Seksjon for allmennmedisin, UiB SØVN OG SØVNPROBLEMER Bjørn Bjorvatn Professor, dr.med. Seksjon for allmennmedisin, UiB Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer, Haukeland sjukehus (www.sovno.no) Bergen søvnsenter

Oversikt Totalt 4 timer undervisning om søvn på 6. året 1. Time: Søvn generelt, årsaker til dårlig søvn forekomst, søvnregulering, registrering 2. Time: Behandling av kronisk insomni stimulus kontroll, søvnrestriksjon 3. Time: Behandling av døgnrytmeproblemer 4. Time: Når og hvordan skal søvnvansker behandles farmakologisk?

Informasjon om søvn www.sovno.no Bøker Informasjonssider Spørreskjemaer, inkl søvndagbok Nyttige lenker etc Forskningsnyheter Bøker ”Bedre søvn”, Bjørn Bjorvatn, 2007 Forlag: Vigmostad & Bjørke ”Søvn”, Reidun Ursin, 1996 ”Søvn og søvnsykdommer”, Skard Heier og Wolland, 2005

Forekomst av søvnproblemer prosent

Hva er søvn? Hvorfor sover vi bort 1/3 av livet vårt? Komplekst fenomen. Aktivt regulert tilstand Registrering: polysomnografi (EEG, EMG, EOG, EKG, pulsoximetri, respirasjon m.fl.) aktigrafi (aktivitetsmålere) spørreskjema/søvndagbok

Søvnfysiologi Inndeles i ulike stadier lett søvn (stad. 1 og 2) dyp søvn (stad. 3 og 4) også kalt slow wave søvn = deltasøvn REM søvn (”drømmesøvn”) Selv om inndeling skjer v.hj.a. EEG registrering, kan man også se på pasienten om han sover dypt eller lett. Vanskelig å vekke hvis i dyp søvn. I lett søvn vil noen hevde at de ikke sov. REM søvn karakteriseres av ujevn pusting, man kan se øyebevegelser (spes. hos barn), hører lyder, menn har ereksjon. Vise søvn-EEG i ulike stadier. Lavest bølger i våkenhet, skyldes at mange hjerneceller jobber samtidig. Sammenlikn med bølger i et basseng. Vise hypnogram. Mest dyp søvn tidlig på natten. Dyp søvn den viktigste søvnen. Ved våkenatt taes denne søvnen mest igjen. REM søvn mest typisk om morgenkvisten, våkner ofte fra REM-søvn, derfor ofte morgen-ereksjon. Har ingenting med seksuell lyst å gjøre. Legg merke til at eldre har mindre dyp søvn, samt flere oppvåkninger.

EEG i ulike søvnstadier

Hypnogrammer i ulike aldre

Hvorfor sover vi? Ingen vet det med sikkerhet intens forskning alle dyr og mennesker må ha søvn uten søvn blir man irritabel, sur, ukonsentrert og veldig søvnig Stor variasjon i søvnbehov er man uthvilt om dagen har man fått nok søvn, uansett antall timer man har sovet Teorier om opphopning av søvnstoffer. Immunapparat. -- De fleste sover mellom 6-9 timer om natten. Selv etter flere døgn uten søvn presterer man godt på fysiske og psykiske tester, hvis testene er kortvarige. Man klarer altså å skjerpe seg når det er nødvendig. Problemet er større ved rutinemessige, kjedelige gjøremål, som f.eks. passe maskiner, kjøre bil osv.

Er søvnmangel farlig? Langvarige søvnplager øker risiko for depresjon (odds ratio 3,95) Breslau et al. 1996 Lab-forsøk: søvnrestriksjon til 5 timer per natt i en uke ga depressiv symptomatologi Søvnrestriksjon til 4 t per natt i 6 netter: Spiegel et al. 1999, Lancet endring i karbohydrat-metabolismen (glucose intoleranse)

Mortality hazard ratios (1.1 mill Americans) Hours of sleep

Søvnregulering Søvnen reguleres av Tid siden siste søvnperiode (homeostase) Døgnrytme Vaner og adferd Homeostase: SWS økning etter hvor mange timer våken Døgnrytme: Vaner og adferd: forklarer hvorfor vi sovner på forelesning kl. 09, og hvorfor vi kan holde oss våkne om natten ved nattarbeid Aktivering - deaktivering

Døgnrytme Opprettholder døgnrytme selv uten påvirkning av lys/mørke Rytmen varierer mellom mennesker A- og B-mennesker Gjennomsnittlig er døgnrytmen 25 timer!! ‘Klokkene’ stilles hver dag, dette gjøres av lyset samfunnsrytmen Isolert fra omgivelsene, der vi selv kan bestemme når vi vil ha det lyst eller mørkt. Innstiller seg på egenrytmen. A- og B-mennesker har forskjellig topppunkt på aktiveringsrytmen. Gj.snitt på 25 timer innebærer at klokken må stilles hver dag, ellers ville det bli problemer. Stilles av lyset og samfunnsrytmen. Man tvinges til å fungere i en 24-timers rytme. Går greit for de aller fleste. Det går greit å stille 1 time pr døgn. Verre med de som har lenger enn 25 timers døgnrytme.

Endring i døgnrytme gjennom livet

Kroppstemperatur gjennom døgnet nadir

Betydning av døgnrytmen Søvnlengden bestemmes av hvor på aktiveringsrytmen man legger seg sovnet kl 23, sov 8 timer sovnet kl 03, sov 6.5 timer sovnet kl 07, sov 4.5 timer sovnet kl 15, sov 8 timer sovnet kl 19, sov 12 timer sovnet kl 23, sov timer Vanskelig å sove på stigende aktivering Søvnlengden ikke så avhengig av hvor lenge man har vært våken, som av hvor på aktiveringsrytmen man legger seg. Man sover altså ikke lenger om man legger seg senere. Tilsvarende vil søvnlengden etter nattarbeid bli bestemt av aktiverings/temperatur-rytmen. Selv om man sov bare 4-5 timer når man la seg kl 07, var man likevel mindre søvnig enn forsøkspersonene som la seg 23 og sov 8 timer. Dette gjelder ved 1 natts søvnmangel. Ved flere netter på rad uten søvn vil naturlig nok søvnunderskuddet gi økt søvnighet på dagen.

Årsaker til dårlig søvn Depresjon, angst, annen psykisk lidelse Stoffskiftelidelse, hjertesykdom, dyspnoe, nocturi, reflux, kløe Smerte (leddsmerter, cancer, ryggplager osv) Medikamenter steroider, antihypertensiva, SSRI m.fl. Stress, kaffe, alkohol, røyk, dødsfall i familie, samlivsproblemer, støy osv. Døgnrytmeproblemer (jet lag, skiftarbeid mfl.) Søvnapne, narkolepsi, restless legs/PLMS Det er viktig å bruke tid på en god anamnese. Mange pasienter med dårlig søvn lider av depresjon eller angst. Flere somatiske lidelser o.a. forstyrrer søvnen. Behandlingen rettes alltid mot primærårsaken.

Typer av søvnproblemer Innsovningsproblemer Problemer med urolig søvn (flere nattlige oppvåkninger) Tidlig morgenoppvåkning Problemer med å holde seg våken om dagen En kartlegging av hva slags type søvnproblem pasienten har kan hjelpe til med å stille rett diagnose. Problemer med å holde seg våken om dagen er f. eks. typisk ved søvnapnoe og narkolepsi, men ikke spesielt vanlig ved insomni. Ved primære insomnier klarer pasientene ofte ikke å sovne på dagen heller. Ved valg av behandling (se behandlingsalternativer senere) er slik kartlegging av søvnproblem-type viktig.

Excessive daytime sleepiness in Norway (Epworth > 10) Age group Men (in % and 95% CI) Females 18-29 years 25.3% (19.3-31.3) 20.8% (15.1-26.5) 30-44 years 20.1% (15.5-24.7) 16.1% (11.7-20.5) 45-59 years 19.1% (14.1-24.0) 13.8% (9.4-18.2) 60 years and above 17.5% (12.0-23.0) 10.8% (7.0-14.7) Pallesen et al., Sleep, 2007

Søvnighet, ulike diagnoser

MSLT-score, ulike diagnoser

Tretthet (fatigue), ulike diagnoser

Klassifikasjon av søvnlidelser Insomni Døgnrytmeforstyrrelser Parasomnier (somnambulisme etc) Movements disorders (RLS, PLMS) Hypersomni (narkolepsi, idiopatisk hypersomni) Søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (søvnapne)

Behandling av søvnproblemer Aktuelle behandlingsformer søvnhygieneråd stimuluskontroll behandling søvnrestriksjon avspenningsteknikker - fysioterapi lysbehandling melatonin hypnotika benzodiazepiner zopiclone zolpidem Her gis en liste over aktuelle behandlingsformer ved søvnproblemer hvor en klar somatisk årsak ikke finnes. Mange av disse behandlingsprinsippene kan høres banale ut, men viser seg å være effektive hos de aller fleste. De krever imidlertid nøye og tett oppfølging.

Anna, 43 år Søvnproblemer i over 10 år Vil helst ikke ta hypnotika Prøvd en rekke ulike råd mot søvnproblemene, uten effekt Kommer på kontoret, orker ikke å gå på jobb Hva gjør du? Er det håp?

Søvnhygiene (1) Råd for å ta vare på oppbygget søvnbehov regelmessig mosjon, avslutt minst 3 t før leggetid unngå søvn om dagen (evt middagslur < 20 min) ikke opphold deg i sengen lenger enn forventet sovetid Råd for å bevare god døgnrytme stå opp til omtrent samme tid hver dag, også i helger få minst 1/2 time med dagslys daglig, helst tidlig om morgenen (innen 2 t etter at du har stått opp) unngå sterkt lys dersom du må opp om natten

Søvnhygiene (2) Råd for å redusere aktivering om kvelden og natten unngå kaffe, te og cola etter kl. 17. Stump røyken unngå kraftig mosjon siste timer før sengetid unngå å være sulten/innta tungt måltid ved sengetid bruk soverommet til å sove i, ikke til arbeid lag deg et sengetidsrituale sørg for mørke, ro og moderat temperatur på soverommet. Bruk evt maske og øreplugger ikke se på klokka hvis du våkner om natten lær deg en avspenningsteknikk, bruk den ved oppvåkninger sett av en ‘problemtime’ om ettermiddagen/tidlig kveld unngå misbruk av alkohol

Søvnrestriksjon og stimuluskontroll-behandling Begrens tiden i sengen til estimert søvntid men aldri under fem timer Gå til sengs kun når du er søvnig Får du ikke sove innen kort tid (15-30 min), stå opp og gjør noe annet til du igjen blir søvnig. Gjelder også ved nattlige oppvåkninger Stå opp til samme tid hver dag, uavhengig av antall timer med søvn Ikke les, spis eller se TV i sengen Sov ikke om dagen (forstyrrer døgnrytmen) Stimuluskontroll behandling og søvnrestriksjon er de to behandlingsprinsippene som er dokumentert å være mest effektive ved kronisk insomni. De krever tett oppfølging fra legens side. Denne type behandling er krevende for pasientene, og motivasjon er viktig for et godt resultat. Tiden i sengen begrenses til gjennomsnittlig søvntid per natt (f. eks. i løpet av siste uke). Søvndagbøker er derfor ikke bare nyttige, men også nødvendige for å bestemme gjennomsnittlig søvnlengde og følge opp denne form for behandling.

Ikke-medikamentell behandling

4/4/2017 Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH. JAMA, 2006, 295(24), 2851-2858. *** ** % ES=1.0 ES=1.2 ES=-0.1 ES=0.0 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 32

4/4/2017 Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH. JAMA, 2006, 295(24), 2851-2858. *** *** Minutes ES=0.1 ES=0.2 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 33

4/4/2017 Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH. JAMA, 2006, 295(24), 2851-2858. ** ** * * Minutes ES=0.6 ES=0.7 ES=-0.4 ES=-0.5 * p<.05; ** p<.01; *** p<.001 34

Effekt av lys Fra retina til nucleus suprachiasmaticus Også effekt på epifysen: reduserer melatonin Nadir = bunnpunktet av aktiveringskurven Faseforsinkelse ved lys før nadir Faseframskynding ved lys etter nadir Lite effekt av lys i store deler av døgnet Nadir ligger ca. 1-2 t før normal oppvåkning

Lysbehandling Lys er sentralt i innstilling av døgnrytme lite dagslys kan gi døgnrytmeproblemer (NB! eldre) Lysbehandling aktuelt ved søvnfaseforskyvninger (forsinket eller for tidlig søvnfasesyndrom) tidlig morgenoppvåkning jet lag skiftarbeid søvnplager og uro/forvirring hos demente pasienter vinterdepresjoner og evt. andre depresjoner Lysbehandling er effektivt hvor døgnrytmen er forstyrret. Ved døgnrytmeforstyrrelser er slik behandling mye mer effektiv enn bruk av hypnotika. Tidspunktet for lyseksponering er avgjørende for effekten. Lys gitt på ‘feil’ tidspunkt vil kunne forverre tilstanden. Derfor bør alle som behandler med lys ha kunnskap om døgnrytmeregulering.

Effekt av melatonin Utskilles fra corpus pineale (= epifysen) Dannet fra serotonin Viser tydelig døgnrytme (nattens hormon): høye verdier om natten Påvirker nucleus suprachiasmaticus, men 12 t faseforskjøvet i forhold til lys Effekt som antioksidant Bivirkninger???

Melatonin Liknende indikasjoner som for lysbehandling Effektivt ved rytmeforstyrrelser (jet lag o.l.) Effektivt som innsovningsmiddel? Eldre har redusert mengde melatonin effektiv sovemedisin til eldre?? Foreløpig få dokumenterte studier på søvn

Anders, 16 år Mye skolefravær Orker ikke å stå opp om morgenen Sovner ikke før i 3-tiden om natten Kan sove til kl 13-14, hvis han ikke vekkes Kommer på kontoret med mor: Noe må gjøres, og det raskt! Er det håp?

Forsinket søvnfasesyndrom Delayed sleep phase syndrome = DSPS Prevalens: 0.17 - 5% Spesielt unge mennesker (15-25 år) Sovner først i 2-3 tiden, og våkner etter 7-8 timer. Klarer ikke justere søvnfasen Svært vanskelig for å stå opp til vanlig tid nadir kanskje rundt 09

Behandling av DSPS Kronoterapi Lysbehandling Melatonin sengetid 3 t senere hver dag til normal søvnfase komplisert teknikk. Lite brukt metode i dag. Lysbehandling lys gis etter oppvåkning første dag tidspunkt for lys flyttes gradvis 1-2 t tidligere fra dag til dag til pasient er i normal rytme Melatonin gis om kvelden (12 t før lys)

For tidlig søvnfasesyndrom Advanced sleep phase syndrome = ASPS Hele søvnfase flyttet tidligere Sjeldent. Ofte eldre. Ekstreme A-mennesker Behandling lys gis rett før sengetid (gir faseforsinking) Jo lenger fra nadir, jo mindre faseforskyving

Non-24 t søvn-våkenhetsrytme Progressive faseforsinkinger av innsovnings-tid og oppvåkning relativt til 24 t døgnet ’Free running’ (fritt-løpende) døgnrytme Vanlig hos blinde Ved desynkroniserte rytmer: tretthet og søvnvansker Behandling lys evt melatonin til å synkronisere rytmene

NORMAL DØGNRYTME FRITT-LØPENDE SUBTYPE 2300 0700 2300 0700 FORSINKET SØVNFASESYNDROM IRREGULÆR SØVN-VÅKENHETSRYTME 2300 0700 2300 0700 SKIFTARBEIDSFORSTYRRELSE FREMSKYNDET SØVNFASESYNDROM JOBB JOBB FRI 2300 0700 2300 0700

Jet lag (=døgnvillhet) Reiser over tidssoner må innstille seg på ny døgnrytme Verre jo flere timers forskjell klarer å stille ca. 1 time/døgn. Avhengig av flere faktorer Verre å reise østover taper timer. Egenrytmen er rundt 25 t. Ofte lys-eksponering på feil tid ved reiser østover Behandling: Lys, melatonin, sovetabletter Ved jet lag sier man at man kan stille en time per døgn. Veldig avhengig av om man er ute i sollyset osv. Det går fortere hvis man tvinger seg selv inn i den nye rytmen fortest mulig. Verre å reise østover enn vestover. Skyldes at man taper timer.

Behandling av jet lag Lyseksponering før bunnpunktet (= nadir) av aktiveringskurven gir faseforsinking Lyseksponering etter nadir gir fase-framskynding Nadir ligger 1-2 t før normal oppvåkning Melatonin virker ‘motsatt’ av lys på rytmen Sovetabletter virker ikke på døgnrytmen, men hjelper til med søvn på uvanlige tider

Jet lag Lettere å faseforsinke enn å faseframskynde pga biologisk klokke > 24 timer Ved reiser 9-10 timer østover, kanskje faseforsinkelse er enklere Kombinere melatonin og lys!?

Farmakologisk behandling av søvnvansker -når og hvordan? Bjørn Bjorvatn Professor, dr.med. Seksjon for allmennmedisin, UiB Nasjonalt Kompetansesenter for Søvnsykdommer, Haukeland sjukehus (www.sovno.no) Bergen søvnsenter

Kvinne, 47 år Innsovningsproblemer, urolig søvn, og tidlig morgenoppvåkning i 15 år Angir 2-3 timer søvn i snitt Veldig misfornøyd med søvnen helt utslitt føler hun ikke lever, bare eksisterer Bruker hypnotika Ellers frisk

Mann, 20 år Får ikke sove før i 03-tiden Orker ikke stå opp til vanlig tid (07) Tretthet på dagtid, sovner på forelesningene Noe psykiske problemer (personlighetsforstyrrelse) Bruker ingen medikamenter, ellers frisk

Forekomst av søvnproblemer 25-40% klager over søvnvansker siste måned Kronisk insomni rapporteres hos ca 10% I allmennpraksis er prevalensen nærmere 20% Hyppigste forekommende diagnostiske indikasjon for å skrive ut en resept 5.1% brukte beroligende/hypnotika daglig i 2000 Over 40% av sykehjemspasienter tar hypnotika Sammenheng mellom søvnproblemer og ulykker 100 000 nordmenn har sovnet bak rattet Norske undersøkelser viser disse tallene om hyppighet av søvnproblemer og forbruk av hypnotika. Søvnproblemer og ulykker: Tsjernobyl, Three Mile Island, Exxon Valdez. Mange trafikkulykker, i USA blir 200 000 til 400 000 trafikkulykker satt i forbindelse med tretthet. SELVMORD?!

Benzodiazepiner vs zopiclone/zolpidem Benzodiazepinene (flunitrazepam og nitrazepam) har lange halveringstider og aktive metabolitter ulemper: hangover, seponeringsinsomni, toleranse, avhengighet/misbruk, amnesi, falltendens Zopiclone og zolpidem har halveringstider på hhv 4-7 og ca. 2 timer Zopiclone og zolpidem ser begge ut til å gi mindre/færre ulemper enn benzodiazepinene Zopiclone og zolpidem bør foretrekkes som hypnotika framfor benzodiazepiner mer selektiv effekt på søvn Benzodiazepiner gir redusert dyp søvn. REM søvn. Zopiclone og zolpidem er rapportert å gi færre bivirkninger enn flunitrazepam og nitrazepam, og bør der foretrekkes. Ikke bruk antihistaminer, antidepressiva eller neuroleptika unntatt i spesielle tilfeller. HUSK at eldre tåler medikamenter dårligere.

Melatonin NYTT: circadin (langtidsvirkende melatonin) Indikasjon: insomni hos pasienter 55+ år Subjektivt bedre søvn og dagtidsfungering sammenliknet med placebo Trenger flere studier: objektive mål + sammenlikninger med eksisterende behandling

Bruk av andre ”sovemidler” Antidepressiva (sarotex, sinequan, tolvon) Neuroleptika (nozinan) Antihistaminer (phenergan, vallergan) Brukes kun på spesielle indikasjoner underliggende depresjon? vrangforestillinger, psykose? kløe, allergi?

Indikasjoner for hypnotika Forbigående insomni (f.eks. jet lag, skiftarbeid, sykehusopphold) kun 1-2 netters behandling Kortvarig insomni (f.eks. midlertidig emosjonelt stress; jobbproblem, sykdom) ikke mer enn 2 ukers behandling intermitterende behandling hvis mulig Langvarig insomni unngå hypnotika An interesting study illustrates why hypnotics should not be used in chronic insomnia. Two patient groups were compared; one group with long-term benzodiazepine users and the other group with drug-free patients. Neither sleep duration or wake times before or after the onset of sleep differed between the 2 groups, suggesting that the drugs were ineffective. In the drug-takers both SWS and REM sleep were largely suppressed. On drug withdrawal, insomnia did not increase whereas the SWS and REM suppression tended to recover. (Schneider-Helmert 1988, Lader 1992).

Valg av hypnotika Korttidsvirkende hypnotika ved: forlenget søvnlatens, ingen problem med å opprettholde søvnen Langtidsvirkende hypnotika ved: tidlig oppvåkning, vansker med å sovne inn igjen Hovedregel ved medikamentell behandling: lavest mulig dose i kortest mulig tid for å oppnå forbedret søvn Når resept skrives, påfør varighet av tablettene. Unngå å skape medikamentmisbrukere. Tenk seponering. Also, prior to pharmacological treatment it is imperative to rule out the possibility of underlying medical, psychiatric or sleep conditions which would serve as contraindications for hypnotic use. Warn patients of possible residual effects, risks associated with driving, interactions with alcohol and other depressants, danger of dependence with regular use and possible withdrawal effects. Most importantly, convince the patient that a short period of wakefulness is less serious than are the potential complications of dependence on hypnotics.

Langvarig hypnotikabruk Mange pasienter står fast på sovemedisiner vanskelig gruppe vurder nedtrapping/seponering på sykehjem: 39 av 40 merket ikke seponering forventet resultat ved seponering: 1/3 forblir medikamentfrie 1/3 trenger medikamenter intermitterende 1/3 trenger daglig medikamenter skifte til zopiclone eller zolpidem, og deretter seponere?

Sykehjemspasienter Sover ca. 20% av dagen Gjennomsnittlig 22 innsovninger på dagtid Gj.snittlig våken 33 minutter av gangen på dagtid Gj.snittlig 37 innsovninger om natten Legges i 21-tiden og skal sove hele natten Er det riktig å gi hypnotika for å avhelpe dårlig bemanning? Bør aktiviseres på dagtid. Få dagslys. Unngå dagsøvn. Redusere tid i sengen. Unngå hypnotika. Følge søvnhygieneråd. Stimuluskontroll behandling? Lysbehandling? Melatonin?

Lysbehandling på sykehjem (aktigrafi)

Spesielle grupper Barn Eldre Unngå psykofarmaka til barn Benzodiazepiner gir ofte paradoksal effekt Imovane ikke testet på barn Vallergan brukes mye. Et fentiazinderivat Unngå psykofarmaka til barn Grensesetting viktigst og oftest tilstrekkelig Eldre underliggende depresjon? annen patologi? viktig med tilstrekkelig lys/aktivitet om dagen ønsker ofte sove fra 21 til 08

Kvinne, 47 år Innsovningsproblemer, urolig søvn, og tidlig morgenoppvåkning i 15 år Angir 2-3 timer søvn i snitt Veldig misfornøyd med søvnen helt utslitt føler hun ikke lever, bare eksisterer Bruker hypnotika Ellers frisk

Primær insomni Søvnrestriksjon og stimuluskontroll beh. (5 konsult.) Før beh. Etter beh. søvnlatens 40 min 11 min WASO 105 min 14 min EMA 44 min 42 min søvnlengde 301 min 356 min tid i sengen 490 min 426 min søvneffektivitet 61% 84% Føler seg som et nytt menneske

Mann, 20 år Får ikke sove før i 03-tiden Orker ikke stå opp til vanlig tid (07) Tretthet på dagtid, sovner på forelesningene Noe psykiske problemer (personlighetsforstyrrelse) Bruker ingen medikamenter, ellers frisk

Forsinket søvnfasesyndrom Lysbehandling tidspunkt for lyseksponering ble flyttet gradvis fra dag til dag søvnfasen ble tvunget inn i normal rytme sovner tidligere, står opp til normal tid (07) mer uthvilt på dagtid bedring i studiene