Cancerscreening i allmennpraksis Kreftregisteret, institutt for populasjonsbasert kreftforskning Frøydis Langmark Direktør Buskerud Legeforening, 25.8.2008

Screening for tidlig diagnose og behandling av kreft 1) Livmorhalskreft 2) Brystkreft 3) Tykk- endetarmkreft 4) Prostatakreft 5) Lungekreft 6) Eggstokkreft 7) Ondartet føflekkreft 8) Munnhulekreft

Allmennpraksis og palpabel mammatumor vaginal blødning blod i avføring – endrede avføringsvaner vannlatingsproblemer lungebetennelser pigmentert hudlesjon buksmerter/økt bukomfang munnhulelesjon

Allmennpraktikeren og den friske pasienten individuell Risiko (røyking lungekreft) antall sykdomstilfeller i befolkningen (kvinne brystkreft) Muligheten for å redde liv

Poverty is almost universally associated with higher rates of tobacco smoking, alcohol consumption, poor nutrition and exposure to certain infectious agents which - together - can explain the higher risk of cancers of the mouth, stomach, lung, cervix, oesophagus and liver in underprivileged people. WHO European action plan for food and nutrition policy 2007-2012

Likheter og ulikheter mellom industrialiserte land (i) og utviklingsland (u) Resultat av behandling Stor for- Testikkelkreft skjell i/u Lymfom Munnhulekreft Leukemi + (hode/halsregion) Livmorhalskreft Brystkreft Tykk/endetarmskreft Lungekreft Liten for- Magekreft skjell i/u Spiserørkreft Leverkreft Tiltak for å Primær Tidlig diagnose Behandling redusere Screening dødelighet

until the time arises to make something out of them. The normal wear and tear of life includes a multiplicity which are rarely noted or quickly forgotten until the time arises to make something out of them. Stewart, 1946

individualisert/helsekontroll (opportunistisk) Screening systematisert som masseundersøkelse

Helsekontroll De vanligste blodprøver PSA, CEA Blodtrykk Urinprøver Legens initiativ Pasientens initiativ

Fra helsekontroll eller symptom og tegn til diagnostisk teknologi Mammografi Cervix cytologi/HPV-tester FOBT/sigmoidoscopi/colonoscopi/rtg/CEA PSA Rtg. Pulm/CT Biopsi/excisjon Ultralyd/CT/abdomen/pelvis

Kostnader ved diagnostikken Kostnader ved logistikken “opportunistisk” versus systematisert Kostnader for de undersøkte Hva er forskjellene på systematisert og ikke-systematisert screening?

1. ASPEECTS OF THE DISEASE The disease must represent a serious health problem: high incidence clinically The natural history of the disease must be sufficiently known from latent to manifest

2. ASPECTS OF THE SCREENING TEST Sufficient validity: high sensitivity high specificity Must be simple Without risk for those examined Must be accepted by the population

3. POSSIBILITIES OF TREATMENT Treatment indications should be clear to avoid overtreatment Necessary treatment facilities should be present Substantial improvement of therapeutic effect for the earlier diagnosed cases compared to later ones

4. ASPECTS OF THE SCREENING-PROGRAM Costs should be reasonable in relation to results Should systematically cover the chosen population group Should be acceptable for those examined: little time used decentralized Should be a continuous process; not a single event

Validity: How close the examination result is to “the truth” Specificity: Percentage of the healthy individuals testing negative in the screening Sensitivity: Percentage of the diseased individuals testing positive in the screening

Screeningsenter med styrings- og referansegrupper Invitasjoner Brosjyrer Oppfølging av klinikk Oppfølging av logistikk Mortalitetsreduksjon (brystkreft, prostatakreft, lungekreft) Insidens- og mortalitetsreduksjon (livmorhalskreft, tykk-endetarmskreft)

Livmorhalskreft i Finland og Norge 1963–93

5-års relativ overlevelse i prosent i forhold til stadium (follow-up 2004) 1) 2) 1958-1962 1995-1999 Bryst (k) tot. 62.8 83.6 I 83.3 93.1 II 55.3 81.1 III 36.2 61.5 IV 13.6 14.5 Prostata (m) tot. 41.8 74.8 lok. 53.9 87.9 reg. 29.0 76.9 dist. 18.1 23.7 1) follow-up 1967 2) follow-up 2004

Mammografiprogrammet Bakgrunn og historikk 1985: de første internasjonale randomiserte studier blir publisert 1993: Kreftforeningen bevilger 5 mill. kroner 1994: Staten bevilger 25 mill.kroner til prøveprosjekt med mammografiscreening i fire fylker: Rogaland, Hordaland, Akershus og Oslo 1995/96: oppstart i prøvefylkene 1998: Stortingsvedtak på at prøveprosjektet skal bli et landsdekkende program 2004: Siste fylke (Vestfold) starter, digitalt November 2005 : siste kvinne inkludert

Aktørene i Mammografiprogrammet Helse- og omsorgsdepartementet har det overordnede ansvar Sosial-og helsedirektoratet er delegert det faglige ansvar Kreftregisteret har den nasjonale prosjektledelsen - invitasjons-og svarrutiner, informasjons- virksomhet, IT, koding, registrering, kvalitetssikring, evaluering, forskning, internasjonalt samarbeid - Nasjonal rådgivningsgruppe – kvalitetssikring

Aktørene forts.: Nasjonalt folkehelseinstitutt - utsendelse av invitasjonsbrev og negative svarbrev Statens strålevern - kvalitetskontroll av tekniske og fysiske forhold, inkl. strålehygiene Regionale helseforetak - screening, diagnostikk og behandling 17 Brystdiagnostiske sentre (BDS), 28 screeningenheter;24 stasjonære og 4 mobile Sykehuset Buskerud HF - drift av mobile enheter

Kvalitetskontroll

Offentlig mammografiscreening = Mammografiprogrammet Et offentlig helsetilbud som omfatter alle kvinner i Norge i alder 50 – 69 år, 510 000 i målgruppen Kvinnen inviteres hvert annet år. Personlig invitasjon. Fordi det inviteres i fødselskohorter, vil alder ved første invitasjon variere fra 48 til 52 år, men alle er garantert ti invitasjoner En screeningrunde varer i to år Bilder i to plan av hvert bryst (analoge og/eller digitale) tas på screeningenheten og oversendes BDS

Offentlig mammografiscreening = Mammografiprogrammet forts.: Bildene tydes av to radiologer, uavhengig, på et brystdiagnostisk senter Kvinner med positive funn blir fulgt opp etter retningslinjer i Kvalitetsmanualen Etterundersøkelse og videre utredning skjer på brystdiagnostisk senter

I mammografiprogrammet har vi som mål å evaluere dødelighetsreduksjon 10 år etter avsluttet prevalent screeningrunde. Imellomtiden må vi se på delmål eller prosessindikatorer: Oppmøte Etterundersøkelsesrate Deteksjonsrate Tumorkarakteristika Intervallkreft

Solveig Hofvind et al.”Using the European guidelines to evaluate the Norwegian Breast Cancer Screening Program” , Eur J Epidemiology, juli 2007 De første 10 år av Mammografiprogrammet: 1 390 310 invitasjoner 1 059 309 screeningundersøkelser (76.2%) 36 998 (3.5%) etterundersøkelser 5 978 screeningdetekterte cancere (5.6 /1000) hvorav ca 17% DCIS Kvalitetskrav i European Guidelines oppfylles for oppmøte, etterundersøkelsesrate, deteksjonsrate og tumorkarakteristikk.

er overdiagnostikk? Overdiagnostikk (ved kreftscreening) er påvisning av svulster som ikke ville ha gitt symptomer i pasientens levetid. Etzioni et al. Nat Rev Cancer 2002; 3: 243-52

Overdiagnostikk er utvilsomt et problem og en utfordring ved mammografiscreening skyldes for en stor del økende diagnostisering av DCIS etter innføring av mammografiscreening baserer seg på matematiske modeller, da man per i dag har svært liten kunnskap om de biologiske faktorer som ligger bak begrepet De fleste internasjonale ekspertgrupper anslår overdiagnostikk til å utgjøre 1-10% av påviste krefttilfeller ( jfr. IARC; Zackrisson et al.,Paci et al.)

Overdiagnostikk

Noen av utfordringene framover Utvidelse av aldersgruppen? Opprettholde høyt oppmøte Økonomi Utvikling av IT Evaluering av Mammografiprogrammet Styringsgruppe nedsatt av Forskningsrådet på oppdrag fra HOD Ekstern forskningsbasert evaluering utlyst med søknadsfrist 16.april 12 mill. kroner avsatt til formålet Databasene er konstruert for drift, ikke for forskning

Livmorhalskreft Forekomst På verdensbasis*: Den nest hyppigste kreftform hos kvinner 500 000 nye tilfeller hvert år 288 000 dødsfall hvert år Ca. 30 millioner tilfeller av forstadier til livmorhalskreft Europa**: 50 000 nye tilfeller hvert år 25 000 dødsfall hvert år EU** 35 000 nye tilfeller hvert år 15 000 dødsfall hvert år *WHO/IARC 2004 ** ECCA, 2006

Forekomst av livmorhalskreft i Norge* 250-300 nye tilfeller per år Insidens: 9,1 Antall døde: 75-100 per år Antall forstadier (CIN 2/3) : >3000 per år *Kreftregisteret, 2006

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Målgruppe: Kvinner 25-69 år. Cercixcytologi hvert tredje år. Brev hvis det ikke er registrert normal prøve på 3 år. Hvis ingen respons på påminnelse, sendes ny etter ett år. All cervixcytologi skal registreres. Det sendes brev til patologiavdelingene hvis høygradig cytologi ikke er fulgt opp histologisk fra mars 2007. Det sendes ut omtrent 400.000 brev i året. Bildet er hentet fra informasjonsbrosjyren til Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Etablert 1995. Samarbeid mellom: Helse- og omsorgsdepartementet Helsedirektoratet Nasjonalt folkehelseinstitutt Prøvetakere (allmennpraktikere og gynekologer) Landets patologiavdelinger Landets mikrobiologiske avdelinger Kreftregisteret

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Nasjonalt program Standardiserte oppfølgingsrutiner Ett cytologiskjema Ett kodesystem (Bethesda fra 2005) Ett rapporteringssystem Én nasjonal database Obligatorisk rapportering (også private) Nasjonal rådgivningsgruppe Nasjonal kvalitetsmanual (Januar 2005)

Organisering av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Cytologiregisteret, 1991 Histologiregisteret, 2002 CIN-registeret, 1997 HPV-registeret, 1.7.2005 Kreftregisterets hoveddatabase, 1951 HPV-vaksineregister, 2006, (FHI) Folkeregisteret (SSB) Dødsårsaksregisteret (SSB, FHI) Medisinsk fødselsregister (FHI)

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft Organisert screening har ført til: Høyere dekningsgrad (77,3 i 2006) Nedgang i forekomst av livmorhalskreft Nedgang i dødelighet av livmorhalskreft Færre årlige prøver (lavere kostnader og mindre ressursbruk)

*Jan Nygård, Kreftregisteret 2005 Forbedringsmuligheter i dagens screeningprogram. >50% av kvinner (25-69 år) diagnostisert med livmorhalskreft i plateepitelet har ikke tatt celleprøve siste 6 år før diagnosen* Oppgave nr.1: Øke dekningsgraden ca 25% av kvinnene (25-69 år) diagnostisert med livmorhalskreft i plateepitelet hadde en normal celleprøve <3 år før diagnose. Oppgave nr.2: Forbedre screeningen *Jan Nygård, Kreftregisteret 2005

Forbedre screening I Prøvetaking og fortolkning Prøvetakingstidspunkt (blødning, infeksjon, atrofi, graviditet, kjemisk irritasjon, strålebehandling) Teknikk (transformasjonssonen/representativt materiale, fikseringstid, utstyr) Transport Kvalitet på laboratoriene (Organisering, kvalitetssikring, kompetanse, utstyr, fortolking, klassifisering, tilbakemelding til lege og pasient, responstid)

Forbedre screening II Oppfølging av celleforandringer Mulighetene er mange: ny celleprøve, HPV-test, kolposkopi, kolposkopiveiledede biopsier, fjerne transformasjonssonen. Oppfølging av spesielle kasus: gravide, immunsuprimerte (herunder HIV), postmenopausale kvinner, kvinner <20 år, ved diskrepans mellom cytologi/kolposkopi/biopsi. Behandlingsprosedyrer (konisering, lokal destruksjon, større kirurgiske inngrep)

Forbedre screening III. HPV tester Potensielle områder for anvendelse I primærscreening- alene eller i kombinasjon med celleprøve I sekundærscreening - som triagetest for å selektere hvilke kvinner med lavgradige celleforandringer som bør henvises til videre diagnostisering og behandling Som oppfølgingstest etter behandling av høygradige celleforandringer.

Forbedre screening III. Retningslinjer for HPV-testing i Norge HPV test skal bare utføres hvis: Kvinnen er mellom 25-69 år Cytologi : Uegnet LSIL ASC-US

Forbedre screening III. Retningslinjer for HPV-testing Faggruppe* har konkludert med at retningslinjene i liten grad ble fulgt av norske laboratorier. I perioden 1.8.05 – 31.3.07 ble ikke retningslinjene fulgt i 47% av HPV-testtilfellene. 10% av testene ble også tatt utenfor aldersindikasjon, dvs. yngre enn 25 år eller eldre enn 70 år. Laboratoriene har vist forbedring etter at de fikk tilbakemelding. For siste kvartal av 2007 gjelder at 34% av HPV-testene tas utenfor retningslinjene. * HPV-testing som sekundærscreening i Norge. Evaluering av prøveperiode 1.7.05-31.3.07. Rapport fra faggruppe, januar 2008.

Forbedre screening III. HPV-testing *Primærscreening: HPV-testing har så langt ingen rolle i primærscreening – men i testene ligger et fremtidig mulighet til å bedre effektiviteten av programmet parallelt med en reduksjon i antall tester pr kvinne. Vi mangler resultater fra longitudinelle studier som belyser følgende hypotese: Er HPV-testbasert screening mer effektiv og vil den føre til lavere forekomst av cervixcancer sammenlignet med cervixcytologi? Vi trenger randomiserte studier. Vi trenger pilotstudier som evaluerer HPV-testenes effektivitet i screeningsammenheng og som tester på indikatorer som effektivitet, kostnadseffektivitet, og gjennomførbarhet –før det gjøres endringer i form av anbefalinger i det nasjonale programmet. * European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Second Edition. International Agency for Research on Cancer.

Forbedre screening IV HPV-vaksine HPV-vaksine og cervixscreening er komplementære strategier! Vaksine eliminerer ikke behovet for screening – tvert i mot: Både vaksinerte og ikke-vaksinerte kvinner må følges opp. Oppfølging og overvåkning av vaksinen bør primært være offentlige oppgaver, ivaretatt og koordinert av offentlige institusjoner og ikke overlates til vaksineprodusentene alene. Offentlig overvåkning sikrer overvåkning av vaksinen etter internasjonale standarder og er en garanti for at nye data og resultater blir publisert. .

Forbedre screening IV. HPV-vaksine Totalovervåking Overvåkning av HPV-vaksine innebærer mer enn tradisjonell vaksineovervåkning. Det må samarbeides på tvers av etatene – FHI og KRG. Hovedpunkter for overvåkningen blir: Opprettholde høy dekningsgrad. Ikke-vaksinerte grupper må fortsatt følges. Vaksinerte grupper må fortsatt ta celleprøver. Informasjon og motivasjon! Totalovervåkningen bør omfatte: vaksinens langtids-virkninger, forekomst av forstadier og kreft, andre typer HPV-relaterte cancere, sikkerhet, HPV-typer/ replacement m.m. Det må snarest og i alle fall FØR innføring av vaksine, gjøres en undersøkelse av HPV-prevalens i befolkningen, i ulike aldergrupper. Endringer i screeningprogrammet på sikt.

Rectum and distal colon are examined by flexible sigmoidoscopy NORCCAP: The cancer preventive effect of removing the precursor lesions Rectum and distal colon are examined by flexible sigmoidoscopy

Koloskopi-screening innført i land med lavere CRC-insidens enn Norge Norge vil avvente RCT resultater (2004-6) CO2 bør brukes ved koloskopi/sigmoidoskopi Opplæring av koloskopører bør skjerpes ’Any adenoma’ bør være terskel for koloskopi etter Flex-sig Bør bruke koloskop i stedet for sigmoidoskop ved Flex-sig screening

Bør sannsynligvis ikke plusse på med FOBT screening Screening med en markør som krever avføringsprøve må være vesentlig mer sensitiv enn FlexSure OBT for å kunne forsvare 4% reduksjon i frammøte Frammøtet i NORCCAP (65%) lover godt for evt. endoskopi-screening, men vil kreve vesentlig mer investering i ressurser for screening enn i land med 10-39% frammøte

Konklusjoner fra KIN-prosjektet (Kreftbildet i Norden) I. Screening av bryst-, cervix- og colorectal cancer for hele befolkningen fra 1995 til 2017, kan gi 4.000 færre kreftdødsfall, som tilsvarer 5,7 % av alle kreftdødsfall, og 26 % færre kreftdødsfall for de som ble screenet. Av vunne år gjennom screening, vil mer enn 80 % ha år med god livskvalitet, og hvert vunne år vil koste ca. 30.000 Dkr. II. Forbedring av overlevelse gjennom utjevning av de sosale klasseforskjeller kan redusere cancer mortaliteten (totalt) med ~3%.

Figure 1: The five most common cancers among women world wide in a) number of cases and b) number of deaths a) b)

For eller mot screening?

5 års relativ overlevelse av lungekreft (basert på spesialregister for prostatakreft i Kreftregisteret) Antall lungekreft Antall som 5 års relativ tilfeller diagnostisert fikk operasjon overlevelse for de 1993-2002 m/helbredende hensikt 3.211 19.582 3.211 2.144 (46.6 %) 5 års relativ overlevelse for lungekreft totalt for periodene (basert på hoveddatabasen i Kretregisteret) Menn Kvinner 1993-1997 9.3 12.1 1998-2002 9.7 13.7