Forebyggelse av Hepatitt B – trenger vi nye tiltak? Synne Sandbu, overlege Avd. for vaksine Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene 2007

Hepatitt B Forekommer over hele verden Endemiske områder i store deler av Asia, Afrika og Sør-Amerika Alle kroppsvæsker smitteførende WHO: mer enn to milliarder mennesker i verden har vært smittet med hepatitt B, om lag 360 millioner er kroniske bærere og 500 000 – 700 000 dør av hepatitt B eller hepatitt B-relaterte lidelser hvert år [2]. Før var det risk for smitte ved blodtransfusjon, og noen steder i verden er det det ennå. Hepatitt B-vaksine inngår i barnevaksinasjonsprogrammet i mange land, bl a USA og noen sør-Europeiske. I tillegg er det mange land som har vaksinasjonsprogram for risikogrupper. Med den lave incidensen vi har i Norge, vaksinerer vi bare visse risikogrupper. Dvs vi har et program som dekker visse kategorier mennesker (indikasjon A, B, C samt D og E). Det blir ganske mange mennesker, deriblant en hel del barn. SMITTESTOFFET er i blod og kroppsvæsker fra flere uker før sykdommen bryter ut og gjennom hele sykdomsperioden. Noen blir kroniske smittebærere, og må resten av sin levetid være forsiktige så de ikke smitter andre gjennom kontakt med blod og kroppsvæsker [2] WHO position paper. Hepatitis B vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2004 Jul 9;79(28):255-63. http://www.who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm

Hepatitt B - vaksinasjon Vaksinen: hepatitt B overflateantigen (HBsAg) produsert i gjærceller ved hjelp av rekombinant DNA teknikk aluminiumsalt som adjuvans over 90% beskyttet etter 3 doser Bivirkninger: Lokalreaksjoner er ikke uvanlig Uspesifikke systemiske reaksjoner hos ca 1 % (ledd- eller muskelsmerter, tretthet, feber, hodepine, svimmelhet) Allergiske reaksjoner sjelden Vaksinasjonsskjema: Vanlig regime 3 doser 0-1-6 måneder Hurtigregime 0-1-2-måneder Maksimumsintervall er ikke definert Generell urtikaria forekommer men er sjelden Tre doser i løpet av 6 måneder (0, 1, 6) Kr. 210 (+ omk.) pr. dose Blodprøve på HBsAb etter 3 måneder Ca. 90% positive Negative gis flere doser Revaksinasjon etter 10 år

Er hepatitt B noe problem i Norge?

Tilfeller av akutt hepatitt B i de nordiske land 1990-2005

Kronisk hepatitt B tilfeller meldt Folkehelseinstituttet 1992- 2006

Er hepatitt B noe problem i Norge? Utbrudd blant stoffmisbrukere på slutten av 90-tallet Svært få bærere utenfor høyrisikogruppene (innvandrere fra høyendemiske områder, stoffmisbrukere, menn som har sex med menn) totalt 12 - 15 000 bærere (0,2%) de fleste kroniske smittebærere er smittet i høyendemisk fødeland Behov for allmenn vaksinasjon for å få kontroll? tenåringer? spedbarn?

Forebyggende tiltak hepatitt B Preeksponeringsprofylakse Posteksponeringsprofylakse (stikkskader, sex) Neonatal profylakse Testing av gravide Skadereduserende tiltak misbrukere

Risikogrupper som bør tilbys hepatitt B-vaksine langvarig omgang med kjente smittebærere andre særlig smitteutsatte personer utenlandsk bakgrunn tilstander som gir økt risiko for smitte eller bærerskap smittefare under utdanningen smittefare under utøvelse av yrke smitterisiko under opphold utenfor lavendemisk område Ledd i behandlingen etter smitteeksponering Gruppe A:Personer med langvarig omgang med kjente smittbærere. Det vil si nærkontakter som husstandsmedlemmer og seksualpartnere. Gruppe B: Andre særlig smitteutsatte personer (Stoffmisbrukere, menn som har sex med menn, prostituerte) Gruppe C: Personer under 25 år med bakgrunn fra mellom- og høyendemsikr områder, det vil si utenfor vest-Europa, USA og Australia/New Zealand. (Aldersgrense 25 år: Fordi man da regner med at personer er i etablerte parforhold) Gruppe D: Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser. Eks: - kronisk leversykdom, kronisk nyresvikt (dialysepasienter), - blødere , hyppig behandling med blodprodukter, Downs syndrom Gruppe E: Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge. Dette gjelder ikke alle helsefagsstidenter, kun de som er mer utsatt for smitte enn andre under utdanningen Personer som utsettes for smittefare under utøvelse av yrket bør også vaksineres. Denne vaksinen må imidlertid dekkes av arbeidsgiver All vaksine til risikogruppene nevnt i sted skal rekvireres fra Folkehelsa på blå resept.. Det vil si at legen må opplyse om navn, fødselsdato og hjemkommune til den som skal ha vaksinen. Det må også opplyses om indikasjongruppe: A, B, C, D, E. Folkehelsa sender vaksinen til legen. Antall doser i hver gruppe telles opp hver måned. Dette er en ganske stor jobb som utføres av personalet på ekspedisjone på vaksineavdelingen. For fullimmunisering mot hepatitt B er det nødvendig med minst 3 doser. Når vi da vet hvor mange doser vi har sendt ut i hver gruppe må vi, for å finne vaksinasjonsdekningen, vite hvor mange personer som befinner seg i de ulike gruppene. Det er nærmest umulig å finne eksakte tall, men vi har gjort beregninger og anslag etter beste evne og mener at dette gir oss et rimelig korrekt bilde av situasjonen. . .

Mål for hepatitt B-vaksinasjon hindre utvikling av kroniske bærere i som kan resultere i leverskader levercirrhose hepatocellulært karsinom redusere insidensen av akutt hepatitt B

Målgrupper selektiv hepatitt B vaksinasjon

Mulige nye tiltak for hepatitt B-forbygging flere målgrupper for selektiv vaksinasjon universell testing av gravide generelt barnevaksinasjonsprogram økt vaksinasjonsdekning risikogrupper - og vurdering av ressursbruk justere bruken av spesifikt immunglobulin (HBIG) redusere forbruket av boosterdoser justere anbefalingene for antistoffundersøkelse etter vaksinasjon bedre oversikten over vaksinasjonsstatus (SYSVAK) bedre refusjonsordninger

Flere målgrupper for vaksinasjon Noen risikogrupper som ikke dekkes av dagens anbefalinger: seksualpartnere til stoffmisbrukere innsatte i fengsler HIV-smittede voldtektsofre sykepleiestudenter

Hepatitt B-screening av alle gravide Egnet til screening brukbare tester tilgjengelig behandling etablert andre screeningtester for gravide er etablert Enkelte smittebærere uten kjente/identifiserte risikofaktorer Norge eneste vestlige land som mangler både generell screening for gravide og generell vaksinasjon av nyfødte

Bør hepatitt B-vaksine inngå i det generelle barnevaksinasjonsprogrammet? Selektiv vaksinasjon mister noen i risikogruppene Økende forekomst av hepatitt B i norskfødt befolkning Økende risiko i det stadig flere prøver injiserbare rusmidler før 30-årsalder Økende antall norskfødte anti-HBV-positive med økende alder Spesialprogram for enkeltpersoner er ressurskrevende Vaksinasjon rundt HBsAg-pos barnehagebarn og personvern

Alder Vaksinasjon mot 3 måneder difteri- tetanuskikhoste (DTP), Haemophilus influenzae-infeksjon Hib), poliomyelitt (IPV), pneumokokkonjugatvaksine (PKV)*) 5 måneder DTP-IPV-Hib, PKV 11 - 12 måneder 15 måneder Meslinger - kusma - røde hunder (MMR) 6 - 7 år DTP-IPV (IPV) 11-12 år dT 12 - 13 år MMR 13-14 år Tuberkulose 15-16 år dT-IPV Barn av foreldre fra ikke-lavendemiske land Hepatitt B

Antistoffundersøkelse før og etter vaksinasjon bør begrenses til risikogrupper Før vaksinasjon for å finne kroniske smittebærere Livshistorie Sykehistorie Etter vaksinasjon (1-3 mnd etter) Risiko under yrkesutøvelse Spesielt smitteutsatt (nærkontakt, risikoadferd) Sykdom som øker risikoen for smitte med eller konsekvenser av hepatitt B

SYSVAK Et redskap for å holde oversikt over enkeltpersonenes vaksinasjonsstatus hele livet

Takk for oppmerksomheten