IFNgamma baserte tester for TB: Hva vet vi nå ? Oxford Immunotec IFNgamma baserte tester for TB: Hva vet vi nå ? Fredrik Oftung Karin Rønning Smitteverndivisjonen, Fhi QFT Det er SSI i København som har vært ansvarlig for det basale forskningsarbeidet som ligger bak testene, men det er altså 2 firmaer som har fått lisens til å tilby dette som kommersielle tester: Oxford Immunotec tilbyr en test som heter T-SPOT-TB som er en ELISPOT teknikk hvor man måler antall INF-g produserende celler. Cellestis leverer Quantiferon TB testen som er basert på ELISA teknikk hvor man måler nivået av frigjort IFN-g. Begge test systemene bygger på det samme prinsippet med samme antigener og oppfører seg relativt likt, men de er altså litt forskjellige med hensyn på hvordan man teknisk sett detekterer cytokin responsen (INF-g) T-SPOT

Screening med Tuberkulin hudtest (TST-Mantoux): Store begrensninger: Lav spesifisitet Kryssreagerer med atypiske mykobakterier og BCG Lav sensitivitet ved aktiv TB, immunsvikt, immunmod behandling BCG vaksine -gir tolkningsproblemer Vi vet jo det at tuberkulin-prøven har store og prinsipielle begrensninger som diagnostisk verktøy for å påvise TB smitte: Hovedproblemet er lav spesifisitet på grunn av kryssreaksjon med andre mykobakterier og BCG vaksinering Men også lav sensitivitet, særlig ved aktiv TB og ved ulike former for immunsvikt. Man blir sittende med for mange falske positiver og for mange falske negativer.

Nye spesifikke blod-tester ved TB: IFN-γ baserte assay IGRA: Nye spesifikke blod-tester ved TB: IFN-γ baserte assay Stimulering av T celler med M. tuberculosis spesifikke Ag: som mangler i BCG og andre mykobakterier Frigjort IFN-  måles med ELISA eller ELISPOT metode Bedre spesifisitet og sensitivitet Ikke kryssreaksjon med BCG vaksinering Ikke kryssreaksjon med ikke- humane mykobakterier Testen påviser T celle respons på 3 antigener fra humant MTC Testen differensierer ikke mellom aktiv og latent TB Behovet for en bedre test har vært stort over lang tid og nå er det altså kommet en ny test som faktisk er både spesifikk og sensitiv mhp TB smitte: Dette er altså en immunologisk test basert på en blodprøve som undersøkes i laboratoriet: Og det vi i prinsippet gjør er å stimulere T celler med definerte protein Ag som er spesifikke for M. tuberculosis: ESAT-6 og CFP10. Dvs. at disse Ag mangler i BCG og atypesike mykobakterier. Hvis personen er smittet vil vi få en Th1 respons med sekresjon av IFN-g som da detekteres ved ELISA eller ELISPOT teknikk. Vi oppnår………..

QuantiFERON-TB Gold ELISA T- SPOT.TB ELISPOT Oxford Immunotec Måler antall IFN-g produserende celler Oxford Immunotec QuantiFERON-TB Gold ELISA Måler nivå av IFN-g frigjort i plasma Det er SSI i København som har vært ansvarlig for det basale forskningsarbeidet som ligger bak testene, men det er altså 2 firmaer som har fått lisens til å tilby dette som kommersielle tester: Oxford Immunotec tilbyr en test som heter T-SPOT-TB som er en ELISPOT teknikk hvor man måler antall INF-g produserende celler. Cellestis leverer Quantiferon TB testen som er basert på ELISA teknikk hvor man måler nivået av frigjort IFN-g. Begge test systemene bygger på det samme prinsippet med samme antigener og oppfører seg relativt likt, men de er altså litt forskjellige med hensyn på hvordan man teknisk sett detekterer cytokin responsen (INF-g) Cellestis

QuantiFERON-Gold TB ELISA Inkubering av blod og lagring av prøver (lab eller kommunehelsetj) Plasma: Lagres kjøl (8 uker) Blodprøver: Ag, pos og neg kontroll Inkubering: over natt: 37˚C Sentrifugerer 15 min Trinn 2 – Human IFN-γ ELISA- (lab analyse) Standard Prøver Konjugert sek. antistoff Inkubering: 2 timer Vask + substrat Inkubering Leses av ved 450 nm Resultat: QFT software

IGRA: Bruksområder og potensiale Påvise latent TB infeksjon : Screening av definerte risikogrupper (innvandrere) Smitteoppsporing Immunsuppresjon (HIV, immum supprimerende behandling: TNFα blokker, transplantasjoner) Diagnostikk ved aktiv TB (beslutningsstøtte) Extrapulmonal TB, barn Monitorere behandling og predikere sykdomsutvikling ? Neppe..

Inkonklusive resultater: QFT vs T-SPOT Inkonklusive resultater: QFT vs T-SPOT.TB Basert på flere studier 2006 - 2009: QFT T-SPOT.TB Pasienter (latent/aktiv TB) 5 - 11 % 1 - 3 % Barn < 5 år 25 - 32 % 2 % Eldre > 80 år 12 % 4 % Behandling: Kortikosteroider 18 % 3 % Kreft kjemoterapi 36 % 21 %

Evaluering av T-SPOT.TB som oppfølgingsmetode ved inkonklusivt QFT resultat: Japan: 378 pasienter med kliniske indikasjoner på aktiv TB ble testet med QFT og inkonklusive ble retestet med T-SPOT.TB 10,6 % (40/378) viste inkonklusive QFT resultater: eldre og immunsupprimerte T-SPOT.TB testen viste konklusivt svar for 65 % av disse (26/40) og egner seg som oppfølgingsmetode !

IGRA: Immunsuppresjon og HIV Diverse studier 2004 - 2009: TST: Sensitivitet: 15 - 46 % QFT: Sensitivitet: 63 – 85 % Lav ved CD4 tall < 200 T-SPOT.TB: Sensitivitet 81 - 90 % bedre ved lavt antall CD4 celler

IGRA: Immunsuppresjon Begge IGRA tester mer sensitive enn TST ved immunsuppresjon Begge IGRA tester fungerer tilfredstillende ved moderat immunsuppresjon T-SPOT mer sensitiv og færre inkonklusive enn QFT ved lave CD4 tall (< 100-200)

IGRA tester: Retningslinjer for bruk i Norge Retningslinjer og flytskjemaer på www.fhi.no TST som primær screening test Enn så lenge? Mulighet for booster av IGRA tatt senere enn 3-5 dager etter TST QFT som primær IGRA test Indikasjon: Pos. TST, evt. klinisk vurdering QFT mest kost-effektiv ved store volumer Regionale mikrobiologiske laboratorier ved helseforetakene Kan delegeres til kommuner hvis hensiktsmessig T-SPOT.TB som sekundær IGRA test Indikasjon: Inkonklusiv QFT test eller klinisk vurdering T-SPOT.TB mer sensitiv metode (immunsuppresjon) Utføres ved Fhi

IGRA: Oppsummering ! Beslutningsstøtte- erstatter ikke klinisk vurdering og risikovurdering Utelukker ikke tuberkuløs sykdom/ smitte Kan neppe brukes til å følge klinisk utvikling under behandling av sykdom/ smitte Kan ikke skille mellom tb sykdom og LTBI Reduserer antall etterundersøkelser for LTBI