > 15 ng/l

11 Otterstad et al. Hjerteforum. 2007.

12 OPERA registry Frankrike 2007 1-års mortalitet NSTEMI 11,6 % STEMI 9 %

13 Trombocytt aktivering Koagulasjons- prosessen Trombocytt aggregasjon
Dannelse av en trombe Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA2 Koagulasjons- prosessen TROMBE Fibrinogen Fibrin Trombocytt aggregasjon AT Faktor Xa

14 Angrepspunkt til de forskjellige antitrombotiske medikamenter
Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor GPIIb/IIIa inhibitorer: Abciximab Tirofiban Eptifibatid Kollagen Tissue factor Trombin Trombocytt aktivering Protrombin ADP TXA2 Koagulasjons- prosessen TROMBE Fibrinogen Fibrin Trombocytt aggregasjon ASA Dabigatran Bivalirudin AT Faktor Xa Heparin Dalteparin Enoxaparin Fondaparinux Rivaroxaban Apixaban Warfarin

15 Akuttbehandling av STEMI
ASA 300 mg Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 600 mg Heparin 5000 IE PCI eller trombolyse

16 Aspirasjon av trombemasser ved PCI
Otterstad et al. Hjerteforum Silva-Orrego et al. J Am Coll Cardiol

17 PCI

18 Akuttbehandling av UAP/NSTEMI
ASA 300 mg Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Clopidogrel (Plavix®) mg Evt. GP IIb/IIIa-hemmer LMWH: Dalteparin (Fragmin®) 120 IE/kg x 2 Enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 Koronar angiografi og evt. PCI innen 72 timer

19 Sekundærprevensjon Bremse (redusere) atherosklerose-prosessen Stabilisere det atherosklerotiske plakket Motvirke trombosedannelse Motvirke arytmi Motvirke hjertesviktutvikling

20 Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt
Røykestopp Kost Middelhavsdiet (Lyon Diet Heart study) med lite mettet fett, men mye flerumettet fett, frukt og grønnsaker Fysisk aktivitet

21 Sekundærprofylaktiske medikamenter
Blodplatehemmere Statiner - Mål LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l Betablokkere - Høyest tolererbar dose (men kanskje ikke så viktig) ACE-hemmere/angiotensin II-reseptor-blokkere - Ved nedsatt hjertefunksjon - Ved diabetes Aldosteron-antagonister - Ved nedsatt hjertefunksjon

22 Antitrombotisk behandling
Blodplatehemming - ~25 % reduksjon i reinfarsering og død ASA (Albyl-E®, Magnyl-E®, Aspirin®, Acetylsalisylsyre®) 75 mg x 1 Prasugrel (Efient®) (5-) 10 mg x 1 eller Ticagrelor (Brilique®) 90 mg x 2 eller Clopidogrel (Plavix®) 75 mg 12 mndr.

23 TRITON-TIMI 38 Death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infarction, or nonfatal stroke RRR 19 % Wiviott et al. N Engl J Med 2007

24 PLATO 11,7 % Death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke 9,8 % RR ↓16 % P < 0,001 Wallentin et al. N Engl J Med 2009

25 Prasugrel (Efient®) Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel
hemmer ADP-receptorer på blodplatene Positive resultater fra TRITON-TIMI 38-studien Refusjon (§2) ved: - Akutt koronarsyndrom og PCI

26

27 Prasugrel (Efient®) Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel
hemmer ADP-receptorer på blodplatene Positive resultater fra TRITON-TIMI 38-studien Refusjon (§2) ved: - Akutt koronarsyndrom og PCI 10 mg x 1 5 mg x 1: Alder ≥ 75 år, vekt < 60 kg Kontraindisert ved tidligere hjerneslag/TIA

28 Ticagrelor (Brilique®)
Blodplatehemmer som tilsvarende klopidogrel hemmer ADP-receptorer på blodplatene Reversibel hemming av ADP-reseptoren på blodplatene - Raskere og kraftigere hemming av ADP P2Y12- reseptoren enn klopidogrel - Virker direkte (ikke pro-drug), men doseres x 2 - Obs. dyspnoe, men ofte forbigående - Positive resultater i PLATO-studien Refusjon (§2): - Akutt koronarsyndrom og medikamentell behandling, PCI eller by-pass-operasjon

29 Akuttbehandling av UAP/NSTEMI
ASA 300 mg Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Clopidogrel (Plavix®) mg → Foretrukket i Helse Sør-Øst → Ved økt blødningsrisiko eller hos pasient på antikoagulasjon Evt. GP IIb/IIIa-hemmer LMWH: Dalteparin (Fragmin®) 120 IE/kg x 2 Enoxaparin (Klexane®) 1 mg/kg x 2 Koronar angiografi og evt. PCI innen 72 timer

30 TRITON-TIMI 38 STEMI-populasjonen
Time (Days) 5 10 15 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Proportion of patients (%) 9.5 6.5 12.4 10.0 HR=0.79 (0.65–0.97) NNT=42 p=0.02 RRR=21% p=0.002 RRR=32% Clopidogrel Prasugrel Age-adjusted HR=0.81 ( ) Montalescot et al. ESC 2008

31 PLATO STEMI-populasjonen
RR ↓13 % P = 0,07 Steg et al. Circulation 2010

32 Akuttbehandling av STEMI
ASA 300 mg Prasugrel (Efient®) 60 mg eller Ticagrelor (Brilique®) 180 mg eller Clopidogrel (Plavix®) 600 mg →Foretrukket i Helse Sør-Øst → Ved økt blødningsrisiko eller hos pasient på antikoagulasjon Heparin 5000 IE PCI eller trombolyse

33 Restenose etter PCI

34 Medikamentfrigjørende stent (drug-eluting stent (DES))

35 Er medikament-frigjørende stenter farlige?
Viktig med ASA + clopidogrel, prasugrel eller ticagrelor hver dag og lenge nok! Curfman et al. N Engl J Med

36 Mortalitet etter PCI med DES avhengig av fortsatt bruk av clopidogrel
% 6 DES - clopidogrel BMS - clopidogrel BMS + clopidogrel DES + clopidogrel Eisenstein. JAMA.2007.

37 WARIS II Hurlen et al. N Engl J Med. 2002

38 + Dobbel blodplatehemming Antikoagulasjon Marevan + ASA + Clopidogrel
- Metallstent: 1 mnd. - Medikamentstent 6 mndr. Marevan + ASA (eller clopidogrel) 3) Etter 12 mndr.: Marevan ± ASA

39 ATLAS ACS 2-TIMI 51 2,5 mg eller 5 mg rivaroxaban
etter akutt koronarsyndrom 10,7 % 8,9 % RR ↓16 % P < 0,008 ↑ major bleeding (2.1% vs. 0.6%) ↑ intracranial hemorrhage (0.6% vs. 0.2%) No significant increase in fatal bleeding (0.3% vs. 0.2%, P=0.66) Mega et al. N Engl J Med 2012

40 APPRAISE-2 Alexander et al. N Engl J Med 2011

41 Ustabil angina pectoris og
NSTEMI 1) ASA 300 mg x 1 som startdose, deretter ASA 75 mg x 1 på ubestemt tid. 2) Brilique® 180 mg x 1 som startdose, deretter 90 mg x 2 fra neste dag i 12 mnd. eller Plavix® 600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 12 mnd. ved økt blødningsfare og hos pasienter som bruker Marevan®, Pradaxa® eller Xarelto® 3) LMWH sc. (gis ikke samme dag som planlagt PCI) STEMI 1) ASA 300 mg x 1, deretter ASA 75 mg x 1 på ubestemt tid. 2) Efient® 60 mg x 1, deretter 10 mg x 1 fra neste dag i 12 mnd. Plavix® 600 mg x 1, deretter 75 mg x 1 i 12 mnd. ved økt blødningsfare, > 75 år, < 60 kg og hos pasienter på Marevan®, Pradaxa® eller Xarelto® eller tidl. cerebralt insult 3) Ufraksjonert heparin 5000 IE x 1 iv. Kvinner > 70 år: ½ dose