Hvordan forholder vi oss til stille avvik? CAKE session no. 5 Hvordan forholder vi oss til stille avvik?
Hvordan brukes CAKE sessions? CAKE sessions har to hensikter: Å samle inn informasjon, som skal brukes til forbedringsarbeid Å få mulighet til å diskutere med kolleger, det en ofte ikke tar seg tid til Alle input blir gjennomgått. Det betyr ikke at det kommer tiltak ut umiddelbart. Men det bidrar til at viktig informasjon blir kjent i organisasjonen.
Siden sist … CAKE session no. 4 var den første i en serie på 3 som omhandler stille avvik Vi fikk inn mange eksempler på stille avvik Alle avvik skal gjennomgås og nye tiltak skal vurderes Denne CAKE session – no. 5. – handler om hvordan vi forholder oss til kjente stille avvik Etter CAKE session no. 6 skal det utarbeides en rapport med anbefalinger Viktig at work shop besvarelsene blir så gode som mulig
Hva er stille avvik? Bevisst ubevisst? Hva kjennetegner prosedyrer vi bryter? Gjelder det for alle – for noen få – eller alle? Stille avvik er et brudd på en prosedyre som har utviklet seg til en fast praksis
Farlige og ikke-farlige stille avvik I forrige session kategoriserte vi avvik som farlige og mindre farlige Vi fant flere farlige avvik enn ikke-farlige ”Stille avvik som ikke kan få konsekvenser finnes ikke” Sitat Eksempel på farlige avvik: Arbeid i høyden uten tilstrekkelig verneutstyr Ikke respektere barrierer En mann på blindløft Gjennomføre en oppgave uten tilstrekkelig personell Eksempel på ikke-farlige avvik: Ha feil farge på klær Små gjenstander stenger fluktveier Ikke riktig bruk av spritdispenser Ikke lokk på kaffikopp
Bak de stille avvikene … Finner vi tanken om at små avvik av og til vil finne hverandre – og utløse større konsekvenser enn avviket i seg selv
Konklusjoner: Alle kjenner til stille avvik Avvikene er sannsynnligvis bevisste og skyldes sannsynligvis ikke manglende kunnskap Det er vanlig å delta i stille avvik Det er vanlig å observere andre delta i stille avvik
Work shop Vi trenger mer informasjon … Hva er de vanligste årsakene til at vi bidrar til stille avvik? Hva er det som gjør at vi akseptere å utsette oss selv for risiko? Hva er det som gjør at vi aksepterer at andre utsetter seg for risiko?