Rh-blodtypesystem- Del 2 Çiğdem Akalın Akkök Avdeling for immunologi & transfusjonsmedisin Oslo universitetssykehus, Ullevål

SVAKE D’ER/ PARTIELLE D´ ER/ D-VARIANTER 2

3

Fig. 3. (A) Weak D results from single amino acid changes located in the intracellular regions shown as open circles. Weak D Type 1 (V270G) predominates in European persons. (B) Some partial D also result from single amino acid changes, but these are located on the extracellular loops and are shown as filled circles. Also shown is #the location of weak D type 15, shown to make anti-D, so more accurately classified as partial D. Westhoff, Transfusion 2004 4

Svak vs partiell D Svak D er ofte assosiert med missense RHD- mutasjoner som koder for aminosyresubstitusjoner i de transmembranøse eller intracellulære domener Partiell D oppstår vanligvis ved endringer i de ekstracellulære løkkene 5 5

Svak D I 1946 beskrev Stratton et Du-antigen Ble detektert kun av noen anti-D Du allelet er dominant over d Recessiv for D Med dagens reagenser detekteres ikke de fleste gamle Duene Du: kun kvantitativ forskjell i antigen sites per erytrocytt (dvs. ingen Du antigen og ingen anti- Du) 1990 ble Du erstattet av svak D 6 6

Svak D Svak D (tidligere Du): komplett D-antigenet er uttrykt, men svakt alle epitoper er tilstede ett/flere aminosyre i membranen eller intracellulære domener av RhD-protein er byttet ut, ikke uttrykt nummerert: ”svak D type1-53” skal ikke(?) kunne danne anti-D, MEN… Det er påvist at svak D type 4.2, type 15 (”epitope loss”), type 26, type 38, type 1 og type 2 har dannet allo-anti-D Wagner et al. Blood 2000, Körmöczi et al. Transfusion 2005 7

Svak D Antigentettheten er lavere enn vanlig Antigentetthet varierer: 66- 3811 antigen/celle De 4 mest frekvente svake Dene (svak D type 1 til type 4) utgjør 95% av alle svake D og har flere enn 400 antigener per celle (489-3811) 8

Forekomsten Svak D frekvens i nord-London*: 0.3-1% hos hvite 1.7% hos svarte blodgivere Svak D/partiell D: 1% hos europeere** *Ansart-Pirenne et al. Transfusion 2004, **Wagner et al. Blood 2000, 9

Svak D Risiko for anti-D immunisering ble ignorert hos svake D pasienter ”A substantial number of anti-D immunizations in weak D remained unexplained ”* 10 *Wagner et al. Blood 2000

Svak D Flere svake D-fenotyper bærer endrede RhD-proteiner Svak D type 4: to transmembrane aminosyresubstitusjoner Slike funn brakte opp spørsmålet om kvalitative endringer ved noen svake D’er 11

RhD fenotype og antigentetthet Normalt: 10 000-30 000 antigener/celle 12 12 12

Partiell D deler av D-antigenet mangler epitoper som uttrykkes kan være normale eller svekket partielle D-proteiner har aminosyreendringer innen en/flere eksterne løkker individet kan produsere antistoff mot det/de epitop(ene) som mangler. Antistoffet kan opptre som et vanlig anti-D i tester med erytrocytter som tilhører vanlige D-fenotyper 13

Partiell D Molekylære grunnlaget: Stort sett er det erstatning av RHD-spesifikke nukleotidene med RHCE-gjenparten på polymorfiske posisjoner (gene conversion eller nukleotidsubstitusjon) Men mutasjoner på non-polymorfiske posisjoner kan også forekomme 14 14

DVI Mange partielle D er også svake, dvs lavt antall antigen sites i tillegg til manglende epitoper. Eksempel DVI; 1700- 11000 epitoper DVI er viktigst å diagnostisere hos blodgivere (frekvens: 0.02- 0.05%) Som blodgiver behandles de som RhD positive To mekanismer fører til DVI: exoner 4, 5 og 6 er erstattet av exoner 4, 5 og 6 av RHCE delesjon av 4, 5 og 6 DVI og de fleste svake D’ene er ikke veldig immunogene. Som pasient og gravid betraktes de som RhD negative og må få RhD neg blod (?) 15 15 Lacey et al. Transfusion 1983-Fatal HDN due to anti-D in a Du mother. 15

Partiell D Kan skilles både med serologiske og molekylærbiologiske teknikker. 16

Extended Partial RhD typing set (DiaMed) Kjente DVI brukes som positiv kontroll 17

Weak D 18 Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål

DVI 19 Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål

Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål 20 Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål

Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål 21 Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål

Partiell D og HDN Vanligvis ikke veldig alvorlig HDN, når mødre som er partielle D danner anti-D Lacey et al. Transfusion 1983 22 22

Svak vs Partiell D- oppsummering Antistoffdannelse: Partielle D kan danne anti-D. Svake D kan ikke danne anti-D. RhD positive dannet alloanti-D Lokalisasjon: Svake D har endringer intracellulært Partielle D har endringer extracellulært Intracellulære endringer kan endre epitoper Antigentetthet: Svake D har high-grade Du/low-grade Du Partielle D har både normal/økt/lav antigentetthet Reaksjonen med anti-D: Svake D reagerer med alle anti-D Partielle D reagerer med noen anti-D 23

Konklusjon Skillen mellom svake og partielle D’ene er ikke alltid enkel Denne inndeling er kunstig og unaturlig! Derfor foreslår bl.a. Geoff Daniels felles betegnelse for både svake og partielle D’er = D-varianter 24 24

D-VARIANTER Svak D type 1-type 66*, Svak D type 1.1, 4.1, 4.2, 4.3 DEL DCS DDE DFL DFW DFV DHK DHMI DHMII DHO DHR DIM DIT DLO DII DIIIa DIVa og b DV DVI DVII DBT DFR D0 Har DAR DARE DAU1-6 DBA DBS Svak D type 1-type 66*, Svak D type 1.1, 4.1, 4.2, 4.3 25 *G. Daniels

Risiko for immunisering er ikke høy hos de mest frekvente svake D’ene (type 1 og 2). 26 26

Reagensvalg For blodgivere: Det bør være mulig å detektere så mange ”svake” og ”partielle” D´er som mulig. De skal konkluderes som RhD+ uansett styrke (svak/partiell/ DVI). Ved nyregistrering types de med IAT i glass (Novaclone) og med ”ID DiaClon anti-D for verification of weak D by IAT” på IgG-gelkort For pasienter/gravide: svake/partielle D´er, inkl. DVI bør ikke detekteres som positiv (reagenser som typer DVI som neg velges) For pasienter: svake/partielle D´er, inkl. DVI bør ikke detekteres som positiv IgM monoklonalt anti-D 27 27

Rutinen ved IMTRA er endret Rapporter om immunisering av svake D’er* Svake og partielle D’ene kan immunisere Alle svak positive, dvs. 2+ reaksjoner skal utredes Autovue Glassteknikk Mikrotiter * Denomme et al. Transfusion 2005, Daniels et al. Transf Med 2007 28 28

Endring av transfusjonsrutine ved IMTRA Kvinner under 50 år som er 2+ ved vanlig Rh(D) typing skal ha Rh(D) negativt blod Daniels. Transf Med 2007

Resultater Antall prøver Dweak DVI DHK/DAU4 DFR Inkonklusiv Pasienter 80 76 1 Gravide 33 Givere 20 17 3 I tillegg er 11 andre satt opp med partial Rh(D) kit (6 reagenser). Alle disse er også sannsynligvis Dweak Fra Geir Tomter, IMTRA, OUS, Ullevål

Historikk- HSN/HDN Beskrevet av en jordmor i 1609. Tvillingsfødsel; 1 barn var hovent og døde rett etter fødsel. TV2 ble ikterisk og døde et par dager senere Flere lignende tilfeller ble beskrevet i.l.a. 400 år I 1950 ble underliggende årsak beskrevet 1960: terapeutiske antistoffer for å fjerne antigener fra mors sirkulasjon 1970: svangerskapsscreening

Svangerskap nr. 1 Svangerskap nr. 2:

Hemolytisk sykdom hos nyfødte (HSN/HDN) Under svangerskap transporteres morens antistoffer gjennom placenta Dette skal stryke den nyfødtes immunforsvar Nyfødte har et primitivt immunsystem ”Ulempen”: HDN Hovedårsak er D-antistoff, men andre Rh-antistoffer (c, C, E og e) kan også føre til HDN

Hemolytisk sykdom hos nyfødte (HSN/HDN) Anti-D er som regel IgG, sjeldent IgM eller IgA. Det ”første” anti-D er sannsyn IgM Hyperbilirubinemi takles bedre under svangerskap Hepatosplenomegali (kompensasjonsmekanisme) Umodne erytrocytter (erytroblaster) i sirkulasjon I løpet av første døgnet etter fødsel kan bilirubin øke kraftig Kern ikterus

Hemolytisk sykdom hos nyfødte (forts.) Lysbehandling IVIg Utskiftningstransfusjon

C,c,E og e-antigener Produseres av RHCE-genet C/c og E/e polymorfismen oppstår gjennom aminosyreforandringer i RhCcEe-proteinet HTR og HDN Doseeffekt Anti-c er det viktigste etter anti-D Anti-D, anti-C, anti-E og anti-e kan forårsake forsinket hemolytisk transfusjonsreaksjon Spesielt viktig å unngå immunisering hos thalassemi og sigdcelleanemipasienter

C og c C: frekvensen er 68% blant engelske blodgivere c: 81% Afrikanere har høyere c-frekvens og lavere C-frekvens I Øst-Asia er det motsatt

Anti-C, anti-e og anti-c Kan føre til alvorlige hemolytiske transfusjonsreaksjoner (forsinket) extravaskulær

E og e Kommer fra det andre par av RHCE-alleler I alle befolkningsgrupper er e-antigen vanligere enn E-antigen Engelskmenn: e: 98% E: 29% Anti-E og anti-e: sjelden HSN, vanligvis mild Anti-E kan være naturlig forekommende. Da er det ”enzym-only”-antistoff Det finnes også ”enzym-only” anti-C, anti-c og anti-e

G-antigen, Anti-G Et Rh-antigen Gener som lager C og de fleste som lager D, lager også G Anti-G reagerer m/celler som er D+, C+ eller begge Om en gravid har anti-G eller anti-C plus anti-G, skal hun få Rh-profylakse HDN ved Anti-D er nesten alltid alvorligere enn den ved anti-G eller anti-G pluss anti-C Pasienter med anti-G skal få rr-blod