Legionelloseutbruddet i Østfold - to kommunelegers erfaringer SMITTEVERNDAGENE 2006 Øivind Werner Johansen og Svein Rønsen

Innhold Hva var utfordringene? Hvordan håndterte kommunene utfordringene? Smitteoppsporingen Informasjonsarbeidet (bare summarisk) Noen viktige erfaringer fra utbruddshåndteringen

Alarmen går lørdag 21. mai 2005 Kl varsler Sykehuset Østfold kommuneoverlegene i Sarpsborg og Fredrikstad om 3 legionellatilfeller. Tilsvarende melding har nettopp gått til Nasjonalt folkehelseinstitutt. I løpet av ettermiddagen stiger antall tilfeller til 11.

Tanker etter at meldingen er mottatt Dette kan bli en omfattende jobb Mediene vil spille en stor rolle Har vi forutsetninger til å takle situasjonen? JA! Lover, forskrifter og planverk er godt kjent og sier hva vi skal gjøre Vi har kompetent personell lokalt, og vi vil utvilsomt få faglig støtte fra Folkehelseinstituttet Dette skal vi klare!

Hva er problemet? Mennesker har blitt alvorlig syke, flere kan bli det. Kanskje noen dør. En smittekilde har vært aktiv, kanskje sprer den fortsatt smitte Når utbruddet har blitt kjent, kan befolkningen bli engstelig Noen av de smittede bor i Sarpsborg, noen i Fredrikstad

Hva må gjøres? De syke må få adekvat diagnostikk og behandling (sykehusets ansvar) Smittekilden må oppspores og stanses (kommunehelsetjenestens ansvar. Ikke alltid mulig!) Befolkningen og helsetjenesten må få informasjon for å innrette seg hensiktsmessig og ikke få unødig angst (først og fremst kommunehelsetjenestens ansvar) Nasjonale myndigheter må orienteres

Hva styrer det vi skal gjøre? Lover Smittevernloven med forskrifter Kommunehelsetjenesteloven med forskrifter Lov om helsemessig og sosial beredskap med forskrift Planer Plan for helsemessig og sosial beredskap Smittevernplan Plan for samordnet kriseledelse Fagkunnskap Kunnskap om Legionellasykdommer, Legionellabakterier og innretninger som kan spre smitte, kunnskap om informasjonsarbeid

Hvilke kommunale ressurser har vi? Kommuneledelsen Fullmakter, støtte Avdeling for miljørettet helsevern Teknisk-hygienisk fagkunnskap, databasert miljøovervåknings- og miljøberegningssystem (AIRQUIS), oversikt over kjøletårn, personell Helsesøstertjenesten Fagkunnskap om smittevern, personell Geodataavdelingen Digitale kart, befolkningsdata mv. Informasjonsavdelingen Fagkunnskap, personell, nettverk Lokaler

Hvilke eksterne ressurser kan vi bruke? Nasjonalt folkehelseinstitutt Fagkunnskap innen smittevern, epidemiologi, miljørettet helsevern, mikrobiologi Faglige nettverk på instituttet og internasjonalt Administrative nettverk (HOD, SHdir, Helsetilsynet) Evt. Sosial- og helsedirektoratet og Helsetilsynet

Hva ble gjort umiddelbart? De to kommuneoverlegene besluttet å håndtere saken i fellesskap Kommuneoverlegene varslet umiddelbart ordfører, rådmann og informasjonssjef i de to kommunene Kommuneoverlegene satte umiddelbart avdeling for miljørettet helsevern i begge kommuner i gang med å kontakte kjøletårneiere

Lørdag ettermiddag Kl ble første pressemelding sendt ut Kl var kjøletårneierne informert. De fleste valgte å stenge sine tårn Kl startet kommuneoverlegene foreløpige intervjuer med de 11 som da var blitt meldt syke. Intervjuene pågikk – med mange avbrudd – til midnatt. Ingen åpenbare fellestrekk mellom pasientene Kl ble det holdt utbruddsmøte ved Folkehelseinstituttet Kl ble forslag til opplegg og intervjuskjema sendt kommuneoverlegene. Det ble avtalt møte neste morgen.

Strategier Det ble laget strategi for smitteoppsporing Det ble laget informasjonsstrategi Strategiene ble evaluert fortløpende på daglige møter morgen og ettermiddag Flere prosesser måtte løpe parallelt og var avhengige av hverandre

Arbeidshypotesen Smittekilden var aktiv noen dager fra 7. mai Smittekilden er et kjøletårn Ingen felles innendørs oppholdssteder for pasientene Bare kjøletårn har potensial til vid spredning Pasientene finnes over et stort område og noen av dem har beveget seg lite Vanligste årsak til store utbrudd Vinden har spredd bakteriene opp/ned langs Glomma

Tre linjer i etterforskningen: MILJØUNDERSØKELSER Driftsendringer og driftsrutiner for alle kjøletårn Prøver fra alle kjøletårn Obs: Legionella finnes i ”alle” kjøletårn EPIDEMIOLOGISKE UNDERSØKELSER Pasientenes bosted og bevegelser Risikoberegninger MIKROBIOLOGISKE UNDERSØKELSER Prøver fra pasienter (Sykehuset Østfold) DNA-analyser (Folkehelseinstituttet) Obs: Samme DNA-profil kan finnes i flere kjøletårn Sammenlikne miljø- og pasientprøver Deretter: Sammenholde data fra de tre undersøkelsene

Datainnsamling pasienter Helsesøstre fra begge kommuner ble innkalt for å intervjue pasientene, som etter hvert ble 55, etter skjemaet som var utarbeidet av FHI. Arbeidet startet søndag morgen og fortsatte så lenge nye tilfeller ble påvist, nesten 3 uker. Godt samarbeid med sykehuset. Personell fra FHI la fortløpende dataene fra skjemaene inn i et utbruddsprogram GIS-eksperter overførte dataene til et geografisk informasjonssystem knyttet til dataverktøy for spredningsanalyser

Datainnsamling kjøletårn Miljøingeniører fra de to kommunene (styrket med to fra Stavanger) besøkte alle bedrifter med kjøletårn Dataene ble lagt inn i GIS

Epidemikurve

Kartdatabase Pasientenes bosted Pasientenes bevegelser i aktuelle perioder Kjøletårnenes plassering Kjøletårnenes spredningsområder per dag Radius av ulik lengde Soner, basert på meteorologisk modellering av aerosolspredning Antall beboere i alle deler av kartet

Pasientenes bosted og kjøletårn

Alders- og kjønnsfordeling

Kommune- og kjønnsfordeling

Pasienter per innbyggere

Risikoøkning ved å bo nær et anlegg

Risikoøkning ved å bo innenfor spredningssone ( mai) fra et anlegg

Primer 1 1. Kontroll L63 2. Kontroll Phil1 3. Pasient 1 4. Miljøprøve 1 (vann fra Borregaard) 5. Pasient 3 6. Miljøprøve 2 (kjøletårn Østfoldhallen) 7. Miljøprøve 3 (vann fra Glomma) RAPD Pasientprøver mot miljøprøver K Primer 2

Konklusjon Smitten kan med stor sannsynlighet tilskrives scrubber ved Borregaard, fordi Det passer med at anlegget kan ha riktig temperatur, ha biofilm og spre aerosoler over store områder Det passer med bosteds- og bevegelsesanalysene Det passer med DNA-analysene Overraskende Aldri før utbrudd fra scrubber Rutinene ved anlegget var gode Spredning så langt fra kilden ikke vanlig

Kilden

Kilden offentliggjøres At vi fant ut av dette er en stor lettelse. Og jeg må bare berømme alle dem som har bidratt. Både egne medarbeidere, folkehelseinstituttets folk og de ansatte i Fredrikstad kommune. Samarbeidet oss i mellom har fungert utmerket, forteller han”. Publisert SA :

Da konklusjonen var klar: Bedriften rengjorde, desinfiserte, gjennomgikk rutiner og forsøkte å forstå hva som hadde skjedd Anlegget ble stengt allerede da legionella ble påvist Politiet ble underrettet Statlige helsemyndigheter ble underrettet Veiledning framover, endringer i regelverk Andre lands myndigheter ble underrettet

Informasjon til befolkningen Kommunenes, sykehusets og folkehelseinstituttets nettsider Media Legionellatelefon - Helt katastrofe Av ROBIN STENERSEN FREDRIKSTAD (VG Nett) Frykten for legionella-smitten holdt kundene unna kjøpesenteret Østfoldhallen mellom Fredrikstad og Sarpsborg mandag. TOK SJANSEN: Eva Mentzsen og datteren Jeanette Leere fra Fredrikstad tok sjansen

Informasjon til helsepersonell Legevakten Fastleger Helsesøstre, hjemmetjenesten, sykehjem

Viktige erfaringer (1 av 5) Lovverk og oppdaterte beredskapsplaner er et nyttig grunnlag for krisehåndtering Godt utgangspunkt for å starte aktivitetene Plasserer ansvar og myndighet Sikrer legitimitet i arbeidet

Viktige erfaringer (2 av 5) Ansvarsprinsippet, likhetsprinsippet og nærhetsprinsippet fungerer i praksis (1) ANSVAR: Den som har ansvar i normalsituasjonen har også ansvar ved ekstraordinære hendelser LIKHET: Organiseringen under kriser skal være mest mulig lik organiseringen til daglig NÆRHET: Krisen skal håndteres på lavest mulige nivå

Viktige erfaringer (2 av 5) Ansvarsprinsippet, likhetsprinsippet og nærhetsprinsippet fungerer i praksis (2) De involverte kjenner sine oppgaver og sin myndighet, har kompetanse, har nettverk og samarbeidsrelasjoner, har legitimitet utad. Dette kan også redusere det ekstraordinære preget og gi mindre frykt i befolkningen NB: Dette forutsetter at kommunen har kompetent personell som har ansvar i normalsituasjonen

Viktige erfaringer (3 av 5) Veletablert samarbeid gjør arbeidet enklere De som arbeider med miljørettet helsevern i Sarpsborg og Fredrikstad kjenner hverandre godt og er vant til å samarbeide. Det samme gjelder kommuneoverlegene og flere andre som deltok i smitteoppsporingen

Viktige erfaringer (4 av 5) Profesjonelt informasjonsarbeid er avgjørende Åpenhet viktig Vi kan ikke styre mediene Vi kan til en viss grad styre informasjonsstrømmen og unngå at mediene setter dagsorden

Viktige erfaringer (5 av 5) Nasjonalt folkehelseinstitutt var en fremragende samarbeidspartner Medarbeiderne derfra brukte egen kompetanse, og kompetansen i sine nettverk, uten å overstyre kommunene. De var klare på sine rådgiverroller.

Utbruddet førte til en midlertidig forskrift, en endringsforskrift, og forhåpentlig til bedret permanent regelverk