Ekstern revisjon av interkontrollsystemet og kvalitetssikringen Paul Martin Strand Administrerende direktør

Oppdrag I sak 35/2010 vedtok styret: Styret beklager den belastning de forhold som er fremkommet har medført for pasienter og pårørende. Den viktigste oppgaven for styret fremover blir å etablere ny ledelse og derigjennom gjenopprette ny tillit. Styret ber om at det i samarbeid med Helse Nord RHF, iversettes ekstern revisjon av internkontroll og kvalitetssikringssystemet i Nordlandssykehuset HF. Styret anmoder også internrevisjonen i Helse Nord RHF om å iverksette en systemgjennomgang i Nordlandssykehuset HF. Revisjonens definisjon og forståelse av internkontroll tar utgangspunkt i et rammeverk for intern styring og kontroll kalt COSO, og revisjonen er foretatt med fokus på NLSH etterlevelse av Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av

Revisjonsrapport Deloitte -sammendrag Bevissthet og positive holdninger til kvalitet og kontroll. Ansatte opptatt av å gjøre en god jobb og bidra til at sykehuset oppfattes som trygt. Ingen kultur som tar lett på oppgaver knyttet til pasienters sikkerhet.

Revisjonsrapport Deloitte -sammendrag Internkontroll- og kvalitetssystem inneholder tildels vesentlige mangler. Forvaltningsoppgaver og ansvar er fragmentert og uklart. Tilfredstiller ikke kravene i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenestene. Internkontrollen gir ikke rimelig grad av sikkerhet for at den kliniske virksomheten er under tilfredstillende kontroll og at leveranser er i samsvar med kvalitetskrav.

Revisjonsrapport Deloitte -sammendrag Nordlandssykehuset har iverksatt tiltak for å sikre at vedtatt funksjonsfordeling er identifisert og gjort kjent i foretaket. Det stilles spørsmål om Helse Nord RHF kunne kommunisert funksjonsfordelingen til foretakene på en mer hensiktsmessig måte. Helse Nord RHF har foreløpig ikke tatt i bruk effektive virkemidler for å sikre og kontrollere vedtatt funksjonsfordeling. Dette fratar ikke Nordlandssykehuset for sitt ansvar med å sikre at vedtakene etterleves.

Revisjonsrapport Deloitte -sammendrag Deloitte uttaler: Ledelsen ved NLSH har forståelse for kontrollutfordringer foretaket står overfor. Ledelsen har fokus på tiltak som etter vår vurdering er godt tilpasset utfordringene. Styret og ledelsen ved Nordlandssykehuset har etter sommeren 2010 tatt viktige beslutninger om å iverksette tiltak for å rette opp svakhetene i foretakets internkontroll- og kvalitetssikringssystem. Flere av de tiltakene som er planlagt, initiert og iverksatt på foretaks- og klinikknivå er sammenfallende med våre forslag til tiltak. Understreker at det er viktig at ledelsen får nødvendig støtte til å kunne arbeide med disse tiltakene over tid.

Styresak om revisjonsrapporten til styremøte 16. november 2010 Styresak 54/2010 Administrerende direktørs vurdering: Revisjonsrapporten fastslår at kvalitetssystemet ikke i tilstrekkelig grad har sikret en helhetlig internkontroll i foretaket. Dette er i tråd med planforutsetninger for tidligere styresak 42/2010. Utarbeidede planer og allerede iverksatte tiltak i henhold til styrets vedtak i sak 42/2010 er sammenfallende med revisjonens anbefalinger, men det omfang som framgår av rapporten er utover det som er antatt ved ressursestimater i Styresak 42. Revisjonen opplyser enkelte organisatoriske forhold som administrasjonen vil komme tilbake til i styresak om Kvalitetsstrategi for NLSH i første kvartal 2011.

Styresak 55/2010 til møtet 16.november Pasientsikkerhet og kvalitet – oppfølging av styresak 42/2010 og 54/2010 Styresak 55/2010 utdyper tiltak og status på igangsatte systemforbedringsarbeider vedtatt i styresak 42/2010. Arbeidsgruppe (kampanjegruppe) etablert som pådriver i arbeidet med tiltakene i styresak 42/2010. Sammensatt av leger, sykepleiere, bioingeniører og stabspersonell.

Styresak 55/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet – oppfølging av styresak 42/2010 I sak 42/2010 vedtok styret: 1. Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2. Følgende tiltak skal gjennomføres: a. Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH b. Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres c. Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet d. Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet e. Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres f. Det innføres pasientsikkerhetsvisitter g. Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre h. Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH i. Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter j. Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten vedNLSH 3. Styret godkjenner at det iverksettes arbeid med kvalitetsheving høsten 2010 som gir merkostnader/inntektsbortfall på inntil 10 mill kr.

Styresak 55/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet – oppfølging av styresak 42/2010 Utdyping av punkt 2.a Kvalitetssystemet Docmap: Etablering av rammeverk og styrende dokumenter. Innlegging av papirbaserte prosedyrer. Etablering av prosedyrer som mangler. Etablering/revitalisering av arenaer for kvalitetsoppfølging. Etablering av rammeverk og arenaer for forbedringsarbeider. Gjennomgang av prosedyrer som allerede er lagt inn. Avstemming/endring av lokale prosedyrer opp mot klinikkovergripende behandlingslinjer. Antas at vi er i mål først ved årsskiftet 2011/2012.

Styresak 55/2010 Pasientsikkerhet og kvalitet – oppfølging av styresak 42/2010 Omtaler status øvrige tiltak 2.b – 2.j. IKT- infrastruktur og forsterkning med henblikk på elektroniske pasientjournaler. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen –Vedtatt å være pilotsykehus for: Ledelsesløp for pasientsikkerhet Pasientsikkerhetsvisitter

TAKK!