Kursopplegg Lindrende omsorg Kommunene Vest-Agder 4.samling Målgruppe: Hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, helsefagarbeidere og assistenter Utarbeidet av Tove Torjussen og Carina Lauvsland 2008 Revidert av Kamilla Steinsvåg 2012

Disposisjon av 4.samling Det gode stellet Behandle/ikke behandle Forberedelse Det gode stellet Munnstell Når døden har inntruffet Identifisering av avdøde Hvordan ta vare på hverandre?

”Hvordan et menneske dør, forblir viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og pasienten, er det vår oppgave og kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg” Cicely Saunders

Behandle /ikke behandle Når er nok – nok ? Det medisinske ansvar for beslutninger om behandling / ikke behandling vil alltid være hos legen Mål for all lindrende behandling er å lindre plager – å gi behandling som ikke unødig forlenger en lidelse Ved samtale om behandlingsavslutning skal alltid pasienten inkluderes – med mindre pasienten har gitt utrykk for at han/hun ikke ønsker å delta. Informert samtykke – pasienten er våken, bevisst og klar. Pasienten har samtykkekompetanse. Formodet samtykke ( presumert samtykke ) – pasienten har nedsatt bevissthet eller lider av demens. Pårørende skal høres i forhold til hva de mener er pasientens antatte ønske. DET ER ALLTID LEGEN SOM HAR BESLUTNINGSANSVAR! Dette for at pårørende ikke skal sitte igjen med følelsen av at de har tatt beslutninger som kanskje framskyndet pasientens død. Mange behandlingsmuligheter i dagen samfunn. Behandler vi for mye? Er en livsforlengelse til pasientens beste? Forlenger vi lidelsen eller livet? Pasienten bør bestemme når nok er nok ut i fra god informasjon fra legen og pleiepersonalet, men ansvaret for behandling ligger ALLTID hos legen.

Forberedelse Er alle rundt pasienten inneforstått med at pasienten er døende ? Hvordan ønsker pasient og pårørende å bruke tiden som er igjen? Hva gjør vi som behandlere? Seponere unødvendige medikamenter Seponere unødvendige omsorgstiltak Ha fokus på lindring av pasientens plager Lage en plan for lindrende omsorg Unødvendige medikamenter i sluttfasen – avføringsmidler (vi hjelper til med tømming dersom pasienten plages av obstipasjon), diuretika, blodtrykksmedisiner, psykofarmaka. Er pleieteam og lege enige om at pasienten er døende? Er dette drøftet og informert til pasient og pårørende? Plan for lindrende omsorg. Hva kan vi forvente. Hele tiden forsøke å være i forkant. Livskvaliteten til pasienten i fokus. At pasienten skal ha det så godt som mulig.

Sluttfasen -utfordringer Tørste og væskebehandling * Intravenøs væskebehandling til pasienter som ikke lenger kan eller vil ta til seg drikke eller næring, vil sjelden lindre tørste eller forbedre den sykes livskvalitet * Kan gi ødemer og tungpust Bruk noen minutter til å snakke om erfaringer fra hverdagen – er ernæring og væske et utfordrende tema i avdelingen ? Intravenøs væske eller sonde – økt sekretproduksjon – lungeødem, ødemer generelt, behov for kateter, forlengelse av dødsprosess

Drypp til døende? Husebø Argumenter FOR Argumenter MOT Lindre tørste Lindrer ikke tørste Ikke gi opp Munnstell, fukting av lepper,munn, svelg er oppgaven Pårørende forlanger det Vi bør fokusere på forestående død Forebygge nyresvikt Nyresvikt er bra Forebygge delir Kateter er ikke nødvendig Bedre effekt av medikamenter Lungeødem er ikke nødvendig Naturen har gode løsninger Nyresvikt gjør en sløv, kan være behagelig i den situasjonen. Delir er en akutt forvirringstilstand

Hva gjør det med deg når pasienten ikke vil spise eller drikke? Hva er rutine på din arbeidsplass når pasienten ikke ønsker mat og drikke mer? Refleksjon alene og i gruppe Snakker vi med pårørende om at det er del av den dødsprosessen at pasienten slutter å spise og at det er vanlig og naturlig? Informerer vi om at det ikke gir pasienten plager så lenge vi er påpasselige med å fukte munnen?

Utfordringer fortsetter Oksygenbehandling ? - Åndenød ( dyspnoe ) oppstår av en kombinasjon av forhøyet CO2 i blodet og angst. Forhøyet CO2 påvirker respirasjonssenteret og forårsaker en raskere og ofte mer overflatisk respirasjon - Under dette forhøyete respirasjonsarbeidet vil O2 konsentrasjonen være normal, - det foreligger ikke O2 mangel – DET ER IKKE BEHOV FOR OKSYGEN ( for døende pasienter som ikke tidligere har brukt oksygen )

Utfordringer fortsetter…….. Bruk av sug ? - Dødsralling er det hyppigste symptomet de siste timer før pasienten dør Det forårsakes av slim i svelg, luftrør eller øverst i bronkier hos pasienter som verken kan hoste opp eller svelge ned dette - Med sugekateter kommer en bare til i munnhule og svelg. Suging kan forårsake økt produksjon av spytt og slim, og i tillegg gi blødninger SUGING BØR IKKE BRUKES I SLIKE SITUASJONER

Utfordringer fortsetter Seponering av medikamenter ? - Ja, reduksjon og seponering av unødvendige medikamenter - Skal vurderes kontinuerlig - Skifte administrasjonsform dersom pasienten ikke lenger kan svelge - Observasjon -dokumentasjon Har pasienten det bra? Er han avslappet og godt lindret? Virker våre tiltak? Virkning bivirkning skal dokumenteres godt. Dokumentasjon viktig fordi vi er mange aktører.

Det gode stellet Respekt og ro Vurder om det er behov for smertestillende før stell Det er alltid to personer som steller Rolige bevegelser – si alltid hva du skal gjøre Stellet skal gjøres enkelt med nødvendig vask – hudkrem, hårstell, barbering, negler Rent og tørt – unngå ujevnheter som kan gi ubehag og smerte Avlastning og variasjon. Godt og behagelig sengeleie. Snu jevnlig Varièr høyden på hodeenden av sengen jevnlig, eventuelt også fotenden Munnstell Spør gruppen hva de mener er viktigst i det gode stellet. Presenter deg når du kommer på jobb. Si når på dagen det er. Forberedelse – det bør foreligge plan – denne må være avklart på forhånd. Planen gir en pekepinn på hvordan pasienten vil ha det. Vi skal kjenne pasienten så godt at vi vet hva som skal gjøres – hvordan pasienten ønsker å ha det. Stellet skal uttrykke nærhet og omtanke, men også brukes til observasjon. Å pleie døende er også samtale.

Det gode stellet fortsetter Rent og ryddig på rommet, fjern utstyr som ikke skal brukes Luft regelmessig Hva ser pasienten fra sengen? Dempet belysning, unngå sterkt taklys Avtal med den som vasker rommet når dette skal gjøres Dersom situasjonen tillater det kan sengehesten være nedslått Berøring, holde i hånden, stryke jevnt og rolig over underarm, hånd eller panne. NB – hva ønsker pasienten ? Fotmassasje. Hørselen er en av de siste sansene som forsvinner. Spill, nynn kjent og kjær musikk for pasienten hvis dette er naturlig

Munnstell Munnen er et sentralt organ. Tenner, proteser, slimhinner og lepper må inspiseres jevnlig Liste over munnstell – prosedyre – flere ganger i timen. - Utstyr på plass ( hansker – pussbekken – usterile kompresser – godt polstrede vattpinner – NaCl 0,9%/ vann / farris, hvit vaselin, aloe vera gel) Fremgangsmåte Fjern eventuelle tannproteser, pasienten skyller munnen med NaCl hvis mulig. Bruk godt polstrede vattpinner og rens munnen – husk ganen,under tungen,tannkjøttet og innenfor leppene. Bruk våte kompresser til å tørke munnen med etter munnstell. Vi kan smøre munnhulen med hvit vaselin. Husk eventuelt Mycostatin ved sopp Munnstell gjerne 4-6 ganger i timen Spør gruppen om de vet noen årsaker til munntørrhet hos døende pasienter Årsaker til munntørrhet – munnpusting, redusert tygging, dehydrering,infeksjoner Hvordan føler vi oss hvis ikke vi får pusset tenner? Bland ca. 2-3 dråper NaCl i lunket vann, bruk dette til munnskyll og fukting. Effektivt for fjerning av gulhvitt belegg som ikke er sopp.

Munnstell fortsetter Som en del av munnstellet er jevnlig fukting viktig. Pasienten skal få lindret tørste, og oppleve friskhet i munnen Fukting x 2-8 / time Sitter pårørende hos pasienten kan disse være en ressurs. Gi god informasjon om viktigheten av godt munnstell / fukting. Forslag til blanding for fukting: - Blande lunket vann og 2-3 dråper NaCl. Eventuelt tilsett litt sitron for friskere smak - Rent vann tilsatt fruktsaft - Suge på isbiter - Fløte og mikstur ved såre slimhinner Husk smøring av lepper. Ved sårhet / ømhet i munnen : Xylocain viskøs blandet med NaCl, eventuelt lunket vann og pensles på Flytende Paracet blandet med fløte ½ t før måltid Mycostatin mixtur ved soppinfeksjon.

Når døden har inntruffet Noter klokkeslett, varsle sykepleier Noter i pasientdokumentasjon hvordan pasienten døde og hvem som var tilstede Ring og informer de pårørende om dødsfallet dersom de ikke er tilstede. Spør om de ønsker å se avdøde, gjør eventuelt avtale Hvis pasienten dør sent om kvelden / natten og det er et forventet dødsfall, kontaktes tilsynslegen eller fastlegen morgenen etter, slik at det kan bekreftes at pasienten er død Ved uventet / unaturlig dødsfall skal lege alltid kontaktes. Høre om rutiner på de forskjellige arbeidsplassene

Stell av den døde Det er alltid to personer som steller den døde Når vi steller en død person er det en ” hellig stund” der vi snakker til, og omtaler avdøde som om hun eller han var ved full bevissthet Veneflon, kateter og lignende fjernes Ved smittefare følges gjeldende smitteregime Lett vask Stell av hår, negler, om nødvendig foretas barbering Det er vanligvis nok å legge bleie under avdøde Sett inn tannproteser hvis denne har vært ute av munnen Øyelokk trykkes varsomt igjen – eventuelt legge en fuktet tupfer oppå øyelokkene Vil pårørende være med å stelle, eventuelt stelle alene? Tilby dette. Hvis de vil være med må vi forberede de på hva som skal gjøres og at det kan komme lyd fra lungene ved snuing.

Stell av den døde fortsetter Haken bindes opp – hakebind, bøyle eller ved å støtte opp under avdødes hake med et sammenrullet håndkle Den døde legges i ryggleie med en liten pute under hodet Rett ut bena så godt som mulig Hendende plasseres langs siden av kroppen, foldes på brystet, eller legges sammen på brystet Er det avtalt på forhånd hva slags tøy avdøde skal ha på seg ? Eventuelt legges en løs skjorte over overkroppen NB – andre rutiner for personer fra andre kulturer / religioner. Viktig å avklare spesielle ønsker på forhånd. Den hvite permen fra kirkens bymisjon, omsorg ved livets slutt har et kapittel om fremmede kulturer og religioner.

Identifisering av avdøde Merkingen er ment som sikkerhet for å hindre forveksling av personer To merkelapper påføres navn og personnummer Den ene merkelappen festes på avdødes høyre stortå. Den andre festes på lakenet i brysthøyde på avdøde To personer kjører avdøde i en seng til bårerommet Hvis sykehjemmet har båreteppe brukes dette Ansatte som er på vakt, skal være tilgjengelige for å kunne samtale med beboere som ser, spør eller kommer med reaksjoner Hvis dødsfallet skjer i eget hjem er det begravelsesbyrå som henter avdøde og det er da ikke rutine å sette på merkelapp. Samtale om avdelingens rutiner / markering av dødsfall i avdelingen ? Ikke skjule at noen er død i avdelingen, være tilgjengelig for å ta imot reaksjoner. Ligge hjemme, hvor lenge. Alt er mulig. Det er det de pårørende ønsker som er viktig.

Fungerer det bra eller savner du noe? Refleksjon alene og i gruppe Hva gjør dere på din arbeidsplass for å ta vare på hverandre etter dødsfall? Fungerer det bra eller savner du noe? Refleksjon alene og i gruppe Har dere refleksjonsgrupper? Bruker dere ressurssykepleier i kreftomsorg i denne settingen? Vet dere hvem som er ressurssykepleier for deres avdeling eller sone? Opplyse om dette hvis ikke gruppen vet hvem personene er.

Hvordan ta vare på hverandre ? Lederansvar – system/rutiner Det er lov å reagere følelsesmessig. Snakk sammen om følelsesmessige påkjenninger og stressende situasjoner Klar ansvars- og arbeidsdeling. Kunnskap og informasjon Gi seg selv og andre tilbakemelding på vel utført arbeid ! Hvordan tar deltagerne vare på hverandre i det daglige arbeidet ? Tar man seg tid til hverandre? Når roste du sist en kollega? Når fikk du sist ros?

Oppsummering Mål for all lindrende behandling er å lindre plager og gi behandling som ikke unødig forlenger lidelse God livskvalitet Stellet skal uttrykke nærhet og omtanke. ” Av og til helbrede – ofte lindre – alltid trøste ” Spør om gruppen har noe å tilføye, ta gjerne opp igjen spørsmål fra tidligere samlinger.

Referanser Helsedirektoratet (2012), Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen. IS-1529 Husebø, B.S og Husebø,S., (2001). De siste dager og timer. Behandling, pleie og omsorg ved livets slutt. Medlex, norsk helseinformasjon Stiftelsen Kirkens Bymisjon, Oslo. (2007). Omsorg ved livets slutt- en veileder til hjelp i det daglige arbeid Wille, I.L. og Nyrønning, S. (Nr. 10- 2012).Omsorg og behandling ved livets slutt i sykehjem. Geriatrisk sykepleie (tidsskrift)