Målinger i praktisk forbedringsarbeid Marie Hylen Klippenberg og Bjørnar Nyen

Lære av egne data ”De som behandler pasienter må følge med i og forsøke å lære av sine egne data for å bedre de tjenester de gir”. Fritt oversatt etter Raymond G.Carey (2002) Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Hvorfor måle? Vite – Hva vi leverer For læring og utvikling Om tiltak skaper bedring Vise – pasienter, ledelse og andre hvordan våre tjenester er for eksempel: Informere pasienter hvor lang ventetid de kan regne med Informere ledelsen hvordan pasienttilfredsheten er Informere publikum hvordan tjenesten har utviklet seg Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel ventetid hos fastlege Spørreundersøkelse blant pasientene: Stort sett godt fornøyd En del misnøye med ventetiden på venterommet før de kom inn til avtalt time hos lege En av legene bestemte seg for å se nærmere på dette Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Forbedringssirkelen (PUKK) – før endring UTFØRE (DO) Gjennomføring av planene Inklusive innsamling av data! KONTROLLERE (STUDY) Kontroll Evaluering Vurdering Dataene analyseres! KORRIGERE (ACT) Justering Implementering Standardisering PLANLEGGE (PLAN) Hva? Hvordan? Når? Hvem? Inklusive planer for målinger! Også kalt: Demings sirkel, PDSA-sirkelen Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Ventetid på venterom for pasienter med timeavtale Antall pasienter 158 Gjennomsnittlig ventetid 19,4 min Median ventetid 17 min Minste ventetid Maksimal ventetid 50 min Range 50 Standardavvik 12,1

Ventetid på venterom for pasienter med timeavtale Antall pasienter 158 Gjennomsnittlig ventetid 19,4 min Median ventetid 17 min Minste ventetid Maksimal ventetid 50 min Range 50 Standardavvik 12,1

Forbedringssirkelen (PUKK) – andre runde UTFØRE (DO) Gjennomføring av planene Inklusive innsamling av data! KONTROLLERE (STUDY) Kontroll Evaluering Vurdering Dataene analyseres! KORRIGERE (ACT) Justering Implementering Standardisering PLANLEGGE (PLAN) Hva? Hvordan? Når? Hvem? Inklusive planer for målinger! Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Forbedringssirkelen (PUKK) – vedlikehold UTFØRE (DO) Gjennomføring av planene Inklusive innsamling av data! KONTROLLERE (STUDY) Kontroll Evaluering Vurdering Dataene analyseres! KORRIGERE (ACT) Justering Implementering Standardisering PLANLEGGE (PLAN) Hva? Hvordan? Når? Hvem? Inklusive planer for målinger! Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Ulike typer statistikk Tradisjonell statistisk analyse er bra for til mange ting, bl.a. til forskning Statistisk prosesskontroll er en gren av statistikk som gjør bruk av tidsserier gjør bruk grafisk presentasjon av data for bedre forståelse og bedre kommunikasjon egner seg spesielt godt til bruk i forbedringsarbeid ikke er utviklet primært for forskning Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger Spørsmål som alle tjenesteytere bør stille: Hvordan opplever brukerne våre tjenester? Er nivået av resultater tilfredsstillende? Leverer vi ”stabile” nok tjenester? Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Noen få indikatorer Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Flere indikatorer Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel – data samlet opp Ny prosedyre innført fra januar 1999 1998 1999 Målinger i praktisk forbedringsarbeid .

Samme data satt inn i en tidsserie Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Variasjon ”Alt” varierer To typer variasjon: Naturlig/normal variasjon – en variasjon innenfor det som kan kalles ”tilfeldig” Spesiell variasjon – når prosessen ikke er stabil, at den forstyrres av noe utenfra Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Diagrammene i SPC 1. Run-diagram To hovedtyper viser observasjonsrekka langs tidsaksen og MEDIAN-verdien 2. Kontroll-diagram viser observasjonsrekka langs tidsaksen, gjennomsnittsverdien og øvre og nedre kontrollgrense som uttrykk for grad av variasjon av enkeltobservasjonene. Det finnes mange ulike typer kontroll-diagram Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Et rundiagram er et linjediagram + medianen Målinger i praktisk forbedringsarbeid

RUN og MEDIAN Tallrekke Rangordnet Median Run er ett eller flere på hverandre følgende datapunkter på samme side av medianen MEDIAN er middeltallet i en rangordnet distribusjon (altså det ”midterste” tallet) Tallrekke Rangordnet Median 3, 13, 2, 158, 11 2, 3, 11, 13, 158 11 3, 13, 389, 2, 158, 11 2, 3, 11, 13, 158 11 (11+13)/2 = 12 Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Oppgave - praktisk eksempel Bakgrunn: Ruspoliklinikk Mål: Systematisere og bedre kartleggingen av psykisk helse hos henviste med rusproblemer Hva: Laget program for kartlegging og utarbeidet en sjekkliste (16 punkter) for å måle om programmet ble fulgt. Målet var 50% bedring av kartleggingen. Målinger: 20 pasienter i kronologisk rekkefølge før oppstart av prosjekt for å finne dagens praksis. Tiltak: Opplæring og veiledning om kartleggingen. Deretter ble 20 nye pasienter skåret (fra pas.-nr. 21) Oppgave: Sett opp tallene i et run diagram for de 20 første pasientene og regn ut og tegn inn medianen. Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Et I-diagram er et linjediagram med gjennomsnitt og kontrollgrenser. Kontrollgrensene er et uttrykk for variasjonen i datamaterialet Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Kontrolldiagrammer: Mer sensitive enn run-diagram Mer kraftfulle, kan estimere yteevnen av en stabil prosess Må velge riktig type diagram Trenger datamaskin Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Tester på spesiell variasjon Det er utarbeidet diverse tester for påvisning av signaler om spesiell variasjon i SPC-diagrammer, basert på enkel statistisk tenkning Testene er laget for datasett på mellom 20 og 30 punkter Test 1: sporadiske avvik (punkt utenfor kontrollgrensene) Test 2: Nivåskifte (mange punkter på rad på samme side av senterlinjen) Test 3: Trend (mange stigende eller synkende punkter på rad) Det finnes en rekke andre tester! Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Statistisk prosesskontroll Hva oppnås ved oppsett og analyse av data i en tidsserie? Nivåkontroll (i overensstemmelse med god praksis/god kvalitet?) Variasjonskontroll (stabile og forutsigbare tjenester?) Forbedringskontroll (sikre at forbedringer dokumenteres) Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel fra preoperativ poliklinikk AUS – få ned antall strykninger, bedre pasientforløp Primære mål Få ned antallet strykninger pga ”pas. ikke medisinsk klargjort” Forbedre og sikre et godt pasientforløp før operasjon Sekundært mål Få ned liggetiden Målinger Bruke pågående registrering av strykninger før og etter oppstart Måle nedgang i liggetid etter at sammedagskirurgi er startet Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Pasientflyt preoperativ poliklinikk Møter på preoperativ poliklinikk. 1-2 uker før planlagt operasjon etter å ha tatt blodprøver, hatt tilsyn (indremedisinsk m.m.) Journal er skrevet, ferdig utredet Journal? Informasjon av kirurg og ernæringsfysiolog + evt.. andre ikke skrevet Undersøkes av kirurg, journal skrives og eventuelle tilsyn rekvireres Informasjon og utfylling av papirer v/sykepleier Vanskelig å få time på kort varsel forbedringspotensiale Anestesitilsyn på bakgrunn av journal, prøvesvar, samtale og undersøkelse. Hvis medisinske u.s. mangler, bestilles dette Pasienten klareres av anestesilege, inntakskontoret får beskjed, pasienten settes på operasjonsprogrammet

Et p-diagram er et kontrolldiagram der hvert punkt er forholdet mellom en teller og en nevner.

Hva kan gå galt? Pasient godkjent Pasient vurdert til operasjon Venter på anestesilege Blodpr. svar? Venter på kirurg Pasient godkjent Pasient vurdert til operasjon Mangler kardiologisk./med. tilsyn Mangler journal/papirer Venter på journalskriving Tid Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel fra STHF – strykninger ved operasjonsavd Ved operasjonsavdelingen ønsket de å vurdere tiltak for å redusere antall strykninger på operasjons-programmet De registrerte alle årsaker til alle strykninger i 2005 Av 22 tenkte muligheter for strykninger opptrådte 17 i løpet av året Paretoanalyse er et prioriteringsverktøy i forbedringsarbeid for å kunne skille ”de vitale få” årsakene til problemene fra ”de trivielle mange” Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Prosent Årsak til strykning

Eksempel – telefontrafikk ved fastlegekontor En brukerundersøkelser hadde vist at noe av det pasienter var minst fornøyd med ved fastlegekontorer var vanskene med å komme gjennom på telefon De gjorde en telefontrafikk-måling Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Vanlig telefon avslått kl 12-13 Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel – henvisnings- og epikrisekvalitet Psykiatrisk senter for Tromsø og Karlsøy Dnlfs gjennombruddsprosjekt KEPP 2004-2005 Hovedmål Forbedre kvaliteten på den skriftlige kommunikasjonen mellom fastlegene i Tromsø og poliklinikken med 50 % Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Ønsker Psyk.pol. ønsket seg god kvalitet på henvisningene for å bedre prioriteringsarbeidet i poliklinikken Fastlegene ønsket seg tilbakemeldinger fra psyk.pol. tidlig i behandlingen for å bedre sin oppfølging av pasientene Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger De laget skåringsskjema for kvalitet på henvisninger og på foreløpige tilbakemeldinger De brukte disse skåringsskjemaene på 20 gamle henvisninger og tilbakemeldinger og 20 nye (etter at de hadde introdusert malene) De satte opp resultatene i SPC-diagrammer Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Eksempel – henvisnings- og epikrisekvalitet Ny mal innført Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Ny mal innført Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Fra enkeltprosjekter til endring av hele systemet Tilgjengelighet Kliniske resultater Legemidler Samhandling Sikkerhet Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Dataprogram og litteratur EpiData Analysis: www.epidata.dk Brukerveiledning til SPC-modulen: www.gruk.no Hefte om forbedringsarbeid og SPC: www.gruk.no Carey RG. and Lloyd RC. “Measuring Quality Improvement in Healthcare: A Guide to Statistical Process Control Applications.” ASQ Quality Press, 2001 Carey RG.. “Improving healthcare with control charts. Basic and advanced SPC methods and case studies”. ASQ Quality Press, 2003 Lloyd RC. ”Quality Health Care. A guide to Developing and Using Indicators”, Jones and Bartlett Publishers, 2004. Målinger i praktisk forbedringsarbeid

Målinger er en nødvendig del av systematisk forbedringsarbeid Sluttord Målinger er en nødvendig del av systematisk forbedringsarbeid Statistisk prosesskontroll (SPC) egner seg spesielt godt til bruk i forbedringsarbeid Målinger i praktisk forbedringsarbeid