Pasienter med stort behov - hva kan gjøres? Jostein Grytten Samfunnsodontologisk Forum 18. juni 2014

Plan Kort historisk tilbakeblikk – et internasjonalt og nasjonalt perspektiv Noen kjensgjerninger – rammer for politikken Politikkmuligheter Universell ordning – automatisk inkludering av de med stort behov Individuelle rettede ordninger Stykkprisrefusjoner Egenandelstak Listepasientsystem – ordning rettet mot grupper Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Internasjonalt tilbakeblikk – årsaker for ikke å gå til tannlegen 1984 Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Nasjonalt tilbakeblikk – grupper med stort behov Etnisitet (1987) Funksjonshemmede (1989) Eldre (1986) Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Nasjonalt tilbakeblikk – grupper med stort behov (forts.) Økonomi – dårlig råd (1982) Geografi – lav tilgjengelighet (1988) Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Grupper med stort behov – utgangspunkt for hva som kan gjøres Prevalens Grupper med vanskelig tilgjengelighet/stort behov er i de fleste nasjonale og internasjonale undersøkelser < 10% av befolkningen Søk på Google Scholar: ca 50 000 treff på fagartikler/rapporter (søkeord: "reasons for not visiting the dentist", "disadvantaged population and use og dental services") I Norge: Andelen som oppgir at de aldri går til tannlegen i det hele tatt er 3% Referanse: TNS Gallup undersøkelse 2013. Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Sammensatte årsaker til ikke å ha vært hos tannlege siste år krever forskjellige typer tiltak Referanse: TNS Gallup undersøkelse 2013. Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Den private tannhelsetjenesten rettet mot voksne er markedsstyrt Fri prissetting Fri etablering Privat eierskap Finansiering Egenandeler, men økning i trygderefusjoner Forventer store ulikheter i etterspørselen etter tannhelsetjenester og tannhelse Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Det er allerede mange stønadsordninger som også skal ivareta voksne som kan ha vanskelig tilgjengelighet/stort behov Den offentlige tannhelsetjenesten Psykisk utviklingshemmede Eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie Personer som pga rusmiddelproblem har mottatt tjenester etter sosialtjenesteloven i minst 3 måneder, og personer under legemiddelassistert rehabilitering Fengselsinnsatte Beboere i statlige mottak Stykkprisfinansiering under Folketrygdloven (§5-6) Frikort – egenandelstak 2 Stønad til tannhelsetjenester i følge Lov om sosiale tjenester (§5-1) Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Universell forsikringsordning Omfatter også de med vanskelig tilgjengelighet/ stort behov To hovedbegrunnelser: Redusere risiko (høye, uventede utgifter til tannbehandling) Omfordeling av velferd Fra høy-inntektsgrupper til lav-inntektsgrupper Midt-Norge møtet. Nor Tannlegeforen Tidende 2013: 123; 341 Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Risikoargumentet Bruk av tannhelsetjenester over en 40 års periode Referanser: Holst & Grytten. Tannbehandling i Norge 1973-1995 – fra sykdomsbehandling til tjenesteyting? Nor Tannlegeforen Tid 1997; 107; 554-559. Grytten, Skau, Holst. Tannhelsetjenestetilbudet blant voksenbefolkningen i Norge – behandlingsprofiler og tilgjengelighet til tannlegen. Nor Tannlegeforen Tid 2014; 124; 276-283. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Risikoargumentet (forts.) Utgifter til tannhelsetjenester Referanse: Grytten, Skau, Holst. Tannhelsetjenestetilbudet blant voksenbefolkningen i Norge – behandlingsprofiler og tilgjengelighet til tannlegen. Nor Tannlegeforen Tid 2014; 124; 276-283. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

«Hva har du fått utført hos tannlegen siste året?» Referanse: Grytten, Skau, Holst. Tannhelsetjenestetilbudet blant voksenbefolkningen i Norge – behandlingsprofiler og tilgjengelighet til tannlegen. Nor Tannlegeforen Tid 2014; 124; 276-283.

Omfordeling Andel som har vært hos tannlege siste år/siste 2 år og deres utgifter til tannbehandling fordelt etter familieinntekt Referanse: TNS Gallup undersøkelse 2013. Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Egenvurdering av tannhelse og generell helsetilstand Alle svar er gitt på en skala fra 1-5 der 1= meget dårlig og 5= meget god. Gjennomssnittscore Referanse: TNS Gallup undersøkelse 2013. Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Andel som fikk utført all behandling anbefalt av tannlegen ved siste besøk, og tilfredshet med hva behandlingen faktisk kostet Referanse: TNS Gallup undersøkelse 2013. Seksjon for samfunnsodontologi, Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Universell forsikringsordning For det store flertallet av befolkningen er tilgjengeligheten god og kostnadene lave fordi: God tannlegedekning har sikret regelmessige kontroller og fortløpende reparasjoner over mange år Små inntektsforskjeller – selv de fleste "fattige" har hatt råd til regelmessige kontroller og nødvendig behandling Universell ordning kan ikke begrunnes ut fra verken risiko- eller fordelingshensyn Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Stykkprisfinansiering Utvidelse av dagens ordning med refusjon etter stykkpris: Flere og detaljerte forskrifter over hvem som er stønadsberettiget, eventuelt høyere refusjonssatser Økonomiske barrierer reduseres for pasienter med stort behov Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Stykkprisfinansiering - utfordringer Stønad fra Folketrygden begrunnes ut fra sykdom og ikke behandling Kan være administrativt og fortolkningsmessig krevende Krever antakeligvis prisregulering etter hvert Priselastisiteten for tannhelsetjenester er lav, man oppsøker nødvendigvis ikke tannlegen selv om behandlingen er gratis. Pasienter med stort behov nåes nødvendigvis ikke Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Stykkprisfinansiering – utfordringer (forts.) Pasientseleksjon Ingen garanti for at tannlegen ønsker å se de mest behandlingskrevende pasientene Selv om pasienter med stort behov får time hos tannlegen, er det ingen garanti for at de får «optimal» behandling. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Også ulikheter ut fra individuelle ressurser i behandlingstilbud innenfor et offentlig finansiert og organisert helsevesen Eksempel: Odds ratio for keisersnitt i Norge Compulsory school Referanse: Grytten, Skau & Sørensen: Do expert patients get better treatment than others? Agency discrimination and statistical discrimination in obstetrics. Journal of Health Economics 2011: 30; 163–180. Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Egenandelstak – høye kostnader til tannbehandling utløser stønad Vanskelig å balansere fordelingshensyn og trygdens behov for kostnadskontroll Behandlingsdrivende Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Listepasientsystem Fasttannlege for noen homogene grupper: Yngre, f. eks. studenter Eldre over en viss alder, f. eks. ≥ 70 år Listepasientsystem kan kombineres med stykkpris- refusjoner Resten av den friske voksenbefolkningen velger fritt tannlege som nå Dagens rettigheter i Den offentlige tannhelse-tjenesten og Folketrygden opprettholdes Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Listepasientsystem (forts.) Fordeler Tilgjengelighet sikres for listepasientene Fokus på forebygging Tannsykdom kan oppdages tidlig Tilsynet med tunge pasientgrupper fordeles tilnærmet likt på alle tannleger – motvirker pasientseleksjon Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Listepasientsystem (forts.) Ulemper Bortimot umulig å identifisere de få med stort behov i én gruppe Administrativt krevende – oppbygging av byråkrati Tannhelsen forbedres også hos grupper som kan være aktuelle for et listepasientsystem – mindre behov for omfattende behandlinger Vært hos tannlegen siste 12/24 måneder Utgifter til tannbehandling siste 12 måneder Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Grupper med stort behov - oppsummering Hjelper i liten grad de få med å hjelpe alle Hjelper trolig bare noen få av de få med flere takster og/eller egenandelstak i Folketrygden Fasttannlege – kan i prinsippet hjelpe én gruppe, men det er vanskelig å identifisere gruppen og neppe verdt omkostningene Trolig mest aktuelt: Individuell vurdering ut fra behov og livssituasjon innenfor offentlig budsjetter. Tar hensyn til heterogeniteten i gruppen med forskjellig behandlingsbehov Problemet avtar over tid. Fremtidige eldre har mindre akkumulert tannsykdom enn dagens eldre. Mindre behov for kostbare restaureringer Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO

Relevant litteratur Grytten J. Trygdepolitiske problemstillinger i tannhelsetjenesten – en oversikt. Den norske tannlegeforenings Tidende 2010; 120: 308-315 Grytten J. Models for financing dental services. A review. Community Dental Health 2005: 22: 75-85 Grytten J, Holst D, Skau I. Demand for and utilization of dental services according to household income in the adult population in Norway. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2012; 40: 297-305 Grytten J, Holst D. Perspectives on providing good access to dental services for elderly people: patient selection, dentist’ responsibility and budget management. Gerodontology 2012; 30: 98-104 Jostein Grytten, Seksjon for samfunnsodontologi, UiO