CP i Norge – undertyper, alvorlighetsgrad og risikofaktor. En studie av barn født 1996-98 Guro L. Andersen, spes. i pediatri CP konferansen 2011

Disposisjon Definisjon og klassifikasjon Forekomst Artikkel 1 Hva kan være årsaken(e) til CP? Artikkel 2 Artikkel 3 Artikkel 4 Konklusjon Hva nå?

Definisjon: Hva var CP? 1843: Den første beskrivelsen av ”spastisk rigiditet hos nyfødte” (Little) Ca 1890: Begrepet cerebral parese først benyttet (Osler) Ca 1920: CP er ingen enkelt tilstand, men en samling motoriske forstyrrelser relatert til en skade i hjernen (Freud) 1959: ”en vedvarende tilstand med endrede bevegelser og stillinger som skyldes en tidlig oppstått hjerneskade”(MacKeith & Polani) Little, Osler, Freud, MacKeith &Polani

Hva er CP? l Definisjonen fra ”Surveillance of Cerebral Palsy in Europe, (SCPE)” 2000: ”CP er en gruppe av tilstander dvs det er en paraplybetegnelse på tilstander som innebærer endring av bevegelser og/eller stilling og motorisk funksjon. CP er permanent, men ikke uforanderlig. CP skyldes en ikke fremadskridende skade i en umoden hjerne, under utvikling.” Målet med SCPE: lage en sentral database for å kunne overvåke trender i forekomst per fv gruppe, gi informasjon for planlegging av helsetjenester og danne en ramme for forskning på tvers av landegrensene

Hva er CP? ll 2005: 2 nye momenter inkludert i definisjonen Aktivitetsbegrensing Tilleggsvansker ICF- aktivitetsbegrensning i stedet for handicap Little mente også at de motoriske vanskene ofte var ledsaget av pvansker med kognisjon, sanser, kommunikasjon og/eller adferd or/eller epilepsi

Når vet vi at det er CP? Klinisk diagnose Når må skaden ha oppstått? Hva er ikke CP?

Klassifikasjon Hvorfor må vi klassifisere? Hvordan klassifisere? Etiologi /årsak Billeddiagnostikk(MR) Anatomisk Motorisk funksjon/bevegelsesmønster Etiologi: mange risikofaktorer, multiple risk factors. Fortsatt noen ukjent Billedd: fortsatt 12-30% ingen spesifikke funn på MR, obs nye teknikker/avansert. MR ikke tilgjengelig alle steder Anatomisk/motorisk: det som tidligere har vært brukt

SCPE klassifikasjon Spastisk CP Bilateral Unilateral Dyskinesi Ataxi

I denne studien: SCPE SCPE ICD10 Spastisk bilateral (GMFCS I-III, tidl. Spastisk diplegi)

Grov og fin motorikk Gross Motor Function Classification System (1997) Bimanual Fine Motor Function (2002) Manual Ability Classification System (2006) I denne studien estimat av GMFCS og BFMF Gmfcs:5 nivå, reliabilitetstestet og validert. I 2007- revidert gjelder 12-18 år, prognostisk OBS: KAN TAS FRA FILE Macs:Obs cognitivt nivå spiller inn, obs evt undervurdert til lavere nivå. Høy men ikke perfekt korrelasjon( r 0.735), kun fair agreement(kappa=0.28). Obs ny studie rask og enkel måte og beskrive aktivitets begrensning)

Tilleggsvansker Kognitive vansker Epilepsi Syn Hørsel Språk og kommunikasjon Spisevansker Tilleggsvanskene ofte de som skaper de største problemene, Cognisjon_ ingen korrelasjon mellom grad av impairment og subtype(odding) Solvei: sp uni og di bedre enn quadri og dysk på standard iq tester. Sp bilat verre på perform enn verbal og at nedsatt motor kontrol kan maskere coognitive evner. PU + epilepsi---70% Epilepsi 15%-42%,oftest hos de med spastisk bilat , mindre vanlig hos de med dyskinesi

Hvor ofte forekommer CP? I de fleste vestlige land: 1.6-3.6 per 1000 levende fødte Forekomsten har egentlig vært veldig stabil de siste 50 år Forekomsten varierer med gestasjonsalder Barn født til termin ca 1 per 1000 levende fødte Barn født i uke 32-36 ca 6 per 1000 levende fødte Barn født i uke 28-31 ca 50 per 1000 levende fødte obs denominator Ned 1950-1970 Opp 1970-beg av 1990 Ned fra 1990 tallet til nå Fra 1980 til 19980+ decreasing for barn < 15000 g For de med normal fv stabil For de 32-36- fallende, men stabil for de med fv 1500-2500

Hvem er med i studien? 374 barn meldt inn som barn med CP 294 barn registrert med detaljerte kliniske opplysninger 15 barn født i utlandet 15 barn med postneonatal årsak 177 272 barn født i Norge og overlevde 1. leveuke Data innsamling 010103-310306

Artikkel 1: Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Guro L. Andersen, Lorentz M. Irgens, Ivar Haagaas, Jon S. Skranes, Alf E. Meberg, Torstein Vik. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13. Mål: Å beskrive forekomst, undertyper og alvorlighetsgrad av CP i Norge

Forekomst: 2.1 per 1000 levende fødte Artikkel 1: Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Guro L. Andersen, Lorentz M. Irgens, Ivar Haagaas, Jon S. Skranes, Alf E. Meberg, Torstein Vik. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13. Forekomst: 2.1 per 1000 levende fødte 374 delt på 177 272 Hvis de født i utlandet ikke er med 2.0, hvis de med postneo ikke er med 1.9

Artikkel 1: Cerebral palsy in Norway: Prevalence, subtypes and severity. Guro L. Andersen, Lorentz M. Irgens, Ivar Haagaas, Jon S. Skranes, Alf E. Meberg, Torstein Vik. Eur J Paediatr Neurol. 2008 Jan;12(1):4-13.

Fordeling av undertyper (%), f.år 1996-1998 og 1999-2003 Lage som stolpe på samme slide, evt et slide med konklusjon fra hver artikkelImplementeringen av Surveillance of Cerebral Palsy ( SCPE) kriterier med ledsagende informasjon og bl a distrubusjon av en trenings CP utviklet av SCPE (2005/06) (Krägeloh-Mann et al.) har sannsynligvis bidratt til en mer konsistent klasifisering

GMFCS V 8% BFMF V 19% 55% Gående, uten hjelpemidler 55% var gående uten hjelpemidler 29% var ikke gående : 17/19 med dyskinesi 38% av de med spastisk bilateral Når vi beregnet GMFCS og BMFN fant vi at 55% var GMFCS I og II 17% GMFCS III 20% GMFCS IV Og 8% GMFCS V BFMF V 19%

Spastisk bilateral CP Hos de med spastisk bilateral CP varierte graden av nedsatt grovmotorisk funksjon med ↑fødselsvekt og ↓Apgar score. Fin motorisk funksjon varierte med både ↑fødselsvekt og ↑gestasjonsalder og med ↓Apgar score ved 5 min

Alder ved diagnose Median:15 måneder Alder i måneder 6.9 år,median alder ved klinisk us, (1.9-10,2) Med alder ved diagnose 15 mnd Alder i måneder

Tilleggsvansker Aktiv epilepsi 28% Alvorlig nedsatt eller ingen tale 28% Psykisk utviklingshemming 28% Alvorlig nedsatt syn 5% Alvorlig nedsatt hørsel 4% Spisevansker 35% Kun 8% hadde bare et motorisk problem Epilepsi oftere hos de født til termin

Hovedfunn: Sammenlignet med andre populasjoner var forekomsten av CP og fordelingen av undertyper og grovmotoriske funksjon den samme Nedsatt finmotorisk funksjon og forekomst av tilleggsvansker var mer vanlig Klassifisering av blandingformer er fortsatt en utfordring Barn med lav Apgar og barn født til termin hadde mer alvorlig CP

Årsak til CP Fortsatt vet man lite om årsaken(e) til CP Risikofaktor vs årsak Utfordring: ikke identifisert skade hos barn med en el flere risikofaktorer Kjent årsakskjede: kjerneikterus I 10-20% fortsatt ingen kjente risikofaktorer Vanskelig å studere_ lang tid mellom skade og klinikk, uenigheter om funn, endringer i klinikk over tid. Det erkjent at noen hendlser kan betraktes som årsak til andre hendelser. En årsak er bakgrunnen for en effekt, noe som setter i gang noe annet, forhold ansvarlig for en effekt. Årsaker til sykdom er typisk resultatet av mange mekanismer. Fortsatt er det i 10-20% av titlfellene ingen kjent risikofaktor

Identifiserte risikofaktorer Mors alder Kunstig befruktning Sykdom hos mor Medfødt misdannelse Gutt Morkake Prematuritet Noen risikofaktorer er i gjentatte studier funnet å være relatert til CP, noen er ass med CP ved alle gest aldsre, noen bare hos premature el terminfødte.Selv om noen risikofaktorer virker å være forbundet med høy risiko behover de ikke være forbundet med høy forekomst av CP. De fleste barn med en gitt risikofaktor får ikke CP. Kontrollerte populasjosbaserte studier trengs, MR diagnostikk kan hjelpe oss i forståelsen. Mors alder: i Norge 6% yngre enn 20, år, 11% over 35 år. En studie økt risko yngre og eldre, nylig kun eldre. IVF: økt risiko sammenheng med flerlinger og prematuritet. Sykdom hos mor: tidligere studier us av enkelt sykdommer, funnet sammenheng med både thyriodea sykdommer, epilepsi og diabetes hos mor. Medfødte misdannelser: 2% av alle fødsler, i CNS 0.1%. Opptrer sammen i 11-32%. Forbunnet med 5 ganger økt risk. Blair i 2007-sammenheng også ikke CNS malformasjoner. Gutt: 51.4% gutter, senere modning av skjellett og hjerne, ostrogn og andre kjønns hormon kan beskytte. Trolig bundet til kjønnskjromosomer. Placenta forandringer: oftest blodpropper Prematuritet: I norge ca 6% av alle fødselr før uke 37. sterkeste prediktor for CP; mye oftere hos de svært premature. Ny norsk studie også postterm (>42 uker) SGA: I Norge ca 5% vekt under 2500 g, Jarvis 16 g økt risiko (1976-1980) hos gutter med vekt under 3 percentil. Høna og egget Flerlinger: Norge ca 1.3%, firdoblet oøt risko. Pga prematuritet, delvis,men også beeing a twin. Monochorionisc placenta, felles sirkulasjon, PROM: tidlig vannavgang: de fleste studier av infeksjon og CP har funnet økt risiko.. En ny studie av Neufeld med arn født 1982-1998 fant økt risiko både hos premature og termin barn. Liten for alder,SGA Morkake, løsning Flerlinger For tidlig vannavgang Apgar v/5 min Igangsetting av fødsel Seteleie

Mål: Å undersøke om seteleie er en risikofaktor for CP Artikkel 2: Is breech presentation a risk factor for cerebral palsy? A Norwegian birth cohort study. Guro L. Andersen, Lorentz M. Irgens, Jon Skranes, Kjell Å. Salvesen,Alf Meberg, Torstein Vik. Dev Med Child Neurol. 2009 Nov;51(11):860-5. Mål: Å undersøke om seteleie er en risikofaktor for CP Ca 4% av alle foster ligger i sete leie. Sete presentasjon , men ikke setefødsel.Nelson, 1960årene Tyrkisk- ingen sammenheng. Svensk 2006- ja økt risiko ( til termin vaginal fødsel), dansk bordeline økt., uavhengig av fødselsmåte. Tidlig skade, asphyxi, SGA

Alle levende fødte Leie CP Ikke CP Odds ratio Sete 29 6 384 3.6 (2.4-5.3) Hode 216 170 628 1.0 (ref.) Den økte risikoen var uendret når vi korrigerte for IVF og kjønn Den økte risikoen var redusert når vi korrigerte for flerlinger, prematuritet og SGA

Stratifiserte analyser: Singletons til termin Leie CP Ikke CP Odds ratio Sete All 9 4329 3.0 (1.5-5.9) Vaginal 5 1826 3.9 (1.6-9.7) Keisersnitt 4 2503 2.3 (0.8-6.2) Bakhode 99 141 988 1.0 (ref.) For vaginal breech delivery the increased risk for CP was confined to children born at term Analyses of children in breech :The relative risk for CP was 1.7 among singletons at term born vaginally compared to caesarean section(CS

Hovedfunn: Breech presentation Barn født i seteleie har økt risiko for å få CP (OR for CP = 3.6 (95% CI 2.4–5.3). Enkeltfødte i sete født vaginalt til termin hadde den største risiko (OR for CP= 3.9 (95% CI 1.6–9.7). Alvorlighet eller undertype var ikke forskjellig i de to grupper (seteleie og hodeleie).

Mål: Å se på sammenhengen mellom igangsetting av fødsel og CP Artikkel 3: Induction of labor and cerebral palsy: a population-based study in Norway Areej I. Elkamil, Guro L. Andersen, Kjell Å. Salvesen, Jon Skranes, Lorentz M. Irgens, Torstein Vik. Accepted for publication Mål: Å se på sammenhengen mellom igangsetting av fødsel og CP Ca 12 % i Norge indusert, inkludert løsning av hinner. Dansk studie: økt x 2,5, engelsk økt 2.1. Mekanisme: trengs oftere hos de med skade, asphyxi, økt uterusaktivitet-nedsatt oksygen.

Induksjon: 2.1 3.1 1.2 1.6 Labour induction No induction All CP Bilateral CP N=176590 OR (95% CI) p Labour induction 2.1 (1.5 – 2.8) 0.00 3.1 (2.1 – 4.5) No induction Ref.    Adjusted OR for CP after labour induction: Multivariable adjustment* 1.2 (0.9 – 1.7) 0.19 1.6 (1.0 – 2.4) 0.04 *Model: maternal disease, gestational age, standard deviation score for birth weight (z-score) and prelabour rupture of membranes (PROM/ PPROM)

Hovedfunn: Induksjon Induksjon av fødsel var forbudet med økt risiko for CP Bilateral spastisk CP var hyppigst forekommende etter induksjon Blant barn født etter induksjon hadde flere barn som fikk CP lav Apgar score ved 5 min sammenlignet med dem som ikke fikk CP.

Konklusjon: Forekomst, fordeling av undertyper samt grov motorisk funksjon er som i andre vestlige populasjoner En større andel av de norske barna hadde fin motoriske vansker og tilleggsvansker Både seteleie og igangsetting av fødsel innebar en økt risiko for CP Kombinasjonen av flere risikofaktorer var mer vanlig hos premature enn hos termin barn. Risikoen for CP stiger med økende antall risikofaktorer

Hva nå? CP registeret MFR SCPE 1.gangs registrering 5 års registrering 15 års registrering cprnfemten MFR SCPE

Pågående og planlagte prosjekter: Vekst og ernæring Spastisitetsbehandling CP-risikofaktorer og sammenheng med perinatal dødelighet Språk og kommunikasjon CP og gener Håndfunksjon

Takk for oppmerksomheten