Svangerskapsdiabetes Lars Krogvold, 2011

Disposisjon Definisjon av svangerskapsdiabetes Forekomst Behandling Konsekvenser for barnet

Spørsmål som fortsatt stilles om svangerskapsdiabetes Når og hvordan diagnostisere; universell testing, type test, tolking? Risk av SVD; hvor stor er faren knyttet til SVD og kan intervensjon rettferdiggjøres? Hvor effektiv er intervensjon; reduseres belastningen av sykdommen signifikant? Er intensiv behandling farligere enn selve SVD? Hva er den rette kosten; energi, vitaminer/mineraler, karbohydrater? Hva er det mest ønskelige blodsukkernivå ved SVD; ekstremt streng kontroll eller mindre streng kontroll? Når blir insulinbehandling ønskelig; (profylaktisk insulin ved grenseverdier etc) ? Motstridende resultater fra tidligere studier; hva er forekomsten? Behandlingsopplegg for å hindre DM2 hos mor etter fødsel?

WHO-definisjon Svangerskapsdiabetes: Diabetes som oppstår eller først påvist i svangerskap Fastende: ≥ 7,0 mmolL eller 2 timers verdi v/glukosebelastn.: ≥7,8 (ikke forskjell på DM og NGT)

Årsaker til diabetes i svangerskapet Pregestasjonell Type 1-diabetes Type 2-diabetes Svangerskapsdiabetes Skyldes nesten alltid liten reservekapasitet for insulinproduksjon og/eller økt insulinresistens før svangerskapet (overvekt) I svangerskapet er den en fysiologisk insulinresistens Dermed kommer diabetes til syne

HAPO studien 23 216 deltakere, 15 sentre, 9 ulike land 75 gr. glukose, 24-32 uk Resultat blindet hvis: Fastende blodsukker ≤ 5,8 mmol/l 2 timers verdi ≤ 11,1 mmol/l Hapo cooperative research group, NEJM 2008;358: 1991-2002

Blodglukosekategorier-HAPO Fastende 1 time 2 timer 1 < 4,2 < 5,8 ≤ 5,0 2 4,2-4,4 5,9-7,3 5,1-6,0 3 4,5-4,7 7,4-8,6 6,1-6,9 4 4,8-4,9 8,7-9,5 7,0-7,7 5 5,0-5,2 9,6-10,7 7,8-8,7 6 5,3-5,5 10,8-11,7 8,8-9,8 7 ≥ 5,6 ≥ 11,8 ≥ 9,9

HAPO studien Hapo cooperative research group, NEJM 2008;358: 1991-2002

Hva er svangerskapsdiabetes? Glukose intoleranse – oppstår eller påvises i svangerskapet WHO (WHO; 1999) Fastende ≥ 7,0 mmol/l eller 2 timers ≥7,8 mmol/l IADPSG (Diabetes Care 2010; 33:676.) Fastende ≥ 5,1 mmol/l, 2 timers ≥ 8,5 mmol/l

Registrert svangerskapsdiabetes i Norge (MFR) Hordaland – 21/1000 Oslo – 13/1000 Telemark – 4/1000 1967 2008 1,3% totalforekomst i 2009

Helsedirektoratet anbefaling 2009, IS 1674 Diagnosekrit = Lik WHO skreening: > 38 år DM ½ 1º slekt KMI > 27 kg/m2 Tidligere SVD Innvandrer fra høy- endemisk område Behand: Kostråd Egenmåling av blods. Bls. < 7, 2 t e. måltid Ny glukosebel e. 4 uker Spesialpoliklin. v/bls > 8 mmol/l, uansett tidspunkt 2 t. bls. > 9,0→ spesialavd.

Risikofaktorer for svangerskapsdiabetes Gruppe A Tidligere svangerskapsdiabetes Arvelig disposisjon, type 1 eller 2 hos 1. grads slektninger Innvandrere fra Nord-afrika og det indiske subkontinent Alder > 38 år Overvekt, med BMI > 27 Gruppe B Påvist glukosuri, særlig hvis den er reproduserbar Gruppe C Utvikling av polyhydramnion og/eller stort barn Tidligere stort barn Tilfeldig fasteblodsukker mellom 6,1-7,0 mmol/l

Glukosebelastning, indikasjoner Gruppe A Utføres så tidlig som mulig i svangerskapet Gjentas i uke 28-30 hvis negativ første gang Gruppe B Når glukosuri oppstår Hvis negativ og ny glukosuri gjentas belastning etter 4-6 uker Gruppe C Belastningstest etter vurdering

Behandling, svangerskapsdiabetes Avhengig av 2-timers prøven Men, viktig å huske at en belastning kan varierer fra gang til gang, og en blodsukkerprofil, men måling før og to timer etter måltid 1-2 døgn, gir et bedre bilde

Behandling i forhold til 2-timers prøven < 7,8 mmol/l Ingen spes tiltak, men generelle kost og aktivitetsråd Gjenta prøven etter 4-6 uker 7,8-9 mmol/l Grundig kost og mosjonsråd Gjenta prøven > 9 mmol/l Henvises spesialavdeling Opplæring i blodsukkermåling Grundig kost/mosjon Fasteblodsukker < 6, 2-timers < 7 Ved verdier over dette vurderes insulin

Komplikasjoner til svangerskapsdiabetes Økt risiko for: Preeklampsi (x 2-4) Føtal makrosomi Langvarig fødsel Skulderdystoci Keisersnitt Misdannelser Neonatal hypoglykemi Gulsott

Komplikasjoner til pregestasjonell diabetes Misdannelser, 4-5%, høyere ved dårlig regulert diabetes, med HbA1c over 8-9% Preeklampsi, 5-15% Mortalitet økt, x 2-10 Veldig viktig at alle med diabetes er GODT regulerte før de blir gravide, med HbA1c < 7,0

1000 SVD randomisert, fast blodglukose < 7,8; 2 t. verdi 7,8-11,1 Er det lurt å behandle mild svangerskapsdiabetes? 1000 SVD randomisert, fast blodglukose < 7,8; 2 t. verdi 7,8-11,1 490 intervensjon Egenmålinger av blodsukker fast 3,5-5,5 mmol/l Post-prand < 7,0 100 insulinbeh Vektøkning = 8,1 S-uker = 39,0 Fødselsvekt = 3335 gr LGA = 68 510 controll Ikke informert om resultat av skreening Vanlig svangerskapsomsorg 17 insulinbehandlet Vektøkning 9,8 kg S-uker = 39,3 Fødselsvekt = 3482 gr LGA 115 Crowther NEJM 2005, 352, 2477

Resultater Konvensjonell Intervensjon Perinatal mort = 5 Skulder dystoni = 16 Perinat kompl = 23* Indusert fødsel = 150* Nyfødt avd = 321* Intervensjon Perinat mort = 0 Skulder dystoni = 7 Perinat kompl = 7* Indusert fødsel = 189* Nyfødt avd = 357* Konklusjon: Behandling av GDM reduserer alvorlig perinatal morbiditet og muligens øker kvinnens livskvalitet Crowther NEJM 2005, 352, 2477

Prognose for mors diabetes etter svangerskapet Hos et mindretall forsvinner ikke diabetesen etter svangerskapet. Disse kvinnene har dermed utviklet type 2 diabetes Det er mulig å få type 1 diabetes under graviditeten! De fleste blir friske igjen, men… 40-60% utvikler type 2 diabetes senere i livet (5-20 år)