Endodontisk akuttbehandling Dag Ørstavik 2011 08 25

Akutte smertesituasjoner Dentinsmerter Akutt pulpitt Kronisk pulpitt med eksaserbasjon Akutt apikal periodontitt Kronisk AP med eksaserbasjon Marg perio, perikoronitt, annet Smertens styrke og karakter Lokal hevelse Blødning Diffus hevelse Systemiske effekter: Feber Sykdomsfølelse

Akuttbehandling Smertekontroll Temporære tiltak NSAID Ibuprofen Paracetamol Kodein Infeksjonskontroll Fenoxymetyl-penicillin 660x4/5x5 (erytrom) Metronidazol (Tetracyclin) Temporære tiltak Midl fylling Pulpotomi, eugenol Pulpektomi, Ca(OH)2 Permanent akuttbehandling (rotfylling) Nekrose/ infeksjonsbehandling

Prosedyre initialt Om nødvendig bringe situasjonen til ro: premedisinering, men mobiliser egenkontroll Vi tror endo, så søk tann eller område Røntgen av området, evt motstående kjeve Pulpasensibilitet om mulig Systematisk perkusjon og palpasjon Anamnese (kan her godt tas etter undersøkelsen: klinisk us gir pas en følelse av å bli tatt hånd om) Diagnose – sikker eller tentativ. Hvis tentativ, vurder om en eventuell behandling har verdi for pasienten uansett Forklar eventuelle usikkerheter, men vær positiv på ditt primære diagnosevalg

Diagnostikk av endodontiske sykdommer Særtrekk ved tannen Kliniske tester Pulpasensibilitet Perkusjon Palpasjon Pulpadiagnoser Periapikale diagnoser

Differensial-diagnoser Dentinsmerter Vertikal fraktur Marginal periodontitt Retinert visdomstann Herpes zoster Sinusitt Neuropati

Kliniske tester Pulpa Pulpasensitivitet Periodontale vev Pulpavitalitet Pulpasensitivitet Periodontale vev Perkusjon, biteprøve Palpasjon

Pulpadiagnoser K04.01 Akutt; smertefull symptomatisk; irreversibel K04 Frisk pulpa K04.0 Pulpitt K04.00 Initial (hyperemi), reversibel K04.01 Akutt; smertefull symptomatisk; irreversibel K04.02 Varig (pulpaabscess) K04.03 Kronisk; sympt el asympt; ir/reversibel K04.05 Kronisk, hyperplastisk (pulpapolypp) K04.1 Pulpanekrose Innbefatter sterile og infiserte nekroser K04.2 Pulpadegenerasjon Omfatter dentikler, lokale og diffuse forkalkninger K04.3 Abnorm hårdvevsdannelse i pulpa K04.30 Tertiær- eller reaksjonsdentin Omfatter ikke pulpadegenerasjoner

Diagnoser og tester Vital, frisk EPT & kulde Vital, inflammert: reversibel/irreversibel akutt/kronisk asymptomatisk/sympt. Vital, infisert Nekrotisk, steril Nekrotisk, infisert Rotfylt EPT & kulde EPT & varme (?) kort varighet langvarig, sterk, anamnese Klinisk, anamnese Rtg-lesjon, anamnese Rtg-lesjon, anamnese, lukt Røntgen->søk flere kanaler

reversibel-irreversibel Vital, inflammert: reversibel-irreversibel Trinnvis ekskavering kan gi håp om pulpaoverlevelse, men ikke hvis det er akutte smerter: Trinnvis ekskavering eller pulpateksjon er ikke akuttbehandling Bjørndal, L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment. Endodontic Topics 2002

Table 4.    Primary outcome analysis of the pulp capping trial at 1 yr of follow-up (Bjørndal et al. 2010) Table 4.    Primary outcome analysis of the pulp capping trial at 1 yr of follow-up Randomized (n = analyzed teeth) Direct pulp capping (n = 22) Partial pulpotomy (n = 29) Difference between proportions (95% CI) P-value *Primary outcome assessment was no pulp vitality at follow-up as a result of pulpectomy. CI, confidence interval. Success  Pulp vitality without apical radiolucency n (%) 7 (31.8) 10 (34.5) −2.7 (−26.6; 22.7) 0.923 Failures  No pulp vitality and apical radiolucency n (%) 1 (4.5) 2 (6.9) −2.4 (−17.9; 15.5) 0.810  Unbearable pain*n (%) 14 (63.6) 15 (51.7) 11.9 (−14.8; 35.9) 0.573  No haemostasis*n (%) 0 (0) −6.9 (−22.0; 8.8) 0.597 Konklusjon: Karieseksponerte pulpae skal ALLTID ekstirperes eller akuttbehandles med pulpaamputasjon!

Pulpotomi som akuttbehandling Dx: Akutt pulpitt, vital rotpulpa Anestesi Kofferdam Trepanering Desinfeksjon Stort rosenbor/rund diamant til kanalåpningen Blødningskontroll (Ca(OH)2) Sårvask med eugenol ZnO-eugenol-sement på såret Solid, tett toppfylling Alltid ekstirpasjon og innlegg hvis tid!!

Analgesi ved akuttbehandling Førstevalg: Ordinær teknikk, stor dose Ved problemer, flere karpyler ”The Wand” intraossøs PDL injeksjon Intrapulpal injeksjon Infeksjons- og smertekontroll før anestesi og teknisk behandling

Vital, infisert Sections of pulp tissue exposed through caries lesion. a. The pulp tissue (P) is severely inflamed. A micro-abscess is located at (A). Htx-Eosin. b. Section adjacent to section a. Brown and Brenn stain. No bacteria can be identified in the pulp tissue (P). The surface of the pulp tissue, shows dense localization of bacteria (B). Spångberg & Haapasalo, Endodontic Topics 2002

Periapikale diagnoser K04.4 Akutt apikal periodontitt med utspring i pulpa K04.5 Kronisk apikal periodontitt med utspring i pulpa K04.50 Apikalt eller periapikalt granulom K04.51Lateral/interradikulær periododontitt K04.6 Periapikal abscess med fistel K04.7 Periapikal abscess uten fistel K04.8 Radikulær cyste (rotcyste) K04.80 Apikal- og lateral-cyste K04.81 Residualcyste K04.82 Inflammatorisk periodontal cyste (lateral) K04.89 Radikulærcyste, uspesifisert

Akutt apikal periodontitt: Få eller ingen røntgentegn, ekstrem perkusjonsømhet. Kan ha hevelse også.

961029 961114 961114 981215

Exacerberende CAP ‘Phoenix abscess’

Akuttbehandling ved apikal periodontitt Dx: Akutt apikal periodontitt, nekrotisk og infisert pulpa Anestesi Kofferdam Trepanering Desinfeksjon Etablere kanalåpningen(e) Skape rom for Ca(OH)2 i kanalene Solid, tett toppfylling Insisjon, drenasje Antibiotika ved allmennsymptomer

Infeksjon: Den diagnostiske utfordringen er å lokalisere graden og utbredelsen av en eventuell pulpainfeksjon

Dentinbeskyttelse Pulpaoverkapning Partiell pulpotomi Pulpotomi Pulpektomi Desinfeksjon Smertekontroll Systemisk medikasjon Insisjon, drenasje

The efficacy of pain control following nonsurgical root canal treatment using ibuprofen or a combination of ibuprofen and acetaminophen in a randomized, double-blind, placebo-controlled study K. A. Menhinick1, J. L. Gutmann2, J. D. Regan3, S. E. Taylor4 & P. H. Buschang5  Aim To compare ibuprofen, to an ibuprofen/acetaminophen combination in managing postoperative pain following root canal treatment. It is hypothesized that the drug combination will provide more postoperative pain relief than the placebo or ibuprofen alone. Methodology Patients presenting at the Texas A&M Baylor College of Dentistry's graduate endodontic clinic, experiencing moderate to severe pain, were considered potential candidates. Fifty-seven patients were included based on established criteria. Following administration of local anaesthesia, a pulpectomy was performed. The patients were administered a single dose of either: (i) placebo; (ii) 600 mg ibuprofen; or (iii) 600 mg ibuprofen and 1000 mg of acetaminophen. Patients recorded pain intensity following treatment on a visual analogue scale and a baseline four-point category pain scale as well as pain relief every hour for the first 4 h then every 2 h thereafter for a total of 8 h. A general linear model (GLM) analysis was used to analyse the outcome. Results Based upon the GLM analysis, there was a significant difference between the ibuprofen and the combination drug group, and between placebo and combination drug groups. There was no significant difference between the placebo and the ibuprofen. Conclusion The results demonstrate that the combination of ibuprofen with acetaminophen may be more effective than ibuprofen alone for the management of postoperative endodontic pain.

Standard akuttregime 400 mg ibuprofen 500 mg paracetamol Dobbel dose ved start Inntil 4x i døgnet – men vurdér pasienten! Heller mer enn mindre – og unngå kodein – ref. neuropati

T=0 T=+6m

Relaterte diagnoser Rotfraktur Apikal rotresorpsjon: traumatisk eller infeksiøs Cervical rotresorpsjon

Vertikal fraktur

1999 11 16 2000 02 15 2001 03 27 2001 05 29

970401 970408 970415 980811 990419 991123 990518

1999 08 27 1999 11 02 2003 03 13 2001 05 18 pain & infection Giant cell granuloma

Neuropatisk smerte ”Pulpitt-start” med rotfylling, senere multiple inngrep Allodyni - Pain from stimuli which are not normally painful. The pain may occur in other areas than in the area stimulated. Allodynia means other pain. Interaksjon med det autonome nervesystem: rennende nese, øyne, hevelse

Neuropatiens 4 elementer Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen søvnproblemer ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk (kulde) allodyni; hud-paresetsi Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger) Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

Additional Canals Where are those missed canals? Second M-F canal in upper molars: 75 to 92.4% of all upper first molars have 2 mesial canals. Second canal in lower anteriors: 30% centrals and 45% lower laterals have 2 canals. Second canal in lower first premolars: 27% lower first premolars have 2 canals. Second canal in distal root of lower molars: 29% lower first molars have 2 canals in the distal root.

’periapical destruction tooth no. 17’ Day 1: ENT admission: parenteral penV + Metronidazole Day 2: Oral surgeon consult: drainage, pus evident Day 3: 40 Centigrade Day 4: 38 C, Tienam 0,5 g x 4, extensive surgery Day 5: Radiography: mediastenitis Day 6: Explorative laparotomy: duodenal ulcer Day 15: Spontaneous rupture abdomen Day 16: Multiple organ failure – sepsis Day 22: Mors Dental diagnosis: ’periapical destruction tooth no. 17’ Adielsson et al. Tandläkartidningen 2000; 92:32-40

Hva kan vi lære av denne kasuistikken? I ettertid er det lett å si at diagnosen kunne vært stilt raskere, men et slikt tilfelle er så sjeldent og ekstraordinært at ingen kan kritiseres. Man skal imidlertid huske på at dentoalveolære infeksjoner kan være alvorlige og potensielt livstruende. Enkelte ganger må klinikeren være ekstra på vakt. Pasienter med diabetes mellitus er disponert for alvorlige infeksjoner og må følges nøye. En bør være liberal med å gi antibiotika til disse pasientene. Penicillin, eller klindamycin som har bedre penetrasjon i vev og abscesser, er adekvat ved de fleste infeksjoner i kjeve og ansikt. En kan eventuelt supplere med metronidazol. Vi setter også spørsmålstegn ved å tette en tann med massiv pussevakuering, selv om vi vet at dette forfektes av endodontister. Noen tenner bør ekstraheres i tidlig fase, uansett bør ikke pusset stenges inne. Også på egen avdeling har vi lært av denne sykehistorien. Når infeksjon og abscesser ikke blir bedre med tradisjonell behandling og det kliniske bildet er uvanlig, bør man tenke på nekrotiserende fascitt.

En kanal som er etterlatt åpen på dette grunnlaget, bør også så snart som mulig (etter timer/dag) reinstrumenteres, desinfiseres og lukkes. Frykten for å slippe aggressive mikrober inn gjennom åpne rotkanaler må veie minst like tungt som engstelsen for å hindre dem i å slippe ut. Skulle en nekrotiserende fasciitt utvikle seg etter at kanalene har stått åpne til munnhulen, er det en nærliggende konklusjon at det skyldtes behandlingen som ble gitt. Etter min mening illustrerer det aktuelle kasus behovet for infeksjonsprofylakse i endodontien. Det ivaretas best ved at man holder fast ved de etablerte prosedyrer, inklusive tett toppfylling, i praktisk talt alle kasus.

Eksamensspørsmål Hvilke er neuropatiens 4 klassiske elementer? Sensorveiledning: Langvarig smerte, stigende fra morgenen, ingen søvnproblemer ”Somatosensorisk dysfunksjon”: mekanisk og termisk (kulde) allodyni; hud-paresetsi Spredning ut fra et kildeområde (multiple rotfyllinger) Autonome dysfunksjoner (tårer, nesestuvning)

Eksamensspørsmål Skisser prinsipper og praksis for øyeblikkelig hjelp ved akutt pulpitt. Sensorveiledning: Smertekontroll Tabl Ibux 400 mg 20 stk no XX 2 tabletter 3x daglig i 3 dager Tabl Paracet Enpac 50 stk no L 2 tabletter 3x daglig i 3 dager Infeksjonskontroll Tabl Apocillin 660 mg 30 stk no XXX. 1 tablett 5 ganger daglig i 6 dager mot infeksjon. Inntas utenom måltider. Erytromycin (alternativt) Metronidazol (supplerende evt) (Tetracyclin) Temporære tiltak Eugenol-pulpotomi: kronepulpa fjernes under anestesi og kofferdam, kaviteten desinfiseres med klorhexidin og eugenol; bomullspellet med eugenol mot kanalåpningene og IRM over. Alternativt full utrensning og Ca(OH)2 Permanent akuttbehandling (rotfylling bør ikke ferdigstilles i første seanse ved akutt pulpitt)