Pneumokokkvaksinasjon av voksne Ingeborg S. Aaberge Avdeling for infeksjoner som smitter via luftveiene Divisjon for smittevern Nasjonalt folkehelseinstitutt Smitteverndagene, Oslo, Mai 2005

Pneumokokksykdom i Norge Systemisk pneumokokksykdom (bakteremi, sepsis og meningitt): har vært meldepliktig til MSIS siden 1977 er den vanligst meldte årsaken til bakteriemi i Norge rammer særlig små barn og eldre personer som har fjernet milten eller har dårlig miltfunksjon, er særlig utsatt for alvorlige pneumokokkinfeksjoner We have already heard about the PCV-7, both regarding effect and safety of the vaccine.I will not dwell further on this, but look at the Burden of disease caused by this bacteria: This means that all microbiological laboratories as well as physicians shall report cases with systemic pneumococcal disease with the patients name and date of birth. MSIS is administered by The Norwegian Institute of Public Health (NIPH)

Systemisk pneumokokk infeksjon i Norge MSIS, Folkehelseinstituttet

Pneumokokksykdom Norge (1992-93) Ca Pneumokokksykdom Norge (1992-93) Ca. 3000 uvaksinerte personer uten milt sammenlignet med normalbefolkningen

Streptococcus pneumoniae Mere enn 90 pneumokokk kapsel serotyper er kjent Variasjon i forekomst av de enkelte serotyper: alder og geografi National Foundation for Infectious Diseases

Pneumokokkvaksiner i Norge 23-valent pneumokokk polysakkaridvaksine: Pneumovax renset polysakkarid fra bakteriekapsel dekker 23 serotyper: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F 7-valent pneumokokk konjugat vaksine: Prevenar Pneumokokk polysakkarid fra serotypene 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F konjugert til bærerproteinet CRM197

23-valent pneumokokk polysakkarid vaksine 7-valent pneumokokk konjugat vaksine Ikke immunogen hos barn yndre enn 2 år. Induserer ikke immunologisk hukommelse Beskytter ikke mot bæring, dvs. induserer ikke immunitet på slimhinnene Immunogen hos spedbarn Induserer immunologisk hukommelse Effekt på bæring, induserer slimhinne immunitet

Serotypedekningsgrad hos voksne i Norge 1995-2001 Totalt (alle aldre) 23-valent polysakkaridvaksine 96,6% 95,3% 95,8% 7-valent konjugat vaksine 43,3% 58,7% 52,2% Antall isolater undersøkt N=1984 N=2211 N=4617 Pedersen et al, Epidemiol Infect 2004;132:167-75

De viktigste indikasjoner for bruk av pneumokokk polysakkarid vaksine i Norge idag Personer som har nedsatt immunforsvar p.g.a. anatomisk eller funksjonell miltmangel Personer som har nedsatt immunforsvar blant annet p.g.a. HIV-infeksjon, lymfom eller Hodgkins sykdom personer med kroniske hjerte- og karsykdommer og kroniske lungesykdommer Personer elder enn 65 år, særlig hvis de har kroniske hjerte- og karsykdommer og kroniske lungesykdommer. Røyking, diabetes og alkoholisme medfører også økt risiko.

23-valent pneumokokk polysakkarid vaksine 50-70% beskyttelse mot systemisk sykdom 77% effekt mot anatomisk aspleni Effekt hos personer med kroniske sykdommer viser stor variasjon Personer med varierende grad av immunsvikt har lav antistoffrespons Beskyttelse mot pneumoni er usikker

Reduction in hospital admission (95% CI) Pneumococcal and influenza vaccine in individuals  65 years (259 627 in Stockholm) Diagnosis Reduction in hospital admission (95% CI) Influenza 46% (34-56) Pneumonia 29% (24-34) Pneumococccal pneumonia 36% (3-58) Invasive pneumococcal infection 52% (1-77) Christenson et al Lancet 2003;357:1008

Varighet av effekt etter vaksinasjon med 23-valent polysakkaridvaksine Klinisk beskyttelse hos friske voksne kan vare opptil ca. 10 år Antistoffnivå reduseres over tid 5-10 år etter vaksinasjon er antistoffnivået redusert til omtrent samme nivå som før vaksinasjon

Antistoffnivå før og etter vaksinasjon med 23-valent polysakkaridvaksine hos 15 eldre personer (60-67 år) Modifisert etter Konradsen Clin Infect Dis 1995;21:616-20

Revaksinering med pneumokokk polysakkarid vaksine Personer med funksjonell eller anatomisk miltmangel Revaksinering etter 3-5 år Pneumokokkantistoffnivå i serum måles før revaksinasjon Personer med nedsatt immunforsvar bl.a. hiv positive, lymfom, Hodgkins sykdom Revaksinering etter 5 år Eldre personer og personer i andre risikogrupper Revaksinering etter 10 år Ikke behov for å måle antistoffnivå i serum

Kan 7-valent pneumokokk konjugat vaksine gis til voksne Kan 7-valent pneumokokk konjugat vaksine gis til voksne? Vaksinen er foreløpig kun godkjent til barn opptil 5 år fordi kliniske studier er gjort blant barn Er den effektiv til HIV positive personer? Hvordan er immunresponsen hos voksne? Kan man ”prime” immunapparatet med konjugat vaksine og ”boostre” med polysakkaridvaksine til personer med høy risiko for pneumokokkinfeksjoner Kan man gi konjugatvaksine til de som ikke oppnår god antistoffrespons etter på polysakkaridvaksine?

Antibody response in healthy adults (50-85 years old) CV: 5-valent conjugate vaccine (CRM197). PV: 23-valent polysacch. vaccine Powers et al JID 1996;173:1014

Immune response to different pneumococcal vaccines in HIV positive individuals ELISA IgG PL: placebo PS: 23-valent polysacch. vaccine 7V: 7-valent conjugate vaccine Opsono-phagocytosis Feikin et al Vaccine 2002;20:545

Antibody response after treatment for Hodgkins disease Hodgkins disase Controls Before imm After imm 7-Pnc-conjugate (OMP) 4.12 4.95 4.83 7.87 23-PPS 4.23 9.15 4.90 10.7 Modified from Molrine et al Ann Intern Med 1995;123:828

Vaccination of patients after treatment for Hodgkin’s disease Primed Unprimed After 7-OMPC Before 23-PS After 23-PS Mean antibody concentration (g/ml) 3.74 3.27 12.5 7.76 Chan et al; JID 1996;173:256

Konklusjon Pneumokokk polysakkaridvaksine må gis til alle uten milt Pneumokokk polysakkaridvaksine bør tilbys alle personer 65 år og eldre Pneumokokkvaksine kan gjerne gis samtidig som influensavaksine, men forskjellig injeksjonssted må brukes Pneumokokkvaksinering bør gjentas hvert 3.-5. år hos personer uten milt og hvert 10. år hos eldre