19.Mars 2013 Anne Gjengedal Sunde Dokumentasjon i elektronisk pasientjournal (EPJ) Samstemming av legemiddellister 19.Mars 2013 Anne Gjengedal Sunde

Plan for oppfølging av legemiddelbehandling i EPJ Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning. Sikre at faglige observasjoner blir en del av pasientens pleieplan. Sikre at vurderinger nedtegnes. Bidra til evaluering. Alle pasienter skal ha en plan for oppfølging av legemiddelbehandling. Det har vist seg at ofte stemmer ikke legens medisinoversikt overens med hjemmetjenesten. Fremdeles dokumenteres ikke alle observasjoner i pleieplan, men overleveres muntlig. Faglige observasjoner, vurderinger og evaluering av legemiddelbehandlingens virkning og eventuelle bivirkninger mangler ofte i pasientjournal. Dette er viktig dokumentasjon for at behandlende lege og sykepleier kan følge opp legemiddelbehandlingen på en god måte.

Ivareta faglig forsvarlighet i tjenesten. videre Sikre at alt personale har tilgang til nødvendig informasjon i forhold til pasientens medikamentbruk. Ivareta faglig forsvarlighet i tjenesten. Bidra til god kommunikasjon mellom hjemmebaserte tjenester og lege. = etablering av struktur i EPJ som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging. Pga ulike stillingsstørrelser ,vikarer osv er det viktig at den skriftlige dokumentasjonen ivaretar behovet for kontinuitet i oppfølging av legemiddelhåndtering. Hjelp for annet helsepersonell (hjpl/omsarb) ift hvilke observasjoner som skal gjøres, hva som skal etterspørres osv -> Læringseffekt og Kompetanseheving Bedre kommunikasjon mellom lege og hjemmetjeneste når god dokumentasjon bidrar til at alle rundt pasienten vet hva det dreier seg om.

Mål ift dokumentasjon: 1. Egen registreringstype for LMG gir bedre oversikt og bedre kvalitet på dokumentasjonen.

Sykepleiejournal, fanekort 4: Velg reg Sykepleiejournal, fanekort 4: Velg reg.type 103 + legemiddelgjennomgang HBT Denne registreringen popper automatisk opp på fanekort 1 -> gir lett oversikt om pasienten har hatt LMG uten å lete gjennom registreringer på fanekort 4.

Denne kan fylles ut direkte i cos doc, evt printes ut og scannes inn Denne kan fylles ut direkte i cos doc, evt printes ut og scannes inn. Ved direkte utfylling-> kan printes ut og tas med til fastlegen ved gjennomgang

Mål 2. Alle pasienter med behov for oppfølging av legemidler, har en legemiddelrelatert oppfølgingsplan.

Dokumentasjon av behovet: Eget punkt (PRB) i pleieplan ift samstemming og legemiddelgjennomgang. Legges under området «Medisinsk egenomsorg» (funksjonsområde 11) Opprett problemområde med beskrivelse av behov for oppfølging med faglige observasjoner. Definere mål. Tiltak, vurderinger og evaluering relatert til legemiddeloppfølgingen. Selv om pasienten har hjelp til andre legemiddeloppgaver, skal samstemming og LMG stå som eget punkt. Dette for lettere å ha oversikt over avtaler som gjøres, spesielle observasjoner som skal gjøres og for å ha en oversiktlig dokumentasjon på akkurat dette området.

Eksempel: PRB: Medisinsk egenomsorg: Bruker har behov for samstemming og gjennomgang av legemiddelliste, pga hjelp til legemiddelhåndtering. Mål: Samstemt legemiddelliste innen... Tiltak: Samstemming dato… LMG dato… Observasjoner av virkning. Observasjoner av bivirkning. Daglig rapport i tilknytning til problemområdet. Pleieplan skal sikre oppfølging av pasient etter legemiddelgjennomgang. Alt personale skal kjenne til, observere og vurdere pasient ved eventuelle endringer i legemidlene. God dokumentasjon hjelper alle grupper til å gi pasienten best mulig oppfølging og sikrer at pasientsikkerheten ivaretas.

Dokumentasjon etter LMG: Utføre eventuelle endringer i legemiddellisten i elektronisk pasientjournal (LJ). Sette inn indikasjon/ bruksområde for hvert legemiddel. Diagnosekodene føres inn i LJ.

videre Innen 48 timer: Opprette problemområde i pleieplan LMG er registrert i fanekort 4. Alle dokumenter fra legen scannes inn i pasientjournal. Dokumenter hvem som har ansvar for videre oppfølging.

Lykke til! Takk for oppmerksomheten!