Stimulantbehandling av metadon-substituerte pasienter i LAR – en pilotstudie ”Nasjonal konferanse: AD/HD hos rusmiddelmisbrukere” Kristiansand 29.- 30. mai 2006 Olav Espegren, spes. i psykiatri, Seksjonsoverlege

Stimulant behandling av metadon-substituerte pasienter i LAR Problemstilling: Hva er nytten av polyfarmakologisk behandling og behandlingseffekt målt ved: Forbedring i ADHD symptomer Bedre retensjon i LAR (færre avbrudd i behandlingen) Bedret funksjon og livskvalitet 2 Overlege Olav Espegren

Hvorfor denne delstudie med sentral- stimulantia til ADHD pas. i LAR? Mange LAR pasienter fungerer marginalt og har store problemer med å opprettholde rusfrihet Mange har tydelige tegn på rastløshet, hyper- aktivitet, impulsivitet, mangel på struktur Symptomene på AD/HD blir tydeligere og mer fremtredende etter stabilisering på metadon Mange pasienter sliter med god rusmestring i LAR 3 Overlege Olav Espegren

Noen pasienter hadde fått AD/HD diagnosen før de ble tatt inn i LAR Mange var blandingsmisbrukere og hadde kombinert stimulantia og opioider årevis Ingen klar farmakologisk grunn til ikke å kombinere de to medikamentene Ritalin og metadon har begge vært brukt klinisk i 2 generasjoner 4 Overlege Olav Espegren

Felleskatalogen 1963 5 Overlege Olav Espegren

Felleskatalogen 1963

Design Åpen protokoll pilot-studie Metode: Medisinsk kasuistikk studie Antall: Over 10 pasienter, mer enn 5 bør fullføre forsøket 7 Overlege Olav Espegren

Kriterier for inklusjon og eksklusjon LAR-kriteriene: alder over 25 år flere år med opioid-dominert misbruk gjentatte forsøk på medik. fri beh. i institusjon, men uten å lykkes ADHD diagnose etter internasjonale kriterier Eksklusjon Bivirkninger Manglende compliance, vegring Vedvarende rusmisbruk 8 Overlege Olav Espegren

Kartlegging før inklusjon-”Baseline” Vanlig klinisk undersøkelse og journal Komparent info Blodprøve og Ekg AD/HD diagnose-DSM IV, Wender Utah, CPT-II Psykiatrisk evaluering, akse I (MINI (Sheehan,1994), akse II ( TCI II, SCID II ) Psykiatrisk symptombyrde (SCL-90) Eksekutive funksjoner & kognitiv funksjon (Wisconsin Card Sorting Test, WASI) GAF (Global Asessment of Functioning) 9 Overlege Olav Espegren

Intervensjon Individuell dosering metylfenidat Psykososiale intervensjoner etter LAR prosedyrene: ansvarsgrupper noen tatt inn i institusjoner regelmessige urinprøver Vår intervensjon, støtte og undervisning om ADHD til pas. og behandlingsansvarlige 10 Overlege Olav Espegren

Målinger Bivirkninger og komplikasjoner Effekt av metylfenidat på målsymptomer Funksjonsendring (GAF-S og GAF-F) SCL 90 - psykiatrisk symptom belastning Rusmestring – målt ved urinprøver Retensjon i behandling Dødelighet 11 Overlege Olav Espegren

Pasient karakteristika Alder ved inntak: 37,2 år (27 – 47) Sivil Status Ugift: 9 Samboer: 5 Skilt: 2 Økonomist status: Ufør: 12 Sosialhjelp: 3 12 Overlege Olav Espegren

Pasient karakteristika Henvist fra: LAR tiltak i 8 fylker Alder: 37.2 år (27 - 47) Kjønn: Menn Rus historie: 24 år (16-36) Gjennomsnitt beh. LAR: 26 mnd. Gjennomsnittlig tidl. beh. med metylfenidat 2.5 mnd. 13 Overlege Olav Espegren

Utdanning og arbeidserfaring Grunnskole: 11 (6.kl.: 1, 8.kl.: 4, 9.kl.: 5, 10.kl.: 1) Videreg.: 5 (Grunnk.: 2, VK1: 3 ) Fagbrev Ingen Arbeidserfaring I ordinært lønnet arbeid 2,5 år (0 – 15 år) Mange har vært utallige tiltak 14 Overlege Olav Espegren

Kriminalitet Antall Spredning Straffedømte 16 Antall dommer 14 2 – 27 År sonet 5,6 0,3 – 13 Bøter og ubetingede dommer ikke medtatt. 15 Overlege Olav Espegren

Debut av rusmiddelmisbruk (1) Stoff Alder i år Spredning Antall personer Sniffing 9,5 6 - 13 8 Alkohol 12,2 8 - 18 12 THC 12,8 11 - 15 14 Amfetamin 15,2 11 - 20 Benzo 16,8 12 - 34 13 Opiater 17,2 13 - 23 16 Overlege Olav Espegren

Debut av rusmiddelmisbruk (2) Alder ved 1. gangs.… År Spredning -rus 11 6 – 20 -injeksjon 16,6 11 – 25 Smittestatus Hepatit C: 13 (81%) HIV: 0 17 Overlege Olav Espegren

ADHD Diagnose/behandling som barn Antall henvist til BUP: 8 AD/HD diagnose som barn: 2 Ritalin beh.som barn: 2 Behandlingsvarighet: Pasient 1:36 mnd Pasient 2: 4 mnd 18 Overlege Olav Espegren

Psykiatrisk komorbiditet Psykiatriske sykdommer: Akse I Bipolar lidelse Panikk og angstlidelser Fobier (sosial og agorafobi) Depressive lidelser PSTD 5 6 7 4 2 Personlighetsforstyrr.: Akse II ”Cluster” A (ekstatiske: paranoid, schizotyp) ”Cluster” B (dramatiske: ustabil og antisosial) ”Cluster” C (angstpregede: unnvikende, avhengige) 11 19 Overlege Olav Espegren

Dosering i forsøksperioden Medikament Tidspunkt Metadon N=16 Metylfenidat Ritalin N=9 Concerta N=7 Mg ved inntak 125,81 (90 - 230) - Mg ved 12 mnd 126,00 (65 - 230) 65,56 (35 – 90) 46,29 (18 – 72) 20 Overlege Olav Espegren

Resultater Dødsfall – ingen Bivirkninger av medikamentell beh. - Forbigående og forventede bivirkninger Komplikasjoner - Ingen Ekg – hø. ventrikkel endringer?? 21 Overlege Olav Espegren

22 Overlege Olav Espegren

Lever funksjonsprøver Baseline 6 weeks 6 months 12 months G-GT 68,7 (19-209) 63,9 (21-144) 54,7 (18-133) 59,5 (31-122) ASAT 64,4 (13-296) 51,8 (15-114) 56,9 (18-146) 38,9 (17-98) ALAT (8-198) 68,6 (8-155) 71.9 (11-160) 51 (9-119) 23 Overlege Olav Espegren

3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 24 Overlege Olav Espegren

25 Overlege Olav Espegren

26 Overlege Olav Espegren

Urinprøveanalyser % Ukentlige prøver Ved manglende prøve fulgt LOCF-prinsippet 27 Overlege Olav Espegren

Urinprøver 28 Overlege Olav Espegren

Oppsummering av klinisk erfaringer Ingen alvorlige somatiske bivirkninger Levertallene bedret noe eller uforandret Noen antydet ve. ventrikkel forstørrelse, betydning uviss. Ingen mentale bivirkninger sett Bare forventede bivirkninger Ingen dødsfall 29 Overlege Olav Espegren

Oppsummering av klinisk erfaring (2) Retensjon i LAR 100%. Retensjon i studie god. En forlot institusjon etter 5 mnd., stimulantia avbrutt. En hadde pause i forbindelse med magesykdom Forbedring av komorbid angst og depresjon 30 Overlege Olav Espegren

Oppsummering av klinisk erfaring (3) Pasientene generelt sett mer fornøyd Generelt sett god rusmestring, men ble noe dårligere etter prosjektperioden Funksjonsnivå forbedret noe, men varierer mye Mulighet for en viss bruk av tvang i oppfølgingen ville lette rehabiliteringen 31 Overlege Olav Espegren

Oppsummering av klinisk erfaring (4) De med Cluster B pers.forstyrrelse er dårligst og trenger oppfølging i bolig med døgnbemanning Individuelt tilrettelagt oppfølging med fokus på funksjon er essensielt Selvbilde bedret, bedring i mestring og livskvalitet, men alle fungerer svakt God ”compliance” 32 Overlege Olav Espegren