Mariane Olesen Myrthue og Kristin Nesgård PET-CT ved lungekreft St.Olavs Hospital 2014 -en del praktiske poeng for henvisende leger Mariane Olesen Myrthue og Kristin Nesgård

Indikasjoner for PET-CT ved funn suspekt på lungekreft Alle ikke-småcellede lungecancere som potensielt kan behandles med kurativ intensjon, enten kirurgi eller strålebehandling Småcellet lungecancer med begrenset sykdom og aktuell for behandling med kurativ intensjon Cytologisk/histologisk diagnose ikke nødvendig før PET-CT ved typiske bildefunn PET-CT ER IKKE INDISERT Hvis pasienten ikke har lungefunksjon til å tåle den kurative behandlingen, for eksempel radiokjemoterapi Hvis metastasesuspekte forandringer er påvist ved konvensjonell diagnostikk PET-CT brukes ikke til ”verifisering” av metastasesuspekte funn. Metastase bør om mulig verifiseres ved cytologi/histologi, alternativt med mindre ressurskrevende bildediagnostikk enn PET-CT Hvis det er uavklarte funn som mest sannsynlig ikke er metastaser og pasienten ellers er aktuell for kurativ behandling tar vi mot henvisning til PET-CT Mest typiske eksempel: Liten lavattenuerende binyrelesjon Når infeksjon er en like sannsynlig differensialdiagnose som lungekreft Opptak også ved infeksjon Når sarcoidose er differensialdiagnose til lungekreft Opptak også ved sarcoidose

PET-CT ved solitære pulmonale noduli (SPN) Rene mattglassnoduli Ikke indikasjon for PET-CT Delvis solide mattglassnoduli Persisterende etter 3 måneder og solid komponent ≥ 5 mm i gj.snittlig diameter (målt på mediastinalt vindu på tynnsnittserie) PET-CT indisert som preoperativ undersøkelse med tanke på metastaser fra primærtumor og ikke for karakterisering av nodulus Solide noduli ≤ 8 mm i gj.snittlig diameter

Hva skal være gjort før en PET-CT henvisning sendes Diagnostisk CT av thorax og øvre abdomen med intravenøs- og per oral kontrast! for å identifisere de pasienter som har åpenbare binyre- og/eller levermetastaser Supplerende bildediagnostikk ved klinisk mistanke om metastaser Be egen røntgenavd. åpne u.s. for St.Olavs hospital Vurdert at pasienten er kandidat for kurativ behandling Performance status Lungefunksjon

Minimumskrav til teknisk utførelse av CT toraks og øvre abdomen (fra Nasjonalt handlingsprogram, se www.nlcg.no) Intravenøs kontrast 350mg l/ml (kan måtte justeres og evt. utelates pga. nyresvikt), enten tilpasset pasientens vekt og kroppstype, eller Små pasienter (<60kg) = 100ml Gjennomsnittspasienten (60-85kg) = 150ml Store pasienter (>85kg) = 200ml Injeksjonshastighet 4.5ml/sek Forsinkelse Toraks: Injeksjonstid pluss 5 sekunder (gir kombinert arteriell/venøs fase) Øvre abdomen (lever og binyrer): Injeksjonstid pluss 40 sekunder (gir porto-venøs fase) Supraklavicularregionen bør framstilles og undersøkelsen må da starte i nivå med cartilago cricoidea Undersøkelsen rekonstrueres med Sammenhengende snitt, maks 3 mm, helst overlappende I tre plan med middels støyreduserende algoritme Lungene rekonstrueres i tillegg med Maks 3 mm aksiale sammenhengende snitt og kantforsterkende algoritme 8 mm aksiale MIP hvis CAD (computed-assisted image analysis) ikke brukes systematisk 1mm aksiale sammenhengende snitt med middels støyreduserende algoritme ved subsolide lungenoduli

Tidspunkt for time Generelt skal lungekreft-pasienter undersøkes innen 1 uke, definert som at pasient henvist en uke skal undersøkes senest uken etter Ikke alltid PET-CT tirsdag og torsdag, men også andre dager, feks. mandag og tirsdag Lungekreft-pasienter fra andre sykehus i regionen som skal til EBUS på St.Olav pga forstørrede lymfeknuter påvist på CT PET-CT ved St. Olav dagen før EBUS U.s. koordineres med pasientkoordinator på lungeavdelingen!

Sperret time til lungekreft-pasienter Inn til videre sperret en time hver uke til etter tverrfaglig thoraxmøte torsdag kl.15 Må henvises innen kl.10.00 fredag og settes da opp på time førstkommende tirsdag

Undersøkelsesnavn Bruk undersøkelsesnavnet PET- CT helkropp i Kundrad Web Helkropp betyr da fra vertex til midtfemur med armer opp dog fra fingerspisser til tåspisser ved malignt melanom Det finnes også et undersøkelsesnavn som heter PET undersøkelse brukes bare til importerte undersøkelser fra andre PET sentre

Hva skal henvisning til PET-CT inneholde? Opplysning om tidligere kreftsykdom Tidligere strålebehandling Stråleinduserte inflammatoriske prosesser kan ses lenge etter behandlingen er avsluttet Anbefales å vente minst 3 måneder etter avsluttet strålebehandling Operasjoner samt invasive diagnostiske prosedyrer feks. biopsier Kan gi inflammatoriske prosesser Anbefales å vente 2 måneder innen det tas PET scanning

Henvisning til PET-CT Kjemoterapi Kan i forskjellig grad endre biodistribusjonen av FDG og opptaket av FDG i tumor Derfor skal det optimalt sett gå 10-14 dager etter siste kjemoterapi-kur til PET-skanning

Henvisning til PET-CT Klaustrofobi? Pasienten skal ligge stille under CT scanningen få minutt og under PET scanningen ca 20-25 minutt avhengig av høyde og BMI Hvis pasienten har smerter send gjerne med smertestillende da dette ikke finnes på nukleærmedisinsk avdeling! Evt. beroligende medikament

Henvisning til PET-CT Viktig ved tolkning av lymfompasienter Derfor må vi vite om granulocytt kolonistimulerende faktor: Hvis det gis G-CSF kan det gi et boost av den røde benmarg og det viser seg på bildene som et diffust økt aktivitetsopptak i den røde benmarg Samme fenomen kan også ses i milten Viktig ved tolkning av lymfompasienter

Diabetes type 1 og PET-CT Hvorfor er vi interessert i om pasienten har diabetes? Type 1 diabetikere er vanskelige pasienter å undersøke med PET Type 1 pasienter er meget insulinfølsomme når de tar insulin skyter de sukker inn i cellene og det gir enormt høyt FDG- opptak i muskel- og fettvev Det blir altså for lite glukose tilgjengelig til hjernen og eventuelle tumores! Opptaket i tumor vil bli underestimert ved høyt blodsukker

Diabetes type 2 og PET-CT Type 2 diabetikere har perifer insulinresistens, altså ikke så mye fett- og muskelopptak De kan gjerne ta metformin. Det har ingen betydning for blodsukkernivået på undersøkelsesdagen, men det gir diffust høyt tarmopptak som vanskeliggjør bildetolkningen Derfor må det opplyses i henvisningen Det kan gjerne pauseres, men virkningen holder dessverre meget lenge

Ikke-diabetikere og faste Hvis en ikke-diabetes pasient ikke er fastende, men egentlig ikke har så veldig høyt blodsukker heller (fx 7-8 mmol/l) vet vi at personen har et høyt insulinnivå og vi vil se et høyt muskel- og fettopptak på skanningen Derfor skal pasientene være fastende, men skal heller ikke ha for lavt blodsukker (fx 3 mmol/l) går over på det adrenerge system for å få energi og dette ønsker vi ikke

Pris? En FDG leveranse koster 98.000 kr Ca. 16.300 kr pr undersøkelse når vi har 6 pasienter pr. dag. + driftskostnader!

Normal distribusjon

Pitfalls og bifunn Brunt fett (ses utrolig mange rare plasser) Skjelettfrakturer Degenerative skjelettforandringer Granulasjonsvev - sårheling Inflammatoriske prosesser - fx pneumonier og diverticulitt Uterus-myomer kan ha opptak

Fysiologisk opptak i brunt fett

Bifunn Tubuloviløse adenomer i tarmen Thyreoidea-opptak (opp til 30% maligne) Wartins tumores i glandula parotis- benigne (men meget høy FDG aviditet = høy SUV) Tonsille-cancer (5% av hoved-hals cancer pasienter har synkron lungecancer!) Larynx-cancer (ensidig opptak i stemmebånd- obs ensidig stemmebånds parese!) Binyreadenomer (eller metastaser) Ovariecancer (eller ovulasjonscyste obs postmenopausal?) Endometriecancer Fibrøse dysplasier

Bifunn/pitfall Wartins tumor- høy SUV men benign etiologi Beklager dårlige bilder- us tilsendt fra annet sykehus. Wartins tumor- høy SUV men benign etiologi

Bifunn/pitfall Høyresidig lungekreft Venstresidige costafracturer

Falskt negative funn Mucinøse adenocarcinomer Langsomt voksende adenocarcinomer Minimalt invasivt adenocarcinom (MIA)- tidligere kaldt broncoalveolært carcinom) Carcinoide tumores