Aviær influensa A(H5N1)-diagnostikk hos mennesker Olav Hungnes WHO nasjonalt influensasenter Avd. for virologi Divisjon for smittevern Folkehelseinstituttet Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Problemstillinger Hvem skal det tas prøve av? Hvem skal ta prøve Og hvor: hos legen – på sykehus? Hva er egnet prøve? Lokalisasjon Metode Materiell Hvor er det råd og hjelp å få? Til hvem – og hvordan sendes prøve? Hva slags analysemetode er egnet? Verdi av hurtigtest på stedet? Hvor raskt får man svar? Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Diagnostikk av uvanlig influensa Overvåking og diagnostikk av influensavirus må kunne påvise de virus som er vanlig forekommende hos mennesker men også nye eller uvanlige former. Sammen med oppmerksomhet i helsetjenesten mot uvanlige smitteforhold, gir dette evne til å oppdage tilfeller av smitte til mennesker fra dyr, eller begynnende spredning av nye former for influensavirus, for eksempel en ny pandemisk stamme. Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Fugleinfluensa-diagnostikk - strategi Strategi for Diagnostikk av fugleinfluensa ses derfor i lys av Diagnostikk av sesonginfluensa Diagnostikk ved truende /foreliggende influensapandemi Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Pandemiberedskap: Diagnostikk i ulike faser Pandemifase Analysestrategi Fase 1-2: Influensa hos dyr, evt med virus som anses farlig for mennesker, men ikke innenlands, og ingen humantilfeller Testing etter foreliggende kasusdefinisjon. PCR evt virusdyrking. Bør kunne indentifisere influensa A innen 24 timer etter mottak på laboratorium, og identifisere eventuell ikke-human subtype innen 72 timer. Fase 2: i tillegg virus hos dyr i Norge Endret kasusdefinisjon Fase 3 i tillegg enkelte humantilfeller i andre land, uten tegn til effektiv smitte mellom mennesker Endret kasusdefinisjon. Fase 4-5: Humantilfeller og noe smitte mellom mennesker. Ikke sirkulering av virus i landet Som over, men trolig med utvidet kasusdefinisjon, f.eks. reisende fra aktuelle områder med febersykdom. Analysemetoder som over. Fase 3-5; men humantilfeller i Norge Testing av pasienter i henhold til kasusdefinisjon for influensa. Fase 6: Pandemi, men virus ikke etablert i Norge Som over, men influensa A tilstrekkelig indikasjon for tiltak, i påvente av subtype-identifikasjon. Pandemi erklært i Norge Testing kun av et utvalg: ihht behov for klinisk behandling/identifisere spredning til nye områder. Analysemetoder som i tidligere fase for å identifisere ny økning i aktivitet etter opphold. Andre analysemetoder som er vist å være effektive kan benyttes etter individuelle medisinske behov og valg av metode tilpasset for eksempel behovet for hurtig resultat. Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Når pasienten oppfyller kasusdefinisjon Konferer gjerne med spesialisthelsetjenesten om kasusdefinisjon er oppfylt Tilfeller som tilfredsstiller kasusdefinisjonen for mulig fugleinfluensa A(H5N1) skal : Refereres til sykehus undersøkes for influensa A(H5N1) – prøvetaking på sykehus? umiddelbart varsles til kommunelegen. Kommunelegen skal varsle smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (telefon 22 04 23 48) og fylkesmannen. Hvis kommunelegen ikke tilgjengelig, varsle smittevernvakten direkte NB! Både kliniske og epidemiologiske kriterier må være tilfredsstilt for å indikere influensa A/H5N1-testing. For mikrobiologisk utredning bør lege/sykehus kontakte ’sitt’ laboratorium Det diagnostiske løpet, hvilke analyser som skal gjøres, og hvor, kan bestemmes i lys av situasjonen. Sending av fugleinfluensaprøve skal alltid forhåndsvarsles/avtales! Råd, materiell for prøvetaking Lokalt laboratorium skal kontakte/formidle kontakt til det Nasjonale Influensasenteret på Folkehelseinstituttet Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Hva er gode prøver? NB! rikelig med prøvemateriale - gjentatt testing aktuelt! Førsteprioritet: luftveisprøve. Luftveisprøve tidlig i sykdomsforløpet – Førsteprioritet: helst innen 3 dager evt. inntil 7 dager. Hos alvorlig syke pasienter også senere. Fra øvre luftveier: Halsprøve (Ifølge WHO er det større sannsynlighet for å finne H5-virus i hals enn i nasopharynx) Penselprøve fra svelgregionen derfor førstevalg. Nasopharynxpensel Kombiner gjerne disse to i samme prøvebeholder! Nasopharynxaspirat Neseskylleprøve Dersom klinisk indisert, i tillegg fra nedre luftveier: transtrachealt aspirat bronchoalveolær lavage lungebiopsi post-mortem lunge- eller trachea-vev Penselprøver gir minst smitterisiko Ta også akuttfase-serumprøve planlegg å følge opp med ytterligere serumprøve senere i forløpet (14 dager etter symptomdebut). Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Egnet primæranalyse Avgjørende med metoder som raskt og effektivt identifiserer influensavirus typespesifikt (dvs. type A eller B) Influensa A-metoden må også påvise ikke-humane virus Egen test for subtypebestemmelse, H5 vs. H1, H3 PCR er foretrukket metode: Sensitiv, trygg, nokså hurtig Virusdyrking også egnet Ved mistanke om farlig virus: tilstrekkelig innslutning (P3)! ikke så rask Viktig med adekvat diagnostisk tilbud i alle deler av landet. Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Andre tester (IF, nær-pasienten-hurtigtester..) kan også ha en rolle – hurtig svar men har lavere sensitivitet positivt funn med slike analyser vil styrke mistanke negativt funn null verd! ikke egnet til eksklusjon - må følges opp med mer sensitiv analyse. Uansett – prøve sendes til lab-diagnostikk. Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Referanseundersøkelse – identifikasjon av subtype og stamme Nasjonalt influensasenter ved FHI vil til enhver tid kunne forestå identifikasjon av subtype av influensa A-virus, inkludert H5N1 ved egne analyser framsending til internasjonalt referanselaboratorium. Ved stort behov for identifikasjon av aktuelt nytt virus: Aktuelt at flere laboratorier etablerer H5-influensadiagnostikk. Tidlige funn må likevel verifiseres av influensasenteret Trolig også av internasjonalt referanselaboratorium. Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Strategi: hvordan legge opp testing? Etablere linje gjennom lokale laboratorier Men FHI vil ta primærdiagnostikk i fase med få prøver SENERE - ved større antall prøver: FHI: grense for kapasitet regional lab kan ofte få preliminært res. raskere mer primærtesting lokalt (inf. A) Verifisering og virusidentifikasjon - FHI H5-identifikasjon på flere lab? I samarbeid med FHI sende de første positive til verifisering - FHI Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Konklusjoner Hvem: Det tas prøve av mulige tilfeller – Kasusdefinisjon! Hvor/av hvem: Pasient bør henvises til sykehus – prøve tas fortrinnsvis der Hva er egnet prøve? Ta rikelig med prøve! Penselprøve fra svelg best for H5N1 nå Men: Penselprøve fra nasofarynks best for vanlig influensa Kombiner gjerne begge i samme beholder med transportmedium! Lokalt laboratorium kan assistere med råd/materiell/forsendelse Sendes til? FHI kan ta i mot prøver og gjøre fullstendig analyse for influensa Lokalt/regionalt laboratorium kan gjøre primær influensa A-test og andre luftveisagens Avtal/varsle mottaker før forsendelse! PCR mest egnet metode Verdi av hurtigtest på stedet begrenset – negativt svar null verd Hvor raskt får man svar? Influensa A? < 48t A(H5) < 72t Dvs: Viktige avgjørelser må tas før laboratorieresultat foreligger Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet Oppsummering Viktig med: Oppmerksomhet hos klinikere og laboratorier om uvanlig influensa Alle må vite hva de skal gjøre Riktig – og rikelig – med prøve! Adekvat metodikk for influensa A-påvisning tilgjengelig for alle Influensasenteret på FHI kan ta diagnostikk når det ikke er mange prøver ønsker å etablere linjen gjennom laboratoriene tidlig forberede ’utrulling’ av påvisning og evt H5-identifikasjon etter behov Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet

Takk for oppmerksomheten Olav Hungnes - Folkehelseinstituttet