CAKE session no. 4 Stille avvik
Siden sist … Forrige CAKE session handlet om læring og buddysystem Buddygruppen arbeider nå med å gå gjennom innspillene Disse vil bli tatt med i utviklingen av vårt nye buddysystem
Stille avvik - serien CAKE session no. 4 er første i en serie på tre der temaet er stille avvik CAKE session no. 4: Hva betyr stille avvik? CAKE session no. 5: Hvordan håndterer vi stille avvik? CAKE session no. 6: Hva skal vi gjøre for å bli bedre?
Mål Vi skal bli bedre kjent med begrepet stille avvik Vi ønsker innspill på hvilke prosedyrer som ikke er gode nok Vi skal bli bedre til å identifisere stille avvik
Hva er stille avvik? Stille avvik er et brudd på en prosedyre som har utviklet seg til en fast praksis Bevisst ubevisst? Hva kjennetegner prosedyrer vi bryter? Gjelder det for alle – for noen få – eller alle?
Hvordan oppstår stille avvik? ”Det er for travelt – og denne prosedyren tar for lang tid” ”Prosedyren er dum og feil – den betyr ikke noe for sikkerheten” ”Det var slik jeg lærte å gjøre det – og slik gjør alle de andre det også” ”Prosedyren er rett og slett for omfattende i forhold til den enkle jobben jeg skal utføre” ”Sjefen har bedt meg gjøre det på denne måten”
Stille avvik og barrierer En barriere er etablert for å hindre utviklingen av en spesifikk uønsket situasjon Som oftest har vi flere barrierer knyttet til den samme sitiuasjonen Våre prosedyrer er ofte én av barrierene Dersom de andre barrierene svikter, har vi bare prosedyren igjen Da er det viktig at den blir utført – og utført riktig
Sett inn eksempler fra riggen … Forslag: Eksempler på prosedyrer det hender at vi bryter Eksempler på prosedyrer som barrierer
Work Shop Hvilke stille avvik kjenner vi til i vår avdeling? Plukk ut tre stille avvik som kan få alvorlige konsekvenser Plukk ut tre stille avvik som ikke kan få alvorlige konsekvenser