Obstipasjon hos barn Ulf Wike Ljungblad (Lett modifiert fra Martin Handeland) Barnesenteret SiV Tønsberg

Definisjoner Obstipasjon Forstoppelse forsinket eller vanskelig avføring  2 uker Forstoppelse propp overflodsinkontinens/enkoprese

Normal avføringsfrekvens

Avføringsfrekvens MM-ernærte spebarn MME-ernærte spebarn opptil 7 dager mellomrom MME-ernærte spebarn lettere forstoppelse Thompson, J. The management of chronic constipation in children. Community practitioner 2001;74(1):29-30.

Forekomst - obstipasjon 3% ”general pediatric outpatient” 25% ”pediatric gastroenterology” Molnar D et al. Anorectal manometry results in defecation disorders. Arch Dis Child 1983;58:257-61.

Inndeling Organisk 5% Funksjonell 95% anatomisk nevromuskulær metabolsk endokrin Funksjonell 95% Castiglia, P. Constipation in children. Journal of pediatric health care 2001;15(4):200-2.

Sykehistorie Magesmerter Lekkasje Mekoniumavgang Familiedefinisjon av forstoppelse * Varighet Avføringsfrekvens Konsistens - størrelse Smerter Blod Magesmerter Lekkasje *Potts MJ, Sesney J. Infant constipation: maternal knowledge and beliefs. Clin Pediatr 1992;31:143-8.

Sykehistorie - OBS Feber Utspilt buk Anoreksi Kvalme Oppkast Vekttap Dårlig tilvekst

Funksjonell 1 Situasjonsbestemt Tvungen dotrening Dofobi Unngår skoledo Uttalt foreldreintervensjon Seksuelt misbruk

Funksjonell 2 Konstitusjonell Redusert avføringsvolum Genetisk fiberinnhold dehydrering malnutrisjon/underernæring

Organisk 1 Anatomisk Metabolsk Nevropati Nerve/muskelaffeksjon analdeformiteter tumor lille bekken Metabolsk hypothyreoidisme hypercalcemi hypokalemi CF DM MEN Cøliaki Nevropati medullapatologi NF encefalopati tjora streng Nerve/muskelaffeksjon Hirschsprung intestinal nevronal dysplasi viscerale nevro/myopatier

Organisk 2 Aff. bukmuskulatur Medikamenter Bindevevssykdom Annet prune belly gastroschisis Down Bindevevssykdom sclerodermi SLE EDS Annet tungmetaller vit. D-forgiftning Botulisme kumelkprotein-intoleranse Medikamenter opiater fenobarbital sucralfat antacida antihypertensiva anticholinergika antidepressiva sympatomimetika

Organisk - funn 1 mistrivsel utspilt buk flat LS-kurve pilonidalcyste dekket med hår pigmenterte midtlinjeelementer i LS-området sakral agenesi flat rumpe anteriør anus slapp anus stram, tom rektum og samtidig oppfylning i buken Baker SS et al. Constipation in infant and children: Evaluation and treatment. Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers (16.02.2004)

Organisk - funn 2 sprut av tyntflytende avføring og luft fra rektum når finger trekkes ut ingen analrefleks ingen cremasterrefleks redusert tonus/styrke i u.ex. fravær/forsinkelse i relaksasjonsfasen; dype senereflekser i u.ex. Baker SS et al. Constipation in infant and children: Evaluation and treatment. Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers (16.02.2004)

Behandling Forstoppelse? - behandle P.o. vedlikeholdsbehandling Tett oppfølging Medikamentjustering

Tømming Rektal Oral effektiv* rask invasiv effektiv* langsom ikke invasiv medbestemmelse medvirkning?? diskutere med familien! *Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral oil and oral lavage solution for treatment of faecal impaction in children. Alimentary pharmacology and therapeutics 1993;7:523-9.

Tømming p.o. Baker SS et al. Constipation in infant and children: Evaluation and treatment. Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers (16.02.2004)

Tømming 2 Baker SS et al. Constipation in infant and children: Evaluation and treatment. Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers (16.02.2004)

Vedlikehold 1 Diett Drikke Dagbok Dotrening Oppfølging helkorn frukt og grønt Drikke Rikelig med vann juice med sorbitol hos småbarn Dagbok Dotrening Oppfølging

Vedlikehold 2 Baker SS et al. Constipation in infant and children: Evaluation and treatment. Medical position statement of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. www.naspgn.org/sub/positionpapers (16.02.2004)

Langtidsvedlikehold Stimulerende midler udokumentert Parafin Laktulose McClung HJ et al. Is combination therapy for encopresis nutritionally safe. Pediatrics 1993;91:591-4. Laktulose Loening-Baucke V. Chronic constipation in children. Gastroenterology 1993;105:1557-64.

Barnesenteret - utredning Sykehistorie Klinisk undersøkelse Blodprøver utvidet hematologi, ferritin, fT4, TSH, Ca, cøliakidiagnostikk

Barnesenteret - utredning Rtg. oversikt abdomen (ROA) fylt rektumampulle: høy sensitivitet og pos.pred. verdi for retensjon påvist ved ROA tom rektumampulle: lav spesifisitet og neg.pred. verdi i fht. retensjon påvist Rockney RM et al. The plain abdominal roentgenogram in the management of encopresis. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:623-7.

Barnesenteret - utredning ROA ved tvil rektaleksplorasjon umulig overvekt vegring seksuelt misbruk obstipasjon, men tom rektumampulle

Barnesenteret - utredning Colon transittid røntgentett markør objektiv måling av motilitet normal: Ikke obstipasjon unormal: Obstipasjon unormal, behandlingsrefraktær: Hirschsprung Papadopoulou A et al. The clinical value of solid marker transit studies in childhood constipation and soiling. European Journal of Pediatr 1994;153:560-64

Mb. Hirschsprung aganglionært segment indre analsfinkter  proksimalt (kontinuerlig) 75% rektosigmoidalt proksimal tarm dilateres

Mb. Hirschsprung kort segment: udiagnostisert blyantavføring utspilt buk mistrivsel ev. kun obstipasjon sjelden enkoprese ev. enterokolitt (20% mortalitet 2.-3. levemåned)

Mb. Hirschsprung 8-20% udiagnostisert >3 år Klein MD, Phillippart AL. Hirschsprung´s disease: three decades experience at a single institution. J Pediatr Surg 1993;28:1291-4.

Mb. Hirschsprung Diagnose utspilt buk kontrahert analsfinkter og rektum tom rektum (men: Kort segment) ev. eksplosjon ved tilbaketrekning av finger rektumbiopsi anorektal manometri (ingen relaksering; ev. kontraksjon) bariumklystér unødvendig