Norske Fotterapeuters Forbund Fagkongress 2008

”Kirurgisk behandling av hyppige forfotsplager” Norske Fotterapeuters Forbunds Fagkongress 2008 ”Kirurgisk behandling av hyppige forfotsplager” Dr.med. Andreas Dietze,MD, PhD overlege ortopedisk avd. SiV Tønsberg

Hyppige forfotsplager ?? Hammertå, klotå, Mallettå Hallux valgus og hallux rigidus Metatarsalgi Clavus (callositeter) Ulcus (kroniske sår) Negl sykdommer Diabetes fot

Hyppige forfotsplager Smerter forandret følelse (hypo-/ hypersensibilitet) Forandret temperatur (hypo-/ hypertermi) Nedsatt funksjon eller bevegelse Infeksjoner

Fra hånd til fot

Tå deformitet Hammertå

Tå derformiteter

Tå deformitet Klo tå Mallet toe Curly tå

Entstehung der Hammerzehe splayfoot

Development of hammer toe deformity

Hammertoe repair PIP fusion End-to-end Peg-in hole

Hallux valgus Ca. 8% av kvinner ca. 2% av menn i ca. 60% arvelig disposisjon skotøy har en usikker betydning (kinesisk studie 33% mot 1,9% afrikansk studie kan ikke bekrefte dette)

Hallux valgus vinkling av stortåen mot lateralt overliggende 1.+2. tå metatarsus primus varus rotasjonsfeilstilling av stortåen medial pseudoeksostose metatarsus primius elevatus kombinasjon med hallux rigidus

Post op Pre op

Litt anatomi og biomechanikk

Biomechanikk • økende IM - vinkel • lateral subluksasjon av MTP -1 • økende pronasjon av stortåen

Biomechanikk Lateral subluksasjon av sesamben

Biomechanikk Plantarisering av abduktor hallucis Lateralisering av extensor longus et brevis Subluksasjon av sesamben ift metatarsale 1 Kontraktur i adductor hallucis adductor abductor extensor

Hallux valgus: konservativ behandling? tilpassning av skotøy fysioterapi terapi? ortoser og bandasjer bunion pad langtids effekten??

Operativ behandling: Mål Korrektur av klinisk feilstilling Korrektur av IMA , PASA og interfalangeus Balansering av bløtdelene Oppheve av elevatus stilling = dermed få hele forfoten i belastning ved gange

Operasjonsmetoder i Tønsberg Lateral release Akin Austin (dorso-medial tilgang) Reverdin-Green-Laird Watermann-Green Mitchell (uten lateral release, derfor medial tilgang) Scarf Base wedge Lapidus combined procedures

Lateral release

Post-operativ sko med stiv såle i 6 uker Vektbelastning uten fleksjon i MTP 1 tillatt Kontroll hos operatør 6-8 uker post op + rgt

Hallux rigidus (Stiv stortå) asymetrisk ledd krepitasjon artritis smerter ved gange stor eksostose

Etiologi hallux rigidus trauma (idrett, sko,iatrogen) ervervet feilstilling (metatars. pri. elevatus) kongenital (nevro-muskulære sykdommer, valgus stilling i calcaneus) gikt,osteonekrose, d.m.,septisk artritt

Terapi hallux rigidus stadium 1: konservativ/symtomatisk inleggsåler stadium 2: konservativ/symtomatisk ledd bevarende kirurgi stadium 3: ledd bevarende kirurgi ledd erstattende kirurgi stadium 4: ledd erstattende kirurgi

Ledd bevarende kirurgi Cheilektomi- fjernelse av den dorsale eksostose på metatars. Midlertidig løsning, pato-mekanisme ikke rettet opp. Kun stad.1

Ledd bevarende kirurgi Metatarsale osteotomi- cheilektomi + dekompresjon av MTP korreksjon av feilstillingen mulig varig løsning f.eks. Reverdin-Green-Laird osteotomi

Ledd erstattende kirurgi Artrodese - stad. 3+4 ved betydelig destruksjon av leddfl. aktive under 40 pasienter > 70 teknisk krevende, varig innskrenket beveglighet

Ledd erstattende kirurgi Proteser -stad.3+4, mellom 40 og 70 år mulig. Silikon, 2-komponent Teknisk krevende langsiktig prognose??

reseksjons artroplastikk Keller-Brandes

Hallux malleus etter Keller

Konklusjon hallux rigidus smerteful og invalidiserende tilstand tidlig leddbevarende kirurgi mulig

Forfotsmerter (utenom 1.stråle)

Forfotsmerter Metatarsalgi Trykksmerter (kallositeter plantart-dorsalt) Nerve- entrapment syndromer Artritter Avaskulær nekrose (M.Köhler-Freiberg)

Metatarsalgi Smerter i en eller flere metatarsalia Lange eller korte metatarsalia Behandling -orto. sko -osteotomi

Transfermetatarsalgi Smerter i den laterale foten pga. forandringer i 1. metatarsale - post-operativ forkortning/ elevatus i met. 1 - hallux rigidus - metatarsus primus elevatus - instabilitet i TMT 1 Behandling -Artrodese MTP el. TMT -interposisjonsartrodese -plantariserende prosedyre

Trykksmerter Plantar eller dorsal kallositet pga. -hammertå, mallet-tå -instabilitet TMT -pronasjon- /supinasjonsfeilstilling -artritter/ bursitter (RA, urinsyre-gikt)

Trykksmerter ved hammertå Fiksert hammertåstilling gir trykk på metatarsale og plantar pedis

Kliniske tegn Kan skyldes: forkorting, instabilitet, malformasjon, mv

Trykksmerter Behandling -korreksjon av hammertå og luksasjon MTP -korreksjon av bakfotaksen -behandling av artritter -sko tilpassning

Nerve entrapment syndromer Mortons metatarsalgi Mortons nevrinom Interdigital bursitt Medial tarsaltunnel syndrom Anterior tarsal tunnel syndrom Post-operativ nevrinom Behandling: diagnostikk (v/lok. anestesi) -injeksjonsbehandling og/el. operativ

Symptomer Smerter - Brennende - Tannpine - Kramper

Symptomer Smerter belastningsavhengige: - Bedring i hvile - Fjerne sko - Massasje av forfot

Symptomer Lokalisasjon Varighet - til grunnleddet sentralt forfot ofte med utstråling til IV tå Varighet - uker til år

Klinisk undersøkelse

M. Köhler-Freiberg Avaskulær nekrose av - caput i met. 2 - evt. I met 2+3 - sjelden i 4, eller 2+3+4 Behandling: -reseksjonsartroplastikk -flekterende subcap. osteotomi

Köhler II Morton Morton

Clavus ??

Skredder tå

callositet

Rigidus clavus Nedsatt bevegelighet gir økt trykk = clavus

Diabetes fot

Den normale sårtilhelingen Vevsskade Vekstfaktorer Cytokiner Leukocytter Makrofager Fiber Kollagen Aktivering av blodplater Epitel-celler Innvekst av kar Fiberceller

Det diabetiske såret Vekstfaktorer Cytokiner Vevsskade Epitel-celler Innvekst av kar Fiberceller Fiber Kollagen Hypoksi Frie radikaler Glukose Glykosyleringsprodukt Hemmer Vekstfaktorer Cytokiner Leukocytter Makrofager Vevsskade

Utviklingen av trykksår 1.Danninge av callus (død,tykk hud) 2.Subcutan blødning 4.Dyp infeksjon med purulent artritt og osteomyelitt 3.Huden brytes ned -Sår

Tå deformitet Klo tå

Neuropatisk fot Affeksjon av motorisk funksjon -intrinisic muskulatur Affeksjon av sensorisk nervefunksjon Atrofi av fettpute Autonom neuropati -symp.tonus -øket periferflow - posturalvascocontr -øket cap. Trykk - basalmembranforandringer -arteriovenøs shunting

Neuropatisk ulcus Hyperkeratose Utstanset Blør lett Smertefritt Varm/tørr fot Palp. Puls

Charcot fot Nevropatisk osteo-arthropati