Kvalitetskontroll ved måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjonen et eksempel fra Tromsø Thea Krogvig Avdeling for mikrobiologi og smittevern Universitetssykehuset Nord-Norge Et innlegg om erfaringer vi gjorde oss etter å ha målt mm-soner på villtypepopulasjonen som en del av vår kvalitetskontroll i Tromsø.

Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø Resistensplattformen i Tromsø …og hvorfor våre data kan sammenlignes med RAFs database Resistensplattform fra Oxoid AS (ISA, ISA m/blod og NAD, PBS) Metoder hentet fra RAF (www.srga.org) Brytningspunkter basert på AFAs brytningspunkter i MIC Kvalitetskontroll: - 7 ulike ATCC/CCUG stammer med referanseområde satt av RAF - Måling av villtypepopulasjon Vi har en antibiotikaplattform fra Oxoid (innført hos oss i januar 2005) som er den samme som blant annet alle laboratoriene i Sverige bruker. Brytningspunktene våre i sone-mm er basert på AFAs brytningspunkter i MIC (bruker et dokument fra Oxoid). AFA er den gruppa i Norge som tilsvarer RAF i Sverige. AFA står for Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål, og det er de som anbefaler hvor grensene (brytningspunktene) for resistent, intermediær og sensitiv skal gå i Norge. Daglig kjører vi en intern kvalitetskontroll av vår resistensbestemmelse med antibiotikalapper: 7 ulike ATCC/CCUG stammer settes opp hver dag. Disse kontrollstammene har referanseområder satt av RAF. Kontrollresultatene registreres i Excel-program (lagd av Pål Jenum) der man kan legge inn referanseområdene i histogrammene som gjør det enkelt å se avvik. Dette skal jeg vise senere. Og som en del av vår kvalitetskontroll inngår også måling av villtypepopulasjon, som da skal gjøres èn gang i året. Siden vi bruker samme resistensplattform og metode for resistensbestemmesle med agardiffusjon som i Sverige, kan våre mm-hemningssoner for kliniske isolater sammenlignes med data fra Sverige som ligger tilgjengelig for alle på RAF’ hjemmesider. Brytningspunktene i mg/l (MIC) for oss i Norge settes av AFA. Siden vi bruker samme resistensplattform som Sverige og vi forventer at vår villtypepopulasjon er lik eller tilnærmet lik den svenske, så kan man ved hjelp av denne sette brytningspunkter i mm-hemningssone. Derfor må vi gjøre villtypemålinger for å sikre oss at vår villtype er den samme som den svenske. Kan man si det på denne måten? Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø Kvalitetskontroll ved villtypemåling Villtypepopulasjon i Tromsø fra februar til mai 2005 E. coli S. aureus H. influenzae S. pneumoniae Data ble sammenlignet med RAFs database: E.coli, S. aureus og H. influenzae var OK S. pneumoniae hadde generelt for store hemningssoner! Fra februar til mai 2005, som en del av innføringen av det nye resistenssystemet, bestemte vi oss for å gjøre en måling av mm-sonene til kliniske isolater av E. coli, S. aureus. H. influenzae og S. pneumoniae (sykehus og poliklinsiske isolat). Som dere ser (n=29) er det ikke så velig stort tallmateriale vi har, men det var godt nok til at vi kunne gjøre oss nyttige erfaringer ut av det. Resultatene fra målingen ble lagt inn i et Excel-program. Det samme gjorde vi med villtypepopulasjonen i Sverige som ligger i RAFs database. Dermed kunne vi sammenligne våre resultater med Sverige. Og før jeg viser histogrammene der vi sammenligner våre målinger med Sverige, så vil jeg bare kort oppsummere at resulltatene på E. coli, S. aureus og H. influenzae tilnærmet var det samme som Sverige, mens for S. pneumoniae viste deg seg at hemningssonene generelt var forskøvet oppover. For pneumokokkisolatene var det spesielt midlene oxacillin, erytromycin og tetrasyklin som merkbart var forskøvet oppover. Og det er disse midlene jeg vil bruke videre i fremlegget. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2005) sammenlignet med Sverige I RAFs database er fordelingen av mm-hemningssone i villtypepopulasjonen angitt i prosent av antalll registreringer (n i diagrammet). Alle diagrammene fra Sverige vil derfor ha prosent på y-aksen. I Tromsø er derimot tallmaterialet mye mindre og vi har derfor valg å ha antall isolater på y-aksen. I diagrammene har vi lagt inn brytningspunktene som røde streker. I dette tilfelle er isolater med mm-soner fra 17 og mindre resistente, mens de fra 18 og oppover er sensitive. I Sverige er det samlet inn data fra en rekke laboratorier, og n her viser at hele 7546 registreringer ligger bak fordelingen av oxacillin-sonene til pneumokokkisolater. Vi har også markert et felt i diagrammet (blå boks) basert på Sveriges normalpopulasjon, der det er ønskelig at hovedtyngden av våre målinger havner. Dette illustrerer hvor vi ligger i forhold til svensk data. Histogrammet fra Tromsø viser tydelig at oxacillin er forskjøvet oppover i forhold til svenske data. I tillegg ser vi en stor spredning som kan tyde på vanskeligheter med avlesningen. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2005) sammenlignet med Sverige Det første histogrammet viser en veldig fin fordeling av de svenske resultatene, mens i Tromsø er erytromycin tydelig forskjøvet oppover. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2005) sammenlignet med Sverige Den samme trenden kan ses med tetrasyklin. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Hva med den daglige kvalitetskontrollen? Burde vi ikke kunne fanget opp et slikt problem med den daglige kvalitetskontrollen? I det første diagrammet ser vi at oxacillin ligger veldig fint innenfor oppgitt referanseområdet (markert med rosa streker). Årsaken til at vi ikke ser en lignende forskyving her kan være at kontrollstammen som brukes som kvalitetskontroll av resistensbestemmelse av pneumokokker (S. pneumoniae ATCC 49619) har nedsatt følsomhet for oxacillin. Kanskje denne kontrollstammen ikke er optimal til å oppdage en trend med for store mm-soner for oxacillin (MIC på 0,25 – 1 mg/l). I histogrammene ser vi at både erytromycin og tetrasyklin er forskjøvet oppover i samsvar med målingene av villtypepopulasjonen. Våre aksjonskriterier sier at vi skal aksjonere hvis 3 påfølgende avlesninger havner utenfor referanseområde. Dette var ikke tilfelle. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon til pneumokokker (2005) Tromsø kontra Sverige Årsak? Riktig antibiotikakonsentrasjon i lappene? Riktig dybde på agaren? (4 mm +/- 0,5 mm) Riktig inokulattykkelse? Metodeendring Hva kan årsaken være til at villtypepopulasjonen til pneumokokker i Tromsø er førskjøvet i forhold til Sverige? Det første vi sjekket opp var konsentrasjonen av antibiotika i lappene fordi sonene vil bli større hvis man bruker lapper med en høyere konsentrasjon av antibiotika. Men vi hadde brukt de lappene vi skulle. Deretter sjekket vi dypden på agaren som skal ligge innenfor 4 mm ± 0,5 mm. Agaren var OK. Da gikk spørsmålet videre til om vi brukte rett tykkelse på inokulatet. Der var vi litt mer usikre fordi vi hadde observert at vi ikke alltid hadde semikonfluerende vekst på resistensskåla. Vi valge derfor å gjøre en validering av ulike fortynninger av pneumokokk-inokulatet. Med den metoden vi hadde på det tidspunktet skulle 5 dråper fra inokulat overføres til 5 ml PBS. I valideringen testet vi ut fortynninger med 5, 10 og 20 dråper. Konklusjonen ble at 20 dråper måtte til for å få semikonfluerende vekst på resistensskåla! Altså, èn dråpe i Tromsø er ikke like stor som èn dråpe i Sverige (1 drp = 50 mcg). Metoden for resistensbestemmelse av pneumokokker ble endret. (Rekkefølgen av midler på res.skåla til pneumokokker: tetrasyklin, erytromycin (mellomrom) penicillin, oxacillin og trim-sulfa) Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

S. pneumoniae ATCC 49619 før og etter metodeendring Og så har jeg gått videre med å legge inn resultater fra vår daglige kvalitetskontroll før og etter metodeendring. Oxacillin ser ikke ut til å bli påvirket av tykkere inokulat. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

S. pneumoniae ATCC 49619 før og etter metodeendring Når det gjelder erytromycin har det blitt en tydelig forbedring, med en smaler fordeling innenfor referanseområdet. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

S. pneumoniae ATCC 49619 før og etter metodeendring Den samme forbedringen kan ses når det gjelder tetrasyklin. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2006) sammenlignet med Sverige Her viser jeg ikke lenger histogrammet over fordelingen av pnemokokk-villtypen i Sverige, men den blå boksen illustrerer hvor den svenske normalpopulasjonen ligger. Det som er viktig å påpeke her er at dette kun er blodkulturisolater. Årsaken til det er at vi ikke har kommet så langt i 2006 at vi har fått gjennomført den årlige målingen av villtypepopulasjonen. Så for å illustrere at vår villtypepopulasjon av pneumokokker har blitt tilnærmet lik den svenske etter metodeendringen, så tok vi opp blodkulturisolater fra frys, selv om dette selvsagt ikke er helt ideelt. Og i det her tilfellet med oxacillin ser vi en tydelig forbedring med et tykkere inokulat. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2006) sammenlignet med Sverige Erytromycin er blitt kjempefin etter metodeendringen. Også her er det viktig å påpeke at dette er blodkulturisolater, særlig pga av den store andelen av resistente isolater som vi ikke ville funnet i sykehus og poliklinske isolater. Grunnen til det er at det er en invasiv klon (påvist i 2002) i Norge som har nedsatt følsomhet for erytromycin. (NB! Se i NORM-rapporten 2004 med tanke på hvor stor %-andel av pneumokokker i Norge som har nedsatt følsomhet for erytromycin). Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Villtypepopulasjon i Tromsø (2006) sammenlignet med Sverige Tetrasyklin ligger også fint fordelt innenfor den svenske normalpopulasjonen. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø

Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø Måling av villtypepopulasjon som en del av kvalitetskontrollen – en nødvendighet… Målingen av mm-sonene av villtypepopulasjonen i Tromsø i 2005 medførte at vi måtte revurdere vår metode for resistensbestemmelse av pneumokokker med hensyn på inokulattykkelse. Ved evaluering av kontrollstammene våre mot slutten av 2005 viste det seg også at kontrollstammen S. pyogenes ATCC 25571 lå for høyt for flere midler i forhold til referanseområdene. Inokulattykkelsen for pneuokokker og streptokokker (både α-hemolytiske og β-hemolytiske) ble validert. Dette medførte en endring av vår metode for alle streptokokker der inokulatet på 0,5 McFarland nå fortynnes med 20 dråper over i 5 ml PBS i stedet for 5 dråper. Måling av mm-hemningssone av villtypepopulasjon i Tromsø