Forebygging er en vanskelig øvelse…

”Helsesøsterkongress” Rica Nidelven 12. april 2011 Kan helsesøstrene forebygge forebyggingens forfall? Steinar Westin professor og fastlege Institutt for samfunnsmedisin NTNU

Forebygging var kanskje mindre vanskelig før?

…enn nå To forsider – samme dag 18. oktober 2010:

Forebyggingens vilkår 2010…?

”Medisinen danser med tidsånden…” Liberalisering - Individualisering - Kommersialisering - Globalisering …

Forebygging ble formulert som fremste formål i Lov om helsetjeneste i kommunene av 1984. i §§ 1-3: ” … fremme helse og forebyggelse av sykdom, skade eller lyte.” Og deretter: Tiltak med dette for øye organiseres som a miljørettet helsevern b helsestasjonsvirksomhet c helsetjeneste i skoler d opplysningsvirksomhet

Forebygging er en vanskelig øvelse…

Forebyggingens forfall? Bokkapittel 2006:

Hva slags problemer med forebyggingen?

Er det fortsatt en (tillits-)krise Er det fortsatt en (tillits-)krise? - offentlig helsearbeid/samfunnmedisin på vikende front blant primærlegene - mindre status å være samfunnsmedisiner? - mindre tillit fra befolkningen… som f.eks. ved lavere oppslutning i helseundersøkelser? - økende skepsis mot vaksineringsprogrammer - marked og frihandel overkjører økologiske hensyn og gir mikrober fribiletter til kjappe reiser - mindre villighet til å iverksette kollektive helseløsninger - legers ambivalens overfor store forebyggings- programmer - etc

Forebygge sykdom…? Forebyggingsstrategier kan iverksettes - på samfunnsnivå - på lokalsamfunnsnivå - på gruppenivå - på familienivå - på individnivå… uten medikamenter med medikamenter

Forebygge sykdom…? Forebyggingsstrategier kan iverksettes - på samfunnsnivå - på lokalsamfunnsnivå - på gruppenivå - på familienivå - på individnivå… uten medikamenter med medikamenter

…Vi leter etter risiko sykdom – for å forebygge sykdom og det er bra…

…Vi leter etter risiko sykdom – for å forebygge sykdom og det er bra… bare bra?

Norsk selskap for allmenmedisin har utarbeidet sju såkalte teser - hvorfor forsvant forebyggingen?

Tese 2: Gjør det viktigste! Allmennpraktikerens hovedoppgaver er (forebygging,) diagnostikk og behandling... - hvor ble det av forebyggingen?

Tatt bort.... Som mottrekk mot den tiltakende medikaliseringen av forebygging – mot ”risikoepidemien” Høyt blodtrykk Høyt kolesterol Lav beintetthet Farlige gener BMI Skjulte depresjoner Sosial angst …med et eksempel ...

2003-utgaven av “European guidelines” anbefalinger om forebygging av hjerte- og karsykdommer “Blood pressure should be below 140/90 mmHg” “Cholesterol should be below 5 mmol/l” I denne artikkelen undersökte vi konsekvensene av retningslinjenes anbefalinger angående to isolerte risikofaktorer, kolesterol og BT. I retningslinjene står det kort og greit at BT bör være under 140/90 og kolesterol under 5 mmol/l. Vi testet ut hvor mange i den nord-trönderske populasjonen som ville bli fanget opp av disse to kriteriene og dermed kvalifisere for en beskjed om at deres risikoprofil ikke var helt gunstig?

Steinar Westin and Iona Heath, -- editorial in BMJ, June 2005

Musculo-skeletal etc... Asthma Rheumatic Obesity COPD Diabetes Depression Osteoporosis CVD Hypertension Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors Expert communities Task forces Patient org. Industrial Sponsors EBM Guidelines EBM Guidelines EBM Guidelines EBM Guidelines EBM Guidelines EBM Guidelines Hva med kompleksiteten, prioriteringer, virkninger av multimedisinering, bivirkninger av legemidler og av “medikaliseringen”?

...derfor får vi trøbbel i praksis BP, BMI, Coronary Heart Disease Risk, Physical activity, Nutrition, Diabetes, Ca mammae, Ca coli, PAP smear, Diabetes, Bone density, Alcohol, Domestic violence, Depression, Immunisations, Vision and hearing, etc .... ...derfor får vi trøbbel i praksis

…hva skal vi ikke gjøre? Og har allmennlegen faktisk noen gode grunner til ikke alltid å følge retningslinjer?

April 2002, British Medical Journal: For mye medisin?

Aftenposten 8. april 2011

? Nytte (utvikling) Investering i medisinsk virksomhet ”Loven om det reduserte utbytte” “Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: how might more be worse?” Fisher & Welch, JAMA 1999 Nytte (utvikling) ? As said: In the context of medicine, quantitaive growth may not equal favourable development in a value-laden sense. This figure is taken from a papar in the Journal of the American Medical Association back in 1999, called Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: how might more be worse? The paramount objective of the project, of which the present investigation constitutes the first part, is to contribute to critical reflection and theory development in medicine by systematic documentation, analysis and conceptualisation of unacknowledged ethical dilemmas arising from clinical implementation of advancing, preventive, individually targeted medical technology. Investering i medisinsk virksomhet

Har dagens allmennpraktikere latt seg overkjøre - eller førføre - av kommersielle krefter som vil “selge” forebygging til den friske befolkningen, ved å innrullere dem enkeltvis som pasienter - eller riskanter? - og deretter som kunder... Og når vi opplever dette som ubehagelig og etisk tvilsomt, kommer da hele forebyggingen i miskreditt? (…slik forebygging nå ble strøket fra NSAMs syv teser)

Altså: Når medikaliseringen (sykdoms-kremmingen) kommer i miskreditt Altså: Når medikaliseringen (sykdoms-kremmingen) kommer i miskreditt... mister leger kanskje troen all forebygging - også den som foregår på gruppe- og samfunnsplanet?

Det er da vi må tilbake til helsesøstrene…

Forebygge sykdom…? Forebyggingsstrategier kan iverksettes - på samfunnsnivå - på lokalsamfunnsnivå - på gruppenivå - på familienivå - på individnivå… uten medikamenter med medikamenter

Forebygge sykdom…? Forebyggingsstrategier kan iverksettes - på samfunnsnivå - på lokalsamfunnsnivå - på gruppenivå - på familienivå - på individnivå… uten medikamenter med medikamenter

Tillit 96 %

Røyking Mosjon Overvekt Arv Sykdom Kosthold Blodtrykk Kolesterol Risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi Arv Sykdom Kosthold Blodtrykk Kolesterol

Årsaksrekke for utvikling av sykdom Bakgrunn Politikk Økonomi Kultur Historie Levekår Økologiske Materielle Psykologiske Risikofaktorer Adferd Biologi Hormoner Immunologi Sykdom

Her trengs det (ny)tenkning og forskning…

Men også dere helsesøstre kan ha nytte av sunn skepsis…

Tallet på barn og unge med psykiatriske diagnoser og tilhørende portefølje av medikamenter og særtiltak har eksplodert. Media avdekker jevnlig «store mørketall» for psykiske lidelser hos barn med og uten skilte foreldre, ungdom i puberteten, studenter med eksamenspress, gravide med og uten partner, barselkvinner, eneforsørgere, seksuelle minoriteter, krenkede i arbeidslivet — og snart kommer rockemusikerne. Kommunelege i Seljord, Elisabeth Swensen, Dagbladets kronikk 6. april 2011

…stadig Elisabeth Swendsen Barn og unge er blitt fritt vilt i den gode hensikt — i barnehager, skoler og helsestasjoner. Under parolen om forebygging og tidlig diagnostikk foregår det en ukritisk kartlegging, testing og viderehenvisning av barn og unge til psykiatrisk diagnostisk og behandling, en praksis som trolig vil oppsummeres som et historisk svik mot den oppvoksende generasjon. Hva med barn og unges personvern? Det hersker en naiv og udokumentert tro på effektiv behandling og virksomme tiltak når bare problemet har fått et navn, som om det lille individet bokstavelig talt har en skrue løs. …stadig Elisabeth Swendsen

… De alvorlig psykisk syke er en krevende pasientgruppe som fortsatt får for dårlig, for tilfeldig og ofte uverdig behandling. Omvendt består mye såkalt forebygging og tidlig diagnostikk innen psykisk helse i å rive skorpen av selvhelbredende sår og lage styggere arr enn nødvendig. Elisabeth Swensen igjen Dagbladet i dag 12.04.11

Samhandlingsreform og ny folkehelselov: Utfordring for helsesøstrene og for helsestasjonen

FolkeHELSEsøster + FolkeHELSE(fast FolkeHELSEsøster + FolkeHELSE(fast?)lege = ny giv for det forebyggende helsearbeidet

…for et friskere Norge men ”lønner det seg”?

Det er bedre å være frisk enn syk eller død. Det er begynnelsen og slutten på det eneste virkelige argumentet for forebygging. Det er tilstrekkelig. Geoffrey Rose, 1992

Det er bedre å være frisk enn syk eller død. Det er begynnelsen og slutten på det eneste virkelige argumentet for forebygging. Det er tilstrekkelig. Geoffrey Rose, 1992

Takk for oppmerksomheten