Feil og feiloppretting OM 19: Risk management Feil og feiloppretting Feil vil alltid oppstå Murphy’s lov: “Alt som kan gå galt, vil gå galt” Feil må tas på alvor og antall feil må reduseres Konsekvensen av feil kan være ulik - en må skille mellom viktige og uviktige feil Kritiske feil Irriterende feil Feil kan ha en positiv side - som en mulighet til å lære BUS240 - OM

Handtering av risiko Hvilke feil kan eventuelt oppstå? OM 19: Risk management Handtering av risiko Hvilke feil kan eventuelt oppstå? Hvordan hindre feil? Hvordan redusere konsekvensen av feil? Hvordan gjenopprette feilfri tilstand? BUS240 - OM

Årsaker til feil I Feil i forsyning Mer viktig etter hvert som en er blitt mer avhengig av leverandører s 574, siste linje: ”Potentially the risk of disruption has increased dramatically as the result of a too-narrow focus on supply chain efficiency at the expence of effectiveness.”

Årsaker til feil II Menneskelige feil Organisasjonsmessige feil Personalet er fraværende/syke/osv. Feilvurderinger (errors) Avvik fra fastlagte prosedyrer (violations) Organisasjonsmessige feil Interne systemer kan øke sannsynligheten for feil (f.eks. finanssektoren) Utstyrsfeil Maskiner, utstyr, bygninger Delvis forringelse eller total feil

Årsaker til feil III Designfeil på produkt eller tjeneste Kundefeil Brist i implementering av forventede krav Kravene har endret seg Kundefeil Misbruk (ubevisst eller bevisst) Produsenten har også et ansvar for å redusere dette gjennom opplæring og bedre design Forstyrrelser i omgivelsene E-handel og internett (IT-sikkerhet)

Hvordan måle feil? Feilrate: eller Feilratens utvikling over tid (badekar-kurven) Stadium med innkjøringsproblemer Stadium med normal drift Stadium med økende slitasjeproblemer Feilratens utvikling ved tjenesteproduksjon

Feilratens utvikling (badekar-kurven) Igang-kjøring Stabil fase Slitasje Feil-rate Elektronisk utstyr Tjenester Mekanisk utstyr Tid

Pålitelighet I Enkeltkomponentenes pålitelighet for en gitt tidsperiode: Ri Systemets pålitelighet ved seriekobling av n uavhengige komponenter: Når antall komponenter øker vil systemets pålitelighet bli kraftig redusert Eksempel: Boeing 747 – 4(6?) mill. komponenter

Pålitelighet II Mean Time Between Failures (MTBF) Mean Time To Repair (MTTR) Tilgjengelighet (Availability)

Feilprevensjon og gjenoppretting Oppdage og analysere feil Hva er feil og hvorfor? Forbedre system-påliteligheten Gjenoppretting Hindre at ting går galt Takle situasjonen når ting går galt

Hvordan oppdage feil? Feil oppdages ikke fordi: Datainnsamling Personalet ikke vil synliggjøre dem Det eksisterer ikke et system for å identifisere dem Ledelsen ikke er interessert i forbedringer Datainnsamling Undersøkelser under prosessen Maskindiagnose Intervjuer ved avslutning av tjeneste Meningsmålinger og fokusgrupper Klageskjemaer Generelle spørreskjemaer

Feilanalyser Hvorfor har feilen oppstått? Ulykkeskommisjoner Produktansvar og sporbarhet Analyse av klager Klagene er bare toppen av isfjellet Antall og innhold Analyse av kritiske hendelser (positive eller negative) Feilmode- og feileffekt-analyse (FMEA) Feiltre-analyse (AND og OR-noder)

Feilmode- og effekt-analyse (FMEA) Finne egenskaper som er kritiske m.h.t. feil Sjekkliste: Komponent Type feil Effekt av feil Årsak til feil Sannsynlighet for feil: a Alvorlighetsgrad av feil: b Sannsynlighet for skade før oppdaging: c Risk Priority Number (PRN)

Feiltre-analyse Og Eller Kald mat serveres Kald tallerken Kald mat Feil på ovn Varmer er feil Og Feil steketid Feil varmetid Eller Frosne varer Ikke varmet

Forbedring av pålitelighet Fjerne feilmuligheter under design og produksjon Designfasen Statistisk prosesskontroll Feilsikring (poka-yoke) Forhindre mennesker i å gjøre feil Feilsikring av produsenten Feilsikring av kunden

Forbedring av pålitelighet - Redundans Fly: 3-4 parallelle elektroniske styringssystemer Innbygging av redundans kan være kostbar metode

Vedlikehold Viktig del av produksjonsavdelingens arbeid Økt sikkerhet Økt pålitelighet Høyere kvalitet Lavere kostnader Lengre levetider Høyere innbytteverdi

Vedlikeholdsstrategier Kjør til havari (Run To Breakdown, RTB) Forebyggende vedlikehold (Preventive Maintenance, PM) Tilstandsbasert vedlikehold (Condition-Based Maintenance, CBM) Vibrasjoner Innhold / sammensetning Dimensjoner Temperaturer Produktkvalitet Blandet strategi - når passer ulike strategier?

Forebyggende vedlikehold Vedlikeholdskostnader Arbeid (vedlikeholdspersonale, driftspersonale) Redusert produksjon Havarikostnader Reparasjonskostnader Stopp i produksjonen Vanskelig å optimere vareflyt (større buffer) Minimere totale kostnader vedlikeholdskostnader + havarikostnader Feilfordelinger / feilratefunksjoner Konstant, litt eller kraftig stigende feilrate?

Total Productive Maintenance (TPM) TPM: Produktivt vedlikehold utført av alle ansatte gjennom gruppeaktiviteter Produktivt vedlikehold: Vedlikeholdsledelse med fokus på pålitelighet, vedlikehold og økonomisk kostnadseffektivitet Basert på gruppearbeid, bemyndigelse og kontinuerlig forbedring

Målene for TPM Forbedre utstyrseffektiviteten (OEE) Oppnå autonomt vedlikehold Reparasjon Forebygging Forbedring Vedlikeholdsplaner for utstyret (PM, CBM, ansvarsfordeling mellom operatører og vedlikeholdsavdeling) Opplæring av personalet i vedlikehold Eliminer vedlikeholdsbehovet (vedlikeholdsprevensjon)

Pålitelighetsbasert vedlikehold (Reliability-centred maintenance - RCM) TPM fokuserer kanskje for mye på forebyggende vedlikehold Pålitelighetsbasert vedlikehold (RCM) fokuserer på de ulike feilmønstrene Vedlikeholdsstrategi tilpasset de ulike årsakene til feil I tillegg til å hindre feil må en redusere konsekvensene av feilene Passer bedre når forebyggende vedlikehold ikke er en effektiv metode

Gjenoppretting Kundene aksepterer ofte at feil oppstår ! Feilplanlegging - lage prosedyrer for gjenoppretting Oppdag: Hva har skjedd, hvem blir berørt, hvorfor skjedde dette? Utfør: Informer, stopp videreutvikling av konsekvenser Lær: Finn årsak, fjern årsaken for framtiden Planlegg: Finn mulige feilårsaker og lag gjenopprettingsprosedyrer Hvordan hindre og takle katastrofer?