Hepatitt B-vaksinasjon i Norge 1998 - 2003: evaluering av strategien overlege Venelina Kostova farmasøyt Kine Willbergh Avdeling for vaksinasjon og immunitet Nasjonalt folkehelseinstitutt 10.06.2004 VK

Vaksinasjonsstrategien i Norge bygger på forekomsten av hepatitt B i Norge sannsynligheten for å bli eksponert: preeksposisjonelt (definerte risikogrupper A, B, C, D og E) posteksposisjonelt kunnskap om virusets smittemåter 10.06.2004 VK

Utbredelse av hepatitt B i verden Ca. 2 milliarder mennesker er infisert med hepatitt B, og mer enn 350 millioner er kroniske smittebærere (beregninger gjort av WHO). WHO har siden 1991 oppfordret alle medlemslandene til å innføre hepatitt B vaksinasjon i sine nasjonale programmer. 10.06.2004 VK

Utbredelse av hepatitt B i Norge 1998-2003 Lav forekomst av hepatitt B A) 450 til 810 nye kroniske smittebærere meldt årlig, ca 80% av dem har utenlandsk opprinnelse (Somalia, Vietnam osv). B)Avtagende antall nye tilfeller med akutt hepatitt B 1998-99: ca. 470 tilfeller årlig 2000-03: ca. 200 tilfeller årlig. Smitten overføres hovedsakelig ved stoffmisbruk (ca 74 % av dem var sprøytenarkomane) og ved seksuell omgang (ca 20%) ifølge MSIS 10.06.2004 VK

Nye tilfeller av akutt hepatitt B og hepatitt B bærertilstand meldt MSIS (1998-2003) Altså har vi fortsatt spredte tilfeller av akutt hepatitt B, men antall førstegangspåvisninger av kroniske bærere etter 2000 var klart flere 10.06.2004 VK

Hepatitt B vaksinasjon i Norge i perioden 1998-2003 ikke massevaksinasjon mot hepatitt B pga generelt lav risiko. vaksine tilbys grupper med høyere smitterisiko enn den øvrige befolkning vaksine tilbys personer med økt risiko for å bli kroniske bærere trygden betaler for risikogrupper (blå resept) (Rundskriv I- 27/2000 for immunisering mot hepatitt A og B – SHD 07.07.2000) arbeidsgiver betaler ved yrkesrelatert risiko (Rundskriv I-18/96 om forskrift vedrørende gratis legehjelp og legemidler ved allmennfarlig smittsom sykdom – SHD 12.08.96) 10.06.2004 VK

Indikasjoner for hepatitt B vaksine som Folketrygden betaler for (rundskriv 1-27/2000,SHD 7.07.2000) Preeksposisjonelt A: langvarig omgang med kjente smittebærere B: andre særlig smitteutsatte personer C: utenlandsk bakgrunn D: tilstander med økt risiko for HB / bærerskap E: smittefare under utdanningen Posteksposisjonelt Utgifter til vaksine dekkes av Folketrygden (blå resept) etter smitteeksponering og for følgende målgrupper for hepatitt B –vaksinasjon: Gruppe A: nyfødte barn av kroniske smittebærere, medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere, barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3år, beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere Gruppe B: stoffmisbrukere, menn som har sex med menn Gruppe c: personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område Gruppe D: kronisk nyresvikt, kr. Leversykdom, tilstander som gir økt blødningstendens og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter, Downs syndrom Gruppe E: studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag 10.06.2004 VK

Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere ( Risikogruppe A ) Omfang: – nyfødte barn av smittebærere (vaksine betales av sykehuset) medlemmer av samme husstand som smittebærere seksuellpartnere til smittebærere Hver ny kronisk smittebærer har 2-3 nærkontakter og seksuellpartnere, som bør testes før de vaksineres med 3 doser hver. barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under tre år beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede smittebærere mange av nyoppdagete bærere har utenlandsk opprinnelse og plasseres i indikasjonsgruppe C ”personer med utenlandsk bakgrunn” 10.06.2004 VK

Vaksinasjonsdekning av hepatitt B i Norge 1998-2003 for risikogruppe A 3749 tilfeller av kronisk hepatitt B bærertilstand meldt i perioden 1998 –2003 (de fleste var innvandrere fra mellom og høyendemisk områder). Personer med langvarig omgang med dem fikk totalt 12 000 vaksinedoser (derav 5082 barnedoser) Dette regnes som en gruppe som er veldig vanskelig å nå. Men da vi hadde største utbruddet på slutten av 90-tallet, og satte i gand målretter innsats for å nå dem, hadde vi jo faktisk veldig mange. Det viser utleveringstallene fra 1999. 10.06.2004 VK

Total mengde vaksiner distribuert for preeksposisjonell immunisering med hepatitt B vaksine til risikogruppe A 10.06.2004 VK

Kommentarer til statistikken (risikogruppe A) Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere (risikogruppe A) hadde trolig tilfredsstillende vaksinasjonsdekning 10.06.2004 VK

Andre smitteutsatte personer (risikogruppe B) Omfang stoffmisbrukere - ca. 1000 nye tilfeller tilkommer årlig menn som har sex med menn prostituerte Forebyggende tiltak: kommuneleger oppfordres til å legge forholdene til rette slik at misbrukerne får informasjon tilgangen på rene sprøyter er tilfredstillende vaksine tilbys når misbrukerne er i kontakt med helsevesenet fra 1999 startet store vaksinasjonskampanjer mot denne målgruppen (Sprøytebussen, feltpleiestasjoner) I perioden 1998 til mai 2000 var gruppe B og D i en og samme gruppe (gruppe B) 10.06.2004 VK

Total mengde vaksiner distribuert for preeksposisjonell immunisering med hepatitt B vaksine til risikogruppe B 10.06.2004 VK

Kommentarer til statistikken (risikogruppe B) Samlet sett har vaksinasjonsdekningen for hepatitt B bedret seg i løpet av perioden, men forekomsten av akutt hepatitt B er fortsatt høy i denne risikogruppe – viktig mål for kampanjevaksinering Man forventer mer av fastlegeordningen og smittevernlegene, samt andre desentraliserte tilbud (Sprøytebussen, feltpleiestasjoner) 10.06.2004 VK

Personer med utenlandsk bakgrunn (risikogruppe C) Omfang - personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område (bør vanligvis testes før vaksinasjon) - spedbarn av foreldre fra land utenfor lavendemisk område (ca. 7000 barn født per år) Dette er personer som ofte har et miljø med høyere forekomst av hepatitt B-bærerskap enn gjennomsnittsbefolkningen i Norge 10.06.2004 VK

Beregning av vaksinasjonsdekning for risikogruppe C Dette diagrammet viser antall vaksinedoser som ble distribuert til gruppen sammenlignet med antall doser som skulle vært distribuert på bakgrunn av antall innvandrere. 10.06.2004 VK

Kommentarer til statistikken for risikogruppe C Tallene for utlevert vaksine til denne gruppen viser en klar forbedring i perioden 1998-2003. Vaksinasjonsdekningen for 2003 var meget bra i forhold til antall personer som tilkom dette året (rundt 100% pga nedgang i innvandring i 2003). For årene 2000-2002 lå den på ca. 60%, som antas å være en mer realistisk beregning av vaksinasjonsdekningen, og som viser at denne fortsatt bør bli bedre. 10.06.2004 VK

Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatte for hepatitt B eller dens konsekvenser (risikogruppe D) Omfang - personer med kronisk nyresvikt, som forventes å måtte gjennomgå hemodialyse - personer med kronisk leversykdom - personer med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter - personer med Downs syndrom Gruppe D ble skilt ut som egen indikasjonsgruppe fra mai 2000 Pasienter som tilkommer gruppe D har tett oppføling av helsevesenet, derfor kan man anta at dekningen er tilfredstillende. 10.06.2004 VK

Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge (Risikogruppe E) Omfang Studenter i medisin, odontologi, operasjonssykepleie, tannpleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag og bioingeniørfag. Ordningen er forholdsvis ny, og kom i gang på midten av 1990 tallet I 1998 ble det tatt opp ca 1 500 studenter som omfattes av retningslinjer for vaksinasjon mot hepatitt B. I tillegg omfattes tannhelsesekretærer i VGS (120 elever) fra 1999 10.06.2004 VK

Vaksinasjonsdekning 1998 - 2003 for risikogruppe E ”personer som utsettes for smittefare under utdanning i Norge” Dersom alle ble vaksinert med 3 doser, skulle vi sendt ut 4 500 doser. Dersom vi antar at 500 tidligere var vaksinert i jobbsammenheng, skulle vi sendt ut om lag 3000 doser i 1998, og om lag 3 400 doser i årene 1999-2003 (inkl. tannhelsesekretærelever) Dersom alle ble vaksinert med 3 doser, skulle vi sendt ut 4 500 doser. Dersom vi antar at 500 tidligere var vaksinert i jobbsammenhend, skulle vi sendt ut om lag 3000 doser i 1998, og om lag 3 400 doser i årene 1999-2003(inkl. tannhelsesekretærelever) 10.06.2004 VK

Kommentarer til statistikken (risikogruppe E) Vaksinasjonsdekningen for risikogruppe E har vært meget bra i årene 1999-2002, men av ukjent årsak falt den til ca.70% i 2003. Det er ukjent om fremdeles noen i indikasjonsgruppen må bekoste vaksinasjonen selv . Dekningen er sannsynligvis god, men bør overvåkes i de nærmeste årene 10.06.2004 VK

Posteksposisjonell profylakse Så raskt som mulig og innen 48 timer etter eksponering (stikk- og sårskader, blodtransfusjon med HbsAg positiv blod, nyfødte barn av HbsAg positiv mor, slimhinneeksponering eller seksuell eksponering) gis profylaktisk behandling med hepatitt B vaksine og spesifisk immunglobulin immunglobulin og vaksine rekvireres fra Folkehelseinstituttet døgnet rundt 10.06.2004 VK

Både for barn og voksne er det til dels utlevert for få vaksinedoser i forhold til immunglobulindoser. Det kan ha flere årsaker: - begynt posteksposisjonell profylakse på personer som viste seg å være immune da blodprøven ble undersøkt? - gitt bare Ig og ikke vaksine? Eller bare en vaksinedose? - fortsatt vaksinasjon i annen indikasjonsgruppe?- f. eks. yrkesrisiko betalt av arbeidsgiver?? Man kan anta at det er en tilftedstillende fordeling mellom antall vaksinedoser og mengde immunglobulin utlevert, men farmasøyter/leger som svarer telefoner ved Vaksinasjonsrådgivningen bør være nøye med å presisere overfor helsepersonell at både vaksine og immunglobulin skal gis ved postekspos. behandling mot hepatitt B 10.06.2004 VK

Problemer ved vurdering av hepatitt B vaksinasjonsdekning 1998-2003 Selektiv vaksinering av risikogrupper som blir et stadig mindre relevant begrep pga reiser, innvandring osv. Føring av statistikken = 1998-2001 – hver måned ble mengden preparat utlevert i hver gruppe manuelt sortert, talt og registrert i Excel = forbedringer fra og med 2002 – vi kan heretter registrere indikasjonsgrupper i ordne-registreringssystemet (opptelling var betydelig enklere og sikrere) 10.06.2004 VK

Konklusjon Utleveringstallene viser økende hepatitt B-vaksinasjonsdekning for alle risikogrupper i perioden med ca 50% (1998), 80 % i 1999, 60 % (2000,2001) til 70 % (2002) og ca 75 % i 2003. Spesielt for risikogrupper A, B og C ventes det at fastlegeordningen og andre desentraliserte tilbud skal bidra mer til økt vaksinasjonsdekning 10.06.2004 VK