Percutan vertebroplastikk Nevroradiolog Øivind Gjertsen NEVRORADIOLOGISK AVDELING ULLEVÅL UNIVERSITETS SYKEHUS Indikasjoner Kontraindikasjoner Prosedyren Pasienteksempler Percutan vertebroplastikk er en effektiv metode for behandling av smertefulle lesjoner i virvelcorpora .Det består iinjeksjon av sement i virvelcorpus under rtg gjenomlysning. .Dette gir rask og ofte fullstendig smertelindring Pasienter med osteoporotiske kommpressjonsfracturer kan seponere smertestillende medikamenter og være oppe å gå etter noen timer istedenfor å ligge i ukevis med bruk av sterke smertestillende. Inngrepet gjøres poliklinisk og pasienten sendes hjem noen få timer etter prosedyren.

Percutan vertebroplastikk Verdens første percutane vertebroplastikk Frankerike 1984 Vertebroplastikk limer sammen bruddspaltene og fungerer som en intern fiksasjon. Den første percutane vertebroplastikk ble utført i 1984 i Frankrike og pasienten sees på de 2 øverste bildene. Pasienten en 54 år gammel kvinne hadde mangeårige svære nakkeplager pga et aggressivt hemangiom i C2 . Etter sementinjeksjonen ble denne pasienten umiddelbart 100 % smertefri. De første 7 tilfellene ble beskrevet i 1987 og inngrepet ble kalt percutan vertebroplastikk.

Kyfoplastikk-Sacroplastikk-Cocygoplastikk-Lordoplastikk Teknikken er videre utviklet til å behandle kyfoser etter fracturer med såkalt kyfoplastikk. Virvlene kan jekkes opp med en ballong og deretter fylles med sement Etter hvert har radiologer også begynt å behandle osteolytiske destruksjoner andre steder som bildet til høyre viser: Her setter en sement inn i en osteolytisk supraacetubulær lesjon for å hindre acetabulumfractur og gi smertebehandling.

Indikasjoner Smertefulle osteoporotiske kompresjonsfrakturer Patologiske kompresjonsfrakturer ved osteolytiske metastaser Smertefulle lesjoner ved myelomatose Aggressive hemangiomer Percutan vertebroplastikk er indisert ved kompresjonsfracturer grunnet osteoporose, maligne bentumores, benigne infiltrerende bentumores som vertebrale hemangiomer.

Kontraindikasjoner Tilhelet fraktur Koagulasjonsforstyrrelser Aktiv infeksjon Absolutte kontraindikasjoner er tilhelet fractur Koagulasjonsforstyrrelser Aktiv infeksjon

Smertestillende effekt Osteoporotiske frakturer: Suksessrate er 90-95 % Komplikasjonsrate er ca 1 % Maligne frakturer - lesjoner: Suksessrate er ca 70 % Komplikasjonsrate er ca 5 –10 % Vertebroplastikk er meget effektivt ved riktig pasientutvelgelse og det er et stort underforbruk av dette i Norge. Mellom 70-90 prosent av pasientene kan forvente meget god eller fullstendig smertestillende effekt

Pasientutvelgelse Osteoporotiske eller patologiske frakturer/osteolyser fra C2 t.o.m sacrum Helst minst 30 % bevart corpushøyde Manglende effekt av tradisjonell smertebehandling etter minst 2 uker PM for smerter svarende til kompresjonsfrakturen Det skal være klinisk og radiologisk korrelasjon mellom smerter og nivå. Opptil 4 nivåer kan behandles i samme seanse. Vanlig rtg av collummna samt MR skal utføres før prosedyren for å se etter spinal stenose eller ryggmargskompresjon, samt ødem i hvirvler (hvirvler uten sammenfall kan vise ødem og disse kan være smertefulle) Pasienten må kunne ligge i mageleie i 1-2 timer

Vertebroplastik hindrer progresjon av kompresjonen Har man først skadet virvelen progredierer sammenfallet av fracturen hos de osteoporotiske pasientene med økende kyfose Kileformen av virvelen bidrar til økende ”vektstang” fortil slik at de lettere får nye fracturer og virvelen komprimeres lettere videre virvelen svekkes av kompressjonsfracturen, dette i tillegg til at vektstangen blir lengre bidrar til at det skal mindre og mindre kraft til for å ytterligere komprimere virvelen. Dette taler for at en egentlig bør stabilisere fracturen tidligst mulig slik en jo gjør med alle andre fracturer.

Radiologisk utredning: MR og CT MR : Benmarg og plassforhold STIR: Høyt signal i benmargen eller væskespalte i virvelen T1: Lavt signal CT: Frakturlinjer Vurdere bruddspalter og bakre cortex. 3D-CT opptak til preoperativ forberedelse Jeg bruker alltid en kombinasjon av CT og MR før vertebroplastikk . STIR sekvenser på MR er spesielt nyttig da det er klar assosiasjon mellom smerter og manglende tilheling av virvelen og ødem i den påvist på STIR MR. CT brukes til å vurdere spesielt bakre cortex ivirvelen samt fracturlinjer i virvelen. CT undersøkelsen tas samme dag som pasienten kommer til behandlingen og brukes i forberedelsen til prosedyren.Fra CT data beregnes instikksvegen og man lager 3 D volumrendrede bilder som ser ut som røntgen bilder for å gjøre ”virtuelt instikk” før prosedyren. MR undersøkelen bør være rimelig fersk helst ikke eldre en 2-3 uker gammel.

Anatomi: Oftest transpedikulær tilgang Oftest brukes transpedikulær tilgang til virvlene. Transpediculær tilgang er det tryggeste for da kan en komprimere innstikkstedet etterpå . Pediklene gir også gode landemerker å sikte in nålen etter.

Pasientforberedelser Seponere Marevan og ASA HB, INR, Trombocytter Fastende Veneflon EKG og BT-monitorering Antibiotikaprofylakse Prosedyren tar ca ½ til en time for hvert nivå Pasienten skal være fastende før prosedyren (minst 4 timer) og må kunne ligge i mageleie Seponere asa og Marevan før prosedyren Dersom det er flere komprimerte virvler eller usikkerhet om smertenivået skal pasienten undersøkes med kommpressjon under gjennomlysning

Behndlingen skjer i et biplan angiografilaboratorium Vi gjør prosedyene på et avansert biplan angiografilaboratorium

L1 Her er eksempel på en osteoporotisk pasient vi ser kommpressjonsfractur i L1 med den lyse virvelen på STIR sekvensen nederst til høyre- hos nesten alle pasientene ser vi bruddlinjer på på høyoppløsnings CT T2 T1 STIR

Vi har alle preoperative bilder som MR og CT oppe på skjermen i laboratoriet. Ut fra CT data lager vi projeksjoner som vi skal bruke til prosedyren på forhånd

Her er samme pasient før og etter ingrepet-fracturlinjene er limt sammen og virvelen forøvrig er fylt opp med sement for å hindre videre sammenfall

Samme pasient i axial plan

Etter prosedyren Komprimere innstikkstedet Ligge flatt i en time Sjekk blødning, nevrologiske komplikasjoner, respiratoriske komplikasjoner CT- kontroll Pasienten sendes hjem etter ca. 3 timer Pasientene Ligger flatt i en time etter prosedyren, Sementen oppnår 90 % av styrken etter 1 time Etter 2 timer kan pasienten gradvis sitte opp reiser hjem etter 3 timer. Rask nevro us for komplikasjoner deretter CT undersøkelse Noen pasienter, spesielt metastasepasientene får forbigående forverrelse og lett feber- dette kan behandles med NSAID i 1-3 døgn

L 3_Mb-Kummel- Fluid sign på T2 er et benignitetstegn L 3_Mb-Kummel- Fluid sign på T2 er et benignitetstegn. Dette er en intravertebral pseudarthrose som behandles med ekstensjon og strekking av pasienten under sementinjeksjon for å øke corpushøyden Hos pasienter med væskespalte intravertebralt som tegn på pseudarthrose i virvelen strekker vi av og til pasienten mens sementen injiseres-dette kan gi en betydelig høydeøkning av virvelen Sag STIR Sag CT Cor CT

Strekke pasienten Før Etter

Hemangiom i TH 3 Hemangiomer er alltid benigne men de kan i sjeldne tilfeller være destruktive og gi opphav til smerter- slike vaskulære hemngiomer har god effekt av sementembolisering

Aggressivt hemangiom Th 3 Her er samme pasient med CT viser store defekter i virvelen noe som kan gi sammenfall av virvelen ,defekten i cortex baktil gir høyere risiko for intraspinal kontrastlekasje

Her ser vi sementinjeksjon i virvelen

Vertebroplastikk av aggressive hemangiomer gir smertestillende effekt og stabiliserer virvelen Før og etter sementering av virvelen.

Coaxiale biopsinåler: Biposi og vertebroplastikk på samme innstikk Ved maligne lesjoner eller ved usikkerhet om en lesjon er malign tar vi biopsier i samme seanse som vi gjør vertebroplastikk . Vi bruker da koaksiale nåler og sementerer gjennom samme nålen som biopsien er tatt i

Ca. mammae med ryggsmerter Ca.mammae med ryggsmerter. Trenger biopsi til hormonreseptorbestemmelse; vertebroplastikk i samme seanse Her er eksempel på en ca mammae pasient med metastaser-vi tar biopsi for reseptorbestemmelse og sementerte de mest affiserte virvelene- pasienten fikk meget god smertestillende effekt

Perkutan sacroplastikk Osteoporotiske sacrumfracturer er en meget smertefull tilstand- det er en lite kjent tilstand- dette er vertikale fracturer i sacrum parallellt med is-leddene .De oversees nesten alltid på røntgenbilder-diagnosen skjer på MR. På MR feildiagnostiseres de ofte som metastaser. Pasientene er som oftest ikke istand til å gå pga sterke smerter ved belastning. Siste året har vi hatt 4 sengeliggende pasienter med tretthetsbrudd til sacrum med meget god behandlingseffekt og full mobilisering.

Perkutan sacroplastikk ved tretthetsbrudd i sacrum Vi bruker en såkalt lang akse teknikk; går inn i S3-S4 med nålene opp til øvre kant av S1 og trekker nålene ned men vi sementerer. På denne måten får man behandlet 3 segmenter på hver side med en nål.

Viktigste meldinger Vertebroplastikk er et mini-invasivt inngrep som gjøres poliklinisk på våken pasient Ved intraktable eller immobiliserende smerter eller ved manglende bedring etter 4 uker på konservativ behandling , send pasienten til perkutan vertebroplastikk, men ta en MR først med STIR sekvens Vær liberal med MR på osteoporosepasientene Ved mistanke om Sacrumfraktur: Ta MR Sacrum! Det er et stort underforbruk av perkutan vertebroplastikk i Norge Vertebroplastikkstudie startes på Nevroradiologisk avdeling UUS i høst: Vurdering av refraktur-rate etter vertebroplastikk med behandling av virvelen over og under den frakturerte og behandlede virvel Vertebroplastikk er miniinnvasivt inngrep som gjøres poliklinisk på våken pasient Ved intraktable eller immobiliserende smerter eller ved manglende bedring etter 4 uker send pasienten til perkutan vertebroplastikk men gjør en MR først med STIR sekvens Vær liberal med MR på osteoporosepasientene Ved mistanke om Sacrumfractur: Gjør MR Sacrum Det er et stort underforbruk av perkutan vertebroplastikk i Norge Vertebroplastikkstudie startes på Nevroradiologisk avdeling UUS i høst: Vurdering av refracturrate etter vertebroplastikk uten og med profylaktisk behandling av virvelen over og under den primærfracturerte og behandlede virvel

Perkutan vertebroplastikk er en veldokumentert og etablert behandlingsprosedyre for osteoporotiske kompresjonsfracturer og osteolytiske metastaser M.E. Jensen, J.K. McGraw, J.F. Cardella, and J.A. Hirsch Position Statement on Percutaneous Vertebral Augmentation: A Consensus Statement Developed by the American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology, Society of Interventional Radiology, American Association of Neurological Surgeons/Congress of Neurological Surgeons, and American Society of Spine Radiology AJNR Am. J. Neuroradiol., September 1, 2007; 28(8): 1439 - 1443.