Mottak av pasienter med lårhalsbrudd og ankelfraktur i akuttmottaket FRAKTURER Mottak av pasienter med lårhalsbrudd og ankelfraktur i akuttmottaket ved Siv D.Stene

Det finnes flere typer brudd: Knusningsbrudd, et brudd der beinet er nærmest pulverisert. Greenstick-brudd eller et kvistbrudd, et brist i beinet på den ene siden, men beinet henger sammen og er inntakt på den andre siden. Mest vanlig hos barn. Skiller mellom åpne og lukkede brudd, der det åpne bruddet kjennetegnes ved at bein stikker ut gjennom huden. Dette gir stor infeksjonsfare.

Årsaker til brudd Tretthetsbrudd, oftest under foten eller leggen skyldes langvarig slitasje. Beinskjørhet gir økt risiko for brudd. Kreftsvulster som har spredd seg til beinet og svekker beinvev. Traume

Bruddtegn Sikre bruddtegn Stor feilstilling Åpent brudd Unaturlig form/bevegelighet Forkorting av ekstremitet Gnisselyd Usikre bruddtegn Hevelse Smerte Misfarging Nedsatt funksjon

PROBLEMER KNYTTET TIL BRUDD Infeksjoner Blødninger Nerveskade Muskelskade

Infeksjoner. Dette kan være et stort problem ved åpne brudd Infeksjoner. Dette kan være et stort problem ved åpne brudd. Hvis bakterier kommer inn i såret og inn til beinet, kan det oppstå en alvorlig infeksjon som er vanskelig å behandle. Infeksjonen kan spre seg til blodet, det oppstår en blodforgiftning med bakterier i blodet. En slik tilstand kan være livstruende. Blødning. Det kan blø ganske mye fra en beinbrudd, også når huden er intakt og blodet ikke renner ut. Kroppens bein er ikke dødt materiale, men det er godt forsynt med blodårer. Både disse og eventuelle avrevne blodårer utenfor beinet kan blø ved et brudd. Ved åpne brudd renner jo blod ut, og det er derfor mulig å miste mye blod. En blødning fra et lukket brudd er som regel begrenset. Unntaket er brudd i bekkenet og i låret der det i verste fall kan oppstå livstruende blødning. Nerveskade. I forbindelse med brudd kan nervene rundt bruddstedet bli utsatt for ulike påkjenninger. Det vanligste er at feilstillingen i bruddet sammen med hevelsen rundt bruddstedet irriterer eller skader nerven. Dette kan gi seg til kjenne ved prikking, nedsatt følelse og/eller nedsatt kraft i området nerven forsyner. I enkelte tilfeller kan skarpe bruddkanter kutte over nerver, da må kirurger forsøke å sy nerveendene sammen. Muskelskade. Av og til oppstår et beinbrudd i et avlukket område, for eksempel i leggen. Her omgir muskelgrupper beinet. De er avgrenset fra omgivende vev innenfor en muskelhylse. Ved blødning og hevelse innenfor denne hylsen kan trykket bli så høyt at blodårene til muskulaturen klemmes av, og det er fare for at muskelvev kan dø (kompartmentsyndrom).

Behandling Førstehjelp- ofte gitt av prehospitale tjenester før ankomst akuttmottak Gips- legges på hvis bruddet er i god posisjon, event reponeres i akuttmottak. Laske legges hvis det er fare for at bruddstedet hovner kraftig opp Strekk- gjelder særlig brudd i lår og legger. Draget bør være konstant og i noen tilfeller langvarig Kirurgi- noen brudd krever operasjon, ortopedene bruker som oftest metallnagler, skruer og plater, eventuelt proteser.

Behandling av brudd i akuttmottak: Administrere smertestillende og oksygen Administrere Tetanusvaksine ved åpent brudd Observere pasient og tidlige tegn til komplikasjoner Observere sirkulasjon i forhold til brudd og gips, nedsatt førlighet, farge/misfarge på eksempelvis fingre og tær Sørge for at bruddstedet er godt hevet med tanke på å forhindre hevelse Assistere turnusleger/andre leger ved gipsing

Kompartmentsyndrom En tilstand hvor trykket innenfor en muskellosje er så høyt og langvarig at redusert sirkulasjon kan føre til muskel- og nerveskade. Ischemisk muskelnekrose og påfølgende kontrakturer er komplikasjoner som kan oppstå etter en ekstremitetsskade Kompartmentsyndrom forekommer ved 1-10% av alle leggbrudd Observasjoner i forhold til kompartmentsyndrom: 6 P’er Parestesier Pain Pressure Pallor Paralysis Pulslessness

PROKSIMALE FEMURFRAKTURER Rammer først og fremst eldre mennesker, og for de aller fleste er behandlingen operasjon.

Lårbeinet (femur) består av leddhodet, lårhalsen, trokanterområdet, skaftet og kondylene i kneleddet. Leddhodet (caput) er kuleformet og ligger inne i en halvmåneformet leddskål i hoftebeinet (hofteskålen eller acetabulum). Lårbeinet har en vinklet form. Fra hofteskålen i bekkenbeinet går lårbeinet skrått utover ca. 10 cm før det vinkles rett nedover. Partiet fra leddhodet og til der lårbeinet vinkles nedover, er lårhalsen. Vinkelområdet kalles trokanter Lårhalsbrudd innebærer som navnet sier, et brudd på lårbeinets lårhals (55%) eller i trokanterområdet (45%). Avhengig av hvor lårbeinet brekker, inndeles lårhalsbrudd i flere undertyper (se figurene nedenfor). Den viktigste inndelingen er at det skilles mellom brudd med og uten feilstilling (dislokering). Ikke alle brudd fører til knekkdannelse mellom de to bruddendene. Det hender også at bruddet fører til at de to beinendene stukes sammen (innkilte brudd) slik at bruddet er forholdsvis stabilt og ikke kommer ut av stilling.

FIRE HOVEDTYPER Femurhodefraktur Collum fraktur(FCF) Intertrokantær fraktur Subtrokantær fraktur

Femurhode-fraktur er en betegnelse for brudd som involverer selve hodet til lårbenet. Dette skyldes ofte høyenenergi-skader, og er ofte ledsaget av dislokasjon av hofteleddet, det vil si at hoftekula havner utenfor hofteskåla.. Collum fraktur (noen ganger kalt kun lårhalsbrudd, subcapital, eller intrakapsulær fraktur) er en betegnelse for brudd i lårhalsen mellom femurhodet og trochanter major og minor. Intertrokantær fraktur er en betegnelse for brudd hvor brudd-linjen forløper mellom trochanter major og trochanter minor langsmed linea intertrochanterica. Subtrokantær fraktur involverer selve skaftet (diafysen) av femur rett nedenfor trochanter minor og kan ha utbredelse nedover i skaftet av lårbenet.

Hvem får lårhalsbrudd? Gjennomsnittsalder 83 år 4% < 60 år 75% kvinner 10 000 brudd/år i Norge 45% lårhalsbrudd – 55 % trochanter Risikoen for lårhalsbrudd i industrialiserte land: 18% kvinner- 6% menn Økende forekomst pga. økende levealder Menn Kvinner

Hvem får lårhalsbrudd? Lårhalsbrudd rammer først og fremst eldre mennesker. Gjennomsnittsalder for de med lårhalsbrudd er 83 år og 75% er kvinner. Lårhalsbrudd ses sjelden før 50-årsalderen. Bare ca. 4 % av pasientene er under 60 år, og de fleste av disse har en eller flere risikofaktorer som lav beintetthet og/eller falltendens. Antall nye lårhalsbrudd fordobles for hvert 5-års alderstrinn etter fylte 50 år. Det forekommer omtrent 10.000 hoftebrudd hvert år i Norge, 55% av disse er lårhalsbrudd, 45% er trokanterbrudd. I industrialiserte land er risikoen for å få lårhalsbrudd i løpet av livet 18% hos kvinner og 6% hos menn. Forekomsten av lårhalsbrudd har økt de siste 25 årene og fortsetter å øke fordi antallet eldre øker. Hos eldre oppstår de aller fleste brudd etter fall i hjemmet. Det er to viktige risikofaktorer som gjør eldre ekstra utsatte for å få lårhalsbrudd: De faller lettere Oftere beinskjørhet Kvinner har som regel mer uttalt beinskjørhet enn menn, og det synes å forklare hvorfor de er mer utsatte for å få lårhalsbrudd. Eldre som har slitasjegikt i hofta, får sjeldnere lårhalsbrudd, sannsynligvis fordi forkalkningene beskytter noe mot brudd. Andre forhold som øker risikoen for lårhalsbrudd, er en inaktiv livsstil, røyking, bruk av medikamenttypen kortikosteroider, diabetes og opphopning av beinskjørhet i familien.

Risikofaktorer: De aller fleste fall skjer i hjemmet Eldre faller lettere Flest kvinner fordi kvinner blir gjennomsnittlig eldre enn menn Oftere beinskjør Inaktiv livsstil Bruk av medikamenter (kortikosteroider) Røyking Diabetes Opphopning av beinskjørhet i familien

Tegn på lårhalsbrudd/hvordan stille diagnosen? Eldre person som har falt og fått smerter i hofta Ved feilstilling i bruddet vil foten være forkortet og utadrotert Smerter ved bevegelse Forsiktig banking under foten vil kunne gi smerter i hofta Bruddet kan av og til være så godt ”stuket sammen” at det er lite å finne utenom smerter Diagnosen stilles med sikkerhet i 95% av tilfellene ved hjelp av røntgen, men det hender at bildet er normalt selv om det foreligger brudd. (ved innkilte brudd) Da må det utføres MR eller CT.

I akuttmottak 1/2: Rask avklaring om det foreligger brudd, bør opereres innen 24 timer Tempurmadrass til utsatte pasienter BT og puls i forhold til store indre blødninger, og sirkulasjon rundt bruddet Temp, en del eldre kan ha ligget lenge på et kaldt gulv før de blir funnet. Forebygg hypotermi. Ved hypotermi øker blødnings- og komplikasjonsfaren Blodprøver med Type/screening Veneflon for administrering av smertestillende og iv. væske, event. blodtransfusjon. Fortrinnsvis grønn

I akuttmottak 2/2: Administrere smertestillende, manipulere pasienten minst mulig pga. smerter Administrere O2, skal ha 1-2l O2 både pga. stor blødningsfare samt forebygging av delir hos eldre Legge inn Foleykateter i tilfelle lang ventetid til operasjon Event. stabilisere beinet med puter Pasienten skal faste inntil videre beskjed om nøyaktig operasjonstidspunkt EKG av pasienter over 60 år, event. ved kjent hjerteproblematikk

Forebygging av delir Tilstrebe saturasjon over 90%, helst over 95% Obs. blodtrykk, bør ikke falle under 90mm Hg, ikke falle under 2/3 av utgangstrykket Obs. temp.stigning. 1 grad temp.stigning øker O2 behovet til hjernen med ca. 10% Normalisere væskebalansen Eldre kan gjerne være litt anemiske fra før Adekvat smertelindring Urinstix for å avklare uvi, og event. starte behandling

Finn 1 feil

ANKELFRAKTURER Ankelleddene er svært utsatte for skader fordi de er ganske bevegelige, og belastes med hele kroppens tyngde Utgjøres av fire ben- Skinnbenet (tibia) Leggbenet (fibula) Hælbenet (calcaneus) Ankelbeinet (talus) Ankelleddet stabiliseres av ankelgaffelens form og leddbånd på utsiden, innsiden og mellom de to leggbeina

Skadetyper og hyppighet Ankelbrudd utgjør 15 % av alle ankelskader Brudd i ankelkulene (malleolene) utgjør 30 % av ankelbruddene Vanligst blant yngre og eldre personer Ankelbrudd kan deles inn i 3 hovedtyper

Det skilles mellom tre hovedtyper - A, B og C Det skilles mellom tre hovedtyper - A, B og C. Vurderingen tar utgangspunkt i nivået for bruddet på fibula. Jo høyere oppe på leggen fibulabruddet er, jo større sjanse for syndesmoseskade og ustabilt ankelledd. Type A brudd er brudd i fibula nedenfor syndesmosen. Ved denne typen brudd er båndet (syndesmosen) mellom tibia og fibula sjelden revet opp. Skademekanismen er oftest at man har vridd foten innover (supinasjon eller inversjon). Skaden kan være et isolert brudd i fibula, eller samtidig brudd i nedre deler av tibia. Type B brudd er brudd i fibula i nivå med syndesmosen. De fremre syndesmosebåndene er skadet i 50% av tilfellene. Skademekanismen er oftest utadrotasjon av foten. Skaden kan være isolert brudd av fibula i syndesmosenivå, eller tillegg av brudd i nedre deler av tibia og/eller avrivning av leddbånd på innsiden av ankelen. Type C brudd er brudd av fibula ovenfor syndesmosen. Skademekanisme kan være utover-vridning (pronasjon, eversjon) av foten eller direkte slag mot beinet. Syndesmosen er alltid røket dersom mekanismen er pronasjon av foten. Skaden kan være et isolert skaftbrudd av fibula ovenfor synesmosen, eller et komplisert brudd av fibula overfor syndesmosen, eller et brudd høyt oppe på fibula.

I akuttmottak 1/2 : Rask avklaring om det foreligger brudd, bør opereres innen 5-6 timer hvis indikasjon for operasjon BT, puls og temp. Blodprøver med Type/screening Veneflon for administrering av smertestillende og iv. væske, event. blodtransfusjon. Fortrinnsvis grønn Administrere smertestillende OBS! Elevere skadd fot! Støtte godt med puter Nedising for å hindre hevelse, event. elastisk bandasje

I akuttmottak 2/2: Administrere O2 ved behov for dette Pasienten skal faste inntil videre beskjed om nøyaktig operasjonstidspunkt EKG av pasienter over 60 år, eller ved kjent hjerteproblematikk