Bjørgene omsorg- og utviklingssenter Haugesund 15.03.2013 1

Bruk av tvang, Pasient- og brukerettighetsloven Kap. 4A Astrid Håland Plan for dagen Bruk av tvang, Pasient- og brukerettighetsloven Kap. 4A Astrid Håland Tillitsskapende tiltak Marte Meo tilnærmingsmetode Eli Myklebust, fagansvarlig Bjørgene USH Gruppearbeid på vedtaksskriving

Mål for dagen Øke kunnskap om loven Økt kompetanse til å gjenkjenne situasjoner som inneholder tvang Økt mot til å gå inn i utfordrende situasjoner, refleksjoner og diskusjoner

…forts. Mål for dagen 1) Tillitsskapende tiltak fremfor tvang 2) Tvangstiltak skal være til pasientens beste og skal være bevisst valgte tiltak ut fra pasientens situasjon

Hvem er personen?

Ulike utgangspunkt, ulike behov

Det gode, det rette og det rettferdige Etikk Det gode, det rette og det rettferdige Din etikk og min etikk er det vi gjør når ingen ser oss (Marie Aakre, leder i rådet for sykepleieetikk)

Menneskerettighetene Etiske grunnprinsipper Faglig forsvarlighet Hva må ligge i bunn? Menneskerettighetene Etiske grunnprinsipper Faglig forsvarlighet

Når gjelder Pasientrettighetsloven 4A? Oppsummering Når gjelder Pasientrettighetsloven 4A? Har vi opplevd situasjoner som omhandler tvang? Hva var tiltaket? Hva skal den enkelte gjøre?

Det store dilemma Omsorgssvikt eller Ulovlig bruk av tvang

Bruk av tvang Tvang blir oftest brukt overfor personer med kognitiv svikt (Bredthauer, 2005, Hamers 2004) Vanligste årsak til bruk av tvang er atferdsforstyrrelser (Evans, 2002) 79% av norske sykehjemsavdelinger rapporterer bruk av tvang og denne er i hovedsak relatert til atferdsforstyrrelser (Kirkevold, 2004) Bruk av tvang er oftest relatert til omsorgssituasjon Det er også en utstrakt bruk av psykofarmaka knyttet til atferdsforstyrrelser (Selbæk&Engedal, 2008) To studier (Testad 2005, 2010) viste nedgang i bruk av tvang hos personer med demens i sykehjem

…vi vet at det var 24 mill personer med demens i 2001. Antallet vil dobles hvert 20. år (Qui C., 2007, Ferri CP, 2005) om det ikke blir funnet behandlingsmetoder for sykdommen ... det er 70 000 personer med demens i Norge. Halvparten av disse bor i sykehjem ... ca. 80 % av beboerne i sykehjem har demenssykdom ... 70–80 % har endring i atferd som medfører mye bruk av tvang og psykofarmaka ... gjennomsnittsalderen er nærmere 80 år og at mange har flere somatiske lidelser i tillegg ... fremskrivinger viser underskudd av pleiepersonal – i Norge estimert til 40 000 innen 2030 (Texmon I., 2005)

Tvang “All begrensning på en persons mulighet til å bevege seg fritt” (Hantikainen, 1998) Hovedgrupper (Kirkevold, 2004) Fysiske tvangstiltak Overvåking Medisinsk behandling Bruk av press eller tvang for å gjennomføre daglig omsorg

Strukturell og relasjonell tvang Strukturell tvang er tiltak som har som mål å beskytte pasienten (låst dør, sengehest) og som foregår i behandlings- og omsorgsrelasjonen Relasjonell tvang er tiltak som foregår i behandlings- og omsorgsrelasjonen, slik som medisinsk undersøkelse og stell (Testad, PhD, s.35)

Makt Legitim makt er den som bidrar til å gjøre likeverdet større. Illegitim makt er den som forstørrer avhengigheten og gjør den underlegne part mer avhengig. (Inge Lønning)

Problematferd - Mestringsatferd Det vi kaller problematferd kan mer positivt betraktes som mestringsatferd: forsøk på å protestere, forsøk på å få en opplevelse av kontroll, forsøk på å markere seg, å kjenne at man fortsatt kan gjøre noe. Hva personen med demens gjør, blir i det perspektivet ikke så viktig som hva han er.

Samtykkekompetanse Samtykkekompetanse er å ha evnen til å avgjøre hva som er best for en selv Det betinger at en forstår hvilke valgalternativer man har, og forstår hva som er konsekvensen av de ulike alternativene Grad av konsekvens for valget henger sammen med krav til forståelse

Samtykkekompetansekompanse, 5 viktige prinsipper Samtykkekompetanse foreligger i utgangspunktet alltid Forholdene skal i størst mulig grad være lagt til rette for å optimalisere pasientens mulighet for å gjøre egne valg 3. Pasienten har rett til å gjøre “ukloke” valg. Det er prosessen frem til beslutningen som er avgjørende for om samtykke foreligger eller ikke 4. Beslutninger tatt på vegne av personer som mangler samtykkekompetanse, skal alltid være i deres interesse 5. De minst inngripende alternativene, skal alltid velges først

Hva styrer vår praksis? Setter kritisk søkelys på våre: Holdninger Handlinger Vår felles praksis

Pasientrettighetsloven 4A Handler om å sikre nødvendig helsehjelp til alle også til de som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen

Formål - pasrl § 4 A-1 Å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade Å forebygge og begrense bruken av tvang Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.

Stedlig virkeområde - pasrl § 1-2 og § 4 A-4 annet ledd I Norge Uavhengig av arena, men tvungen innleggelse og tilbakeholdelse kan bare skje i helseinstitusjon. Hele helsetjenesten

Saklig virkeområde – pasrl § 4 A-2 Hvilke handlinger omfattes av kapittel 4 A? Helsehjelp som ytes av helsepersonell Somatisk helsehjelp Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke skal skje etter reglene i psykisk helsevernloven 23

Personelt virkeområde - pasrl § 4 A-2, første ledd Hvilke pasienter gjelder kapittel 4 A for? Pasienter må - være over 16 år, - mangle samtykkekompetanse, og - motsette seg helsehjelpen Diagnoseuavhengig | 24 24

Nærmere om samtykke Hovedregel: helsehjelp kan bare gis med samtykke fra pasienten Unntak: helsehjelp kan gis uten samtykke dersom det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag 25

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse – rettstilstanden frem til kapittel 4A Hovedregel: Helsehjelp til pasienter over 16 år ytes på grunnlag av pasientens eget samtykke. Helsehjelp til pasienter over 16 år som mangler samtykkekompetanse Pasrl. § 4-5 – mellom 16 og 18 år, foreldre Pasrl. § 4-6 – myndig over 18 år, helsepersonell Pasrl. § 4-7 – umyndige, verge Helsehjelp til pasienter over 16 år som motsetter seg Psykisk helsevernloven kapittel 3 Helsepersonelloven § 7 - øyeblikkelig hjelp Straffeloven §§ 47 og 48 – nødrett og nødverge | 26 26

Mangler samtykke-kompetanse Rettstilstand fra 01.01.09 Samtykke-kompetanse Mangler samtykke-kompetanse Ikke motstand Hovedregel pasrl §4-1 pasrl §§ 4-5 – 4-7 Motstand Ingen helsehjelp Kap. 4A 27

Vilkår for bruk av tvang – pasrl § 4 A-3 første ledd Tillitskapende tiltak Hovedregel: Før det kan ytes helsehjelp, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt Unntak: Kan unnlates når det er åpenbart formålsløst | 28 28

Gjennomføringen – pasrl § 4 A-4 første ledd Dersom vilkårene er oppfylt kan gjennomføring av helsehjelp skje ved tvang, eller andre tiltak for å omgå motstand Loven er ikke uttømmende om tillatte tiltak Velg tiltak som er minst mulig inngripende | 29 29

Vilkår - pasrl § 4 A-3 annet ledd Tre kumulative vilkår: En unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade på pasienten Helsehjelpen anses nødvendig Tiltakene må stå i forhold til behovet for helsehjelpen 30

Vilkår - pasrl § 4 A-3 annet ledd, bokstav a a) En unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten Skade på pasienten – ikke skade på andre Både fysisk og psykisk skade Alle typer helsehjelp, jf. pasrl § 1-3 c Vesentlighetskravet Betydelig omfang og/eller alvorlige konsekvenser Grense oppad: Mindre helseskade enn det som utløser øyeblikkelig hjelp-plikt Grense nedad: Mer enn ”helseplager” 31

Vilkår - pasrl § 4 A-3 annet ledd, bokstav b b) Helsehjelpen anses nødvendig Konkret medisinskfaglig vurdering av det helsemessige behovet Mindre nødvendig enn ”påtrengende nødvendig” (jfr øyeblikkelig hjelp sit.) ”Nødvendig helsehjelp”, jf. pasl. § 2-1, men avgrenset til det som er nødvendig for å hindre vesentlig helseskade Ikke krav om fullstendig helbredelse 32

Gjennomføringen - pasrl § 4 A-4 Loven omtaler særskilt noen inngripende tiltak: Innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon Varslingssystemer Bevegelseshindrende tiltak 33

Vilkår - pasrl § 4 A-3 annet ledd, bokstav c c) Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen Tiltakene (tvangen) må virke klart mer positivt enn de negative konsekvensene av å bruke tvang Tvangen må ikke gå lenger enn nødvendig. 34

Vilkår - pasrl § 4 A-3 tredje ledd Til slutt skal det gjøres en helhetsvurdering Helsehjelpen skal bare gis der den fremstår som den klart beste løsningen for pasienten. Vurdere bl.a.: Graden av motstand Om pasienten kan gjenvinne samtykkekompetansen i nær fremtid 35

Skriv vedtak Bruk gjerne Fylkesmannens sjekkliste: Fylkesmannens sjekkliste.pdf Les skjemaet NØYE, fyll ut det som det blir spurt etter, hverken mer eller mindre Begynn tidlig å vurdere pasientens samtykkekompetanse i forhold til Å bevege seg utendørs selv/orientering (Tilbakeholdelse i institusjon) Å bevege seg innendørs selv (Bevegelseshindende tiltak) Å ta medisiner (bruk av reseptbelagte medisiner) Inngrep i kroppen Bruk av varslingssystemer, alarm-matte, dørsensor,

Skriv vedtak Fyll ut skjemaet, forklar så konkret som mulig i alle punktene: 3. redegjørelse for når og hvordan pasientens motstand mot helsehjelp kommer til uttrykk pkt.4 Beskriv i korte trekk pasientens nåværende helsetilstand, I pkt 5; Vilkår, unnlatelse av å gi helsehjelp, helsehjelpen ansees nødvendig, og gjennomføringen står i forhold til helsehjelpen. I pkt 6 skal vi beskrive tillitsskapende tiltak som har vært forsøkt, legg gjerne med kopi av tiltaksplan I pkt 8 kryss av for hvilket tvangstiltak, nærmere beskrivelse av tiltaket

Lykke til!

Viktige kilder: Rundskriv / studiehefte 4A – Helsedirektoratet E-læring 4A – CD-rom eller internett: http://pasientrettighetsloven.helsedir.no/  E-læring samtykkekompetanse CD-rom eller internett: http://samtykketilhelsehjelp.helsedir.no Etisk refleksjon KS – DVD eller internett: http://195.159.101.129/ Demensportal: http://helsedirektoratet.no/demens/  Aldring og helse Tvang helst ikke, studieprogram Aldring og helse Tvang og makt, studieprogram (utviklingshemming) Refleksjonskort, aldring og helse http://www.aldringoghelse.no/?pageID=1613&ItemID=2583 NAKU, læringsportal http://naku.no/portal Kirkevold O, Laake K, Engedal K. Use of constraints and surveillance in Norwegian wards for the elderly. Int JGeriatr Psychiatry 2003;18(6):491-497 Hantikanen V: Physical restraint: a descriptiv study in Swiss nursing homes. Nurs Ethics 1998;5(4):330-346