I Barneoftalmologi og strabisme 2015 Susanne Lindqvist ph.d. overlege øyeavdelingen.

Presentasjon om: "I Barneoftalmologi og strabisme 2015 Susanne Lindqvist ph.d. overlege øyeavdelingen."— Utskrift av presentasjonen:

1 i Barneoftalmologi og strabisme 2015 Susanne Lindqvist ph.d. overlege øyeavdelingen

2 anatomi øyemuskler amblyopi strabisme: typer, diagnostikk, behandling undersøke barn hastediagnoser Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Minimumskrav kunnskap i barneoft +strab

3 M. rectus superior M. rectus medialis M. obliquus superior M. rectus inferiorM. obliquus inferior Muskelprimær R supeleverer R infdepresjon R latabduksjon R medadduksjon Obl supinnadrot (kl 12 beveger seg innover) Obl infutadrot (kl 12 beveger seg utover) inn ut Høyre øye Anatomi og funksjon øyemuskler Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse M. rectus lateralis

4 Innervasjon M. rectus lateralis M. rectus superior M. rectus medialis M. obliquus superior M. rectus inferiorM. obliquus inferior Høyre øye VI. Abducens IV. Trochlearis III. Oculomotorius Huskeregel: Lr 6 SO 4 Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

5 Amblyopi Amblyopi: potensiellt reversibel synsnedsettelse 1. strabisme 2. anisometropi / ametropi 3. hindring i synsaksen Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Ulik brytningsfeil hø og ve øye

6 Amblyopi 1720: okklusjon av det gode øyet kan forhindre amblyopi 2020: stemmer fortsatt Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

7 Amblyopi Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

8 Hubel & Wiesel 1981: Nobelpris for forskning som påviste (bl.a.) den neurobiologiske grunn til amblyopi: Kritiske perioder i utvikling Konkurranse mellom normalt og amblyopt øye Monokulær deprivasjon skader lag 4c i V 1 - primær syncortex (men trolig andre områder som skades ved strabisme og ametropi) Også extrastriatale områder påvirket Amblyopi Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

9 Hvorfor er strabisme viktig? Hvordan diagnostiserer vi strabisme? Strabisme: hvorfor og hvordan Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

10 Hvorfor er strabisme viktig? Kun tre grunner 1.Amblyopi 2.Ubehag for pasienten Diplopi Astenopi Blikkontakt 3. Varsler alvorlig sykdom Strabisme: hvorfor Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

11 Strabisme: hvordan Inndeling 1. Stilling: inn (eso), ut (exo), opp (hyper), ned (hypo) 2. Manifest (tropi) eller latent (fori) 3. Hele tiden eller intermitterende 4. Komitant eller inkomitant : vinkel lik i alle blikkretninger? 5. Akkommodativt betinget? Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

12 Strabisme tropier Tropier (manifest skjeling) 1.Lysrefleks (Hirschberg): inn (eso) ut (exo) rett (orto) opp (hyper) ned (hypo) Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

13 Strabisme tropier Diagnostikk lysrefleks Pseudostrabisme Esotropi? Nei. Lysrefleksen symmetrisk. Pseudostrabisme pga bred neserygg, epicanthusfold NB! Pseudostrabisme utelukker ikke skjeling på andre tidspunkter. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

14 Strabisme tropier Diagnostikk lysrefleks Ekte esotropi Esotropi? Ja. Lysrefleksen asymmetrisk. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

15 Strabisme tropier Diagnostikk tropier (manifest skjeling) Covertest pas. fikserer et objekt dekk til ene øyet observer samtidig andre øyet. bevegelse? Eksempel: venstresidig exotropi Venstresidig fordi det er venstre øye som skjeler Exo fordi det er en utoverskjeling Tropi fordi den påvises med covertest og er tilstede uten at vi provoserer den frem Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

16 Strabisme tropier Diagnostikk tropier Covertest Ved tildekking av det skjelende venstre øyet sees ingen innstillingsbevegelse-det høyre øyet fikserte jo allerede før tildekkingen Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

17 Strabisme forier Diagnostikk forier (latent skjeling) (Du har allerede gjort covertest som viste at pasienten ikke har noen tropi) Uncovertest -pas. fikserer et objekt -dekk til ene øyet -fjern tildekkingen og observer det tidligere dekkede øyet -bevegelse = skjeling Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

18 Strabisme forier Diagnostikk forier (latent skjeling) (Du har allerede gjort covertest som viste at pasienten ikke har noen tropi) 2b. Uncovertest (avdekkingsprøve) -pas. fikserer et objekt -dekk til ene øyet -fjern tildekkingen og observer det tidligere dekkede øyet -bevegelse = skjeling Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

19 Strabisme diagnostiske hjelpemidler Diagnostiske hjelpemidler som kan være nyttige å ha hørt om: Samsynstester: Lang, Titmus og TNOtest Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

20 Strabisme diagnostiske hjelpemidler Diagnostiske hjelpemidler som kan være nyttige å ha hørt om: Prisme covertest- måle skjelevinkel Man ser hvor sterk prisme som trengs for å fjerne innstillingsbevegelsen ved covertest Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

21 Strabisme diagnostiske hjelpemidler Diagnostiske hjelpemidler som kan være nyttige å ha hørt om: Skiaskopi (i cycloplegi) - måle brytningsfeil Man fremkaller cycloplegi (f eks med en dråpe cyclogyl) Når man lyser på øyet vil den røde refleksen inne i øyet oppføre seg ulikt avhengig av hvilken brytning øyet har. Dette utnyttes ved at man holder ulike sterke brilleglass foran barnets øye og ser når lyset inne i øyet begynner å oppføre seg på en spesiell måte. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

22 Brytningsfeil frem til 4 år Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Alder måneder Brytningsfeil D (sfærisk ekvivalent) 95 persentil grense +3 D +1 D Mayer et al, Arch Ophthalmol 2001 - 0.5 D

23 Brytningsfeil gjennomsnitt til 14 år Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Alder måneder Brytningsfeil D (sfærisk ekvivalent) Mayer et al, Arch Ophthalmol 2001 Alder år ”emmetropisering”

24 Strabisme Akkommodativt betinget esotropi Påviser hypermetropi, ca +4, prøver briller: Bakgrunn: Når barnet kompenserer for sin langsynthet ved å akkommodere trigger dette konvergens, som normalt er koblet til akkommodasjon. Brillen fjerner behovet for å akkommodere på avstand og skjelingen forsvinner. Jente med esotropi (se asymmetrisk lysrefleks)  Rettstilt! Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

25 Strabisme behandling Operasjon. Eksempel esotropi Rectus medialis svekkes ved å flyttes bakover Rectus lateralis styrkes ved forkorting Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

26 Strabisme behandling BehandlingVirker på hva? (bedre syn? bedre stilling? mindre ubehag?) RefraksjonAmblyopi Kan rette stillingen hvis akkommodativ komponent – skjeling ofte delvis akkommodativ. Betydelse for utseende, amblyopi, astenopi og operasjonsforberedende. OkklusjonAmblyopi Påvirker ikke stillingen (unntak: kan gi bedre kontroll over skjelingen hvis synet opå det skjelende øyet var meget dårlig) OperasjonRetter stillingen ved tropi og fjerner astenopi ved fori Påvirker ikke amblyopi ! (vanligvis…) Opererer etter at amblyopi er hevet. Skjelevinkel beregnes utfra skjeling med riktig brille. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

27 Strabismerelatert Konvergens: Evnen til å samle blikke på nært-normalt greier barn og voksne å konvergere til 6 cm fra nesen eller bedre Konvergensinsufficiens: barn og voksne sjekk ved astenopi, hodepine, lesevansker, diplopi på nært Ca 6 % av alle skolebarn –ikke alltid symptomatisk. Ofte samtidlig akkommodasjonsvansker. Konvergens kan trenes Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

28 Strabismerelatert Hvis du er emmetrop og har dårlig akkommodasjon så er dette hvordan du ser: Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Akkommodasjon D år 3 D = 33 cm Akkommodasjon: evnen til å fokusere på nært normalt greier barn å akkommodere til 10-15 cm fra nesen. dårligere med alderen: presbyopi.

29 Strabismerelatert Akkommodasjon: evnen til å fokusere på nært normalt greier barn å akkommodere til 10-15 cm fra nesen. dårligere med alderen: presbyopi. Akkommodasjon måles tradisjonellt i dioptrier, men du kan selv måle den i cm Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

30 Strabismerelatert Nedsatt akkommodasjon: barn med hjerneskade forekommer også hos friske barn. Blikkontakt bedres med nærkorreksjon Manglende interesse for blikkontakt. Påvises manglende akkommodasjon. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

31 Ta hensyn til at barnet: Er litt engstelig, sjenert Ikke orker å konsentrere seg kjempelenge Liker folk som er snill Liker å dele en spøk (men ekkelt når folk ler masse av noe man ikke skjønner. Ler de av meg?) Undersøkelse av barn - tips Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

32 Husk at: Mye går å få til med litt lirk og litt tull, men ta de ”værste” undersøkelsene sist. En liten premie gjør neste undersøkelse mye lettere Undersøkelse av barn - tips Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

33 Visus Synstavlen crowdingeffekt: Ved amblyopi er det mye vanskeligere å skjelne et symbol mellom mange andre enn et alene. Bruk derfor alltid synstavle symboler på rekke Synsundersøkelsen lurkiker? (advarsel: hodet på skakke) tempo - kort konsentasjon som alltid: ikke si ”nei, det var galt” når pasienten leser feil. Alltid konfirmer med mmm.. eller ja. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

34 Visus Lea-tavle Peketavle for barnet Beste screeningtavle ved 4 år. Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

35 Visus, småbarn Hvis barnet reagerer negativt / asymmetriskt ved tildekking av det ene øyet kan det bero på at synet er dårlig på det ikke tildekkede øyet. Hos barn under 3 år er det vanskelig å teste med synstavle, men du kan likevel få en formening om synet er veldig ulikt på hø og ve øye Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

36 Visus, småbarn Synspedagog eller øyeavdeling kan teste (et aspekt ved) babyens syn ved hjelp av ”foretrukket blikkretting” Barnet foretrekker å se på et mønster heller ennen grå flate Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

37 Visus, småbarn (spesialavdeling) Greier babyen å skjelne strekene så vil hun helst se mot den mønstrede siden av platen. ? Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

38 Forventet synsadferd hos små barn 0-4 uker: ser på omgivelser, kan holde blikket festet kort tid, blinker ved kamerablitz, snur hodet mot vindu. Ikke skjele hele tiden. 6 uker: Blikkontakt,svarssmil, begynner å følge med blikket Avvik fra forventet synsadferd første leveår er alltid bekymringsfullt og bør henvises raskt. Så hva er forventet? Øyekontakt - kommunikasjon begynner dag 1! Bilde fra Lea Hyvärinen Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

39 Forventet synsadferd hos små barn 3 måneder:Ser på hendene sine, følger gjenstand med blikket, interesse for eget speilbilde 6 måneder: Gripe etter leker, bytte objekt hånd til hånd (6-8), aldri skjele Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

40 Forventet synsadferd hos små barn 9-10 måneder: Ser etter leke som falt 12 måneder: interesse for ting på avstand Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

41 CVI-cerebral visual impairment “Although we have the idea that we see things as they really are, in fact our brain is using shortcuts, best guesses and assumptions about the world to make our perceptions seem continuous. “If some parts of the visual pathways or cortical functions are not normal, the perception of the surrounding world, people and social and emotional relationships may be changed in only one or a few situations, or it may be greatly distorted. The important thing in early intervention and special education is to try to understand the child’s visual perception and its integration with information from the other modalities as well as memory.” Lea Hyvärinen, finsk barneoftalmolog Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

42 CVI-cerebral visual impairment Det er laget kort med jentas familiemedlemmers og venners ansikt. Matche like bilder går fint (dvs hun ser godt nok) Kjenner ikke igjen noen. Når hun får vite at alle bildene forestiller barn i hennes barnehagegruppe finner hun etter hvert et bilde, som hun sier må forestille henne selv, ”for bare jeg har briller på barnehagen”. Lånet fra Lea Hhttp://www.lea-test.fi/en/assessme/sfracvilect/cviorg.html Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

43 CVI-cerebral visual impairment Lånet fra Lea Hhttp://www.lea-test.fi/en/assessme/sfracvilect/cviorg.html Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

44 Occipital lappen Parietal- lappen Temporal- lappen Frontal-lappen Dorsal stream – ”Hvor?” Oppfatte visuelt komplekse situasjoner Oppfatte objekter i bevegelse Initiere visuelt styrte bevegelser Cerebral visual impairment Ventral stream – ”Hva? ” Kjenne igjen ansikt, ting Stedsans Primæ r syns- cortex øye Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

45 Haster! Leukokori Leukokori –vit pupille Retinoblastom 1 /14.000 barn (ca fire nye tilfeller årlig i Norge) 40 % arvelig, bilateral 30 % debuterer med skjeling - sjekk rød refleks ved ny skjeling hos barn Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

46 Haster! Leukokori Cataract 1 /3.000 barn Medfødt tett cataract må opereres tidlig, ellers vedvarende dyp amblyopi Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

47 Haster! Akutt oppstått skjeling Retinoblastom Tumor cerebri - abducens parese Akkommodativt betinget skjeling: hvis barnet får briller innen KORT tid ~2-4 uker~ kan samsyn kanskje beholdes Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

48 Haster! Stor cornea, lysømfintlighet, tåreflod, buftalmos (stort øye) Congenit glaukom 1 /10.000 ( ca seks nye tilfeller årlig i Norge) Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

49 Litt fra poliklinikken - FAS Føtalt Alkohol Syndrom, FAS ~1 /1.000 fødsler (partiell: FAE ”føtal alkohol effekt”) vanligste unngåelige årsak til mental retardasjon Typiske trekk hos små barn med FAS: telecanthus (økt avstand mellom øyenene), øyeforandringer tynn øvre leppe, opphevet amorbue langt philtrum mental retardasjon, lav fødselsvekt, lav vekt som småbarn, hjerte- og andre anomalier stort behov oppfølging, tilrettelegging Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

50 Ptose Medfødt Dobbel amlyopi-risiko: mekanisk hindring av synsaksen astigmatisme Operasjon Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

51 Tåreveisstenose Her kan det være trang passage, føtal membran Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

52 Tåreveisstenose Hyppige konjunktiviter 95% spontant bra innen 2år Massage hjelper (trolig) Kan opereres hvis fortsatt tåreflod etter 2 år (sonderes) Masser ovenfra og ned for å lage press på membranen Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

53 Afaki gir store brytningsfeil (+30 hos nyfødte) Kontaktlinser førstevalg Cataract Operere innen 6-8 uker Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

54 Betennelse i Meibomske kjertler Akutt Hordeolum internum: Beh. med Kloramfenikol salve x 2-4 Kronisk Chalazion: kronisk betennelse i Meibomske kjertler. Beh ev med operasjon i rolig fase Betennelse i hårsekk Hordeolum externum (sti) Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse Betennelse i Meibomsk kjertel Betennelse i hårsekk: sti

55 Barnemishandling Shaken baby syndrome netthinneblødning Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

56 Barnemishandling Shaken baby syndrome netthinneblødning subduralhematom fracturer Læringsmål Anatomi Amblyopi Strabisme Undersøke Synsutvikling CVI Haster Diverse

57 Normal papilleOpticus hypoplasi, liten papille Opticushypoplasi (ONH)

58 Normal papille Opticushypoplasi Varierende visus : normal til amaurose Stabil tilstand Ofte bilateral Ofte samtidig hypofyseskade, neurologisk eller neuropsykiatrisk patologi Hypofysesvikten kan føre til dødsfall

59 Normal papille Briller hos barn - henvis til øyelege Barn under 6-8 år Ser dårlig, sein utvikling Skjeling Hodepine, lesevansker ( men helbreder ikke dysleksi ) Noen barn tåler lite langsynthet, andre veldig mye. Man kan ikke vurdere brillebehovet bare ut fra brytningsfeilens størrelse Briller gjør ingen skade

60 Normal papille Briller hos barn - anbefal optikerbesøk: Fra ca 10-12 års alder begynner nærsynthet å bli vanlig. Barnet ser bra på nært men uklart på TV. Myser for å se klart på avstand Brillebruk vil ikke gjøre at nærsynheten øker fortere

61 Normal papille ”Hysterisk” synnedsettelse: Ganske vanlig på en øyeavdeling, mange hvert år Typisk 10 åringer Brilleønske? Hvis ikke raskt bedre (3 mndr) henvises til BUP Ikke så lett å avsløre/påvise, krever vane, henvis!