Effektivisering av samarbeid på tvers av profesjoner 1 Effektivisering av samarbeid på tvers av profesjoner Frode Heldal, PhD., Safetec Nordic AS Tverrfaglig samarbeid, Frode Heldal

Hvorfor samhandling? Samhandlingsarenaer Gevinster 2 Hvorfor samhandling? Samhandlingsarenaer Akuttenheter Operasjonssalen Visitter Morgenmøter Læringsarenaer Pasientmøter Gevinster Økt pasientsikkerhet (Sexton, 2000) Økt effektivitet (Jain et al. 2008) Økt læring (Heldal, 2010) Samhandling mellom profesjoner generelt skjer på flere og flere arenaer grunnet utvikling i sykdomsbilder (de blir mer komplekse), og blir viktigere og viktigere Skal komme tilbake til - men det kan sies å være forskjellige former for samhandling som kreves på forskjellige arenaer

Hva skal til Forstå hva som motiverer Forstå hva som er effektivt 3 Hva skal til Forstå hva som motiverer Ledelse Forstå hva som er effektivt Samhandlingsmønstre Forstå profesjonsgrensene Grenseobjekter Motivere: Handler om ledelse! De som ikke er motivert til å samarbeide, vil sannsynligvis heller ikke gjøre det... Grensene skal IKKE utviskes - de skal respekteres og være en naturlig del av samarbeidet. Enkelt sagt - alle skal ikke bli like - men alle skal respekteres! I et tverrfaglig samarbeid er det svært viktig å ta vare på faget - at man får ha sine hjembaser å trekke seg tilbake til.

Samarbeid på tvers En profesjon er: Godt utgangspunkt for samarbeid?? 4 Samarbeid på tvers En profesjon er: Klare grenser Autonomi Spesiell kunnskap Godt utgangspunkt for samarbeid??

“...When we deal with each other individually, we can be civilized... 5 “...When we deal with each other individually, we can be civilized... But when we deal with each other as groups, we are like savage tribes in the Middle Ages...” Problemet er at et fag, en disiplin og spesielt en profesjon markerer en grense mellom oss/dem. Denne kan være både bevisst og ubevisst - men i samhandling på tvers av denne grensen vil den komme opp med jevne mellomrom. Når det brukes tid på å opprettholde denne grensen, er samarbeid ineffektivt. Når det brukes mer tid på dette enn andre ting (fokus) - så har vi å gjøre med en konflikt.

6 På generelt grunnlag to kjerneforhold, som danner utgangspunkt for uenighet konflikt: 1. Sosial respekt 2. Ressurser Begge disse finner vi igjen i godt monn i tverrfaglig samarbied - og som vi ser spesielt på sykehus, hvor det dannes hierarkier mellom de forskjellige profesjonene.

Løsning Lik respekt Like ressurser 7 Løsning Lik respekt Alles bidrag er like viktig Uthvisk makt og hierarki (eller belys det) Like ressurser Delta på like vilkår Unngå følelse av tap ...og en ting til: Lag noe som er felles! Lik respekt går ut på å bygge over det som kan være en kime til konflikt i forhold til respekt. Alle skal samarbeid på likt grunnlag, og ingen er viktigere enn andre. (ikke skal gjøre alt likt, men alles bidrag er like viktig! Hvis man lager noe som er felles kan denne problemstillingen hviskes ut.

Felles - grenseobjekt Grenseobjekt 8 Felles - grenseobjekt Grenseobjekt Respekt og riches handler om å bygge muren... Fokuset må bort derfra. Historien om prosjektskolen: - Sammensatt organisasjon, mange “profesjoner”. - Prosjekthistorier - hva har vi erfart som fungerer, og hva som ikke fungerer - Nøytral grunn, var ikke naturlig før å spørre dem på “andre siden”, både pga avstander, men også fordi de var idioter. - Høyere effektivitet, ikke bare hos noen, men jevnt over. Og også hos de som var gode - Læring på tvers, gjensidighet

Men vent litt... Hva er egentlig effektivitet? Kobles til oppgave 9 Men vent litt... Hva er egentlig effektivitet? Kobles til oppgave Kobles til omgivelser

Samhandling - stafettpinneversjon 10 Samhandling - stafettpinneversjon Hver enkelt bidrar maksimalt Møter hverandre når oppgaven overleveres Oppgaven fordeles i mindre suboppgaver Enkel oppgave, enkle rammebetingelser Problemet med teamarbeid i helse i dag, er gjerne at optimalisering sees på som optimalisering av suboppgavene. Opgave: Få pinnen fortest mulig i mål, vha fire løpere Ofte havner man her i tverrfaglig samarbeid.

Samhandling - lagspillversjon 11 Samhandling - lagspillversjon Gjøre hverandre bedre Laget er viktigere enn enkeltspillere Vanskeligere oppgave, enkle rammebetingelser

Samhandling - maurtueversjon 12 Samhandling - maurtueversjon Så tett samspill at roller hviskes ut Høy grad av kompleksitet, vanskelige rammebetingelser Ikke noe godt idrettseksempel her - rett og slett fordi rammene alltid er lagt, regler En ledergruppe vil ofte stå overfor problemstillinger med uklare rammer, skiftende omstendigheter etc. hvor rett og slett kompleksiteten er så høy at hverken problemstilling eller mål er klar. Krever mange tilbakekoblinger Utfordre rammene Så tett samspill at roller hviskes ut Læring og utvikling på teamnivå

Kompleksitet Kompleksitet: Har å gjøre med både oppgave, og omgivelser 13 Kompleksitet Kompleksitet: Har å gjøre med både oppgave, og omgivelser

Samhandlingsprosesser 14 Poeng: Krever forskjellige tilnærminger!! Innsikt nummer 1: Forskjellige oppgaver krever forskjellige måter å jobbe sammen på! Så: De forskjellige samarbeidsmåtene stiller forskjellige krav

Effektiv oppgaveløsning 15 Effektiv oppgaveløsning Alle løper det de kan, overgangsfasene er det kritiske Ikke alltid løpe det du kan, også fokus på medspillere og motspillere Helhet større enn summen av delene Lagspill: Symbolikk er viktig her

16 Effektiv ledelse Fokus på koordinering, samordning. Lavt behov for ledelse Tydelig og sterk leder, dirigerer fra sidelinjen. Ledelse er spredt/distribuert. Samhandling leder seg selv. Stafett: Den ekstreme standardisering; f.eks. McDonalds. Men NB: Dette går på bekostning av læring og tilpasning til nye hendelser. Prøv f.eks. å bestille en BicMac uten salat på McDonalds... ...og hvor skjer læring? Lagspill: Ofte avhengig av en sterk og klar leder som står og dirigerer på sidelinjen. Eksempelet om Live på fotballbanen Fokus på teammedlemmene, medbestemmelse, involvering

Sosiale relasjoner Krever en viss form for tillit, men i liten grad 17 Sosiale relasjoner Krever en viss form for tillit, men i liten grad Krever variert grad av tillit til medspillere, i tillegg til tillit til trener/lag Krever høy grad av tillit mellom de som skal samarbeide (enkeltbidrag hviskes ut) Tillit i relasjoner Stafett: Her er det ikke snakke om samhandling utover i selve overlveringsfasen. Og det kan jo gjerne gjøres vha elektroniske verktøy eller rapporter - kommunikasjon. Lagspill: Krever en litt høyere grad av tillit mellom medlemmene, men også høy grad av lagfølelse. Symbol Roller uthviskes i den siste.

Effektiv samhandling Tillit i relasjoner 18 Tillit i relasjoner ER ikke effektivt at et helt lag løper sammen med stafettpinnen mot mål; og hvert fall ikke hvis de skal begynneå diskutere hvor mål er, hvem som sakl gjøre hva etc. Likeledes er stafettpinnløsning svært lite effektivt hvis komplekse problemer skal løses

Wrap-up Finn noe felles og bygg på det! Forstå arbeidsoppgavene! 19 Wrap-up Finn noe felles og bygg på det! Men ikke skjul motsetninger Forstå arbeidsoppgavene! Standardisering løser ikke alt Forstå samhandlingsmønstre! Hvem må samarbeide tett/løsere/ikke Fokus på effektivitet! Men ikke glem læring Har man ikke noe som er felles - skap det! Benytt grenseobjekter - noe som er felles for alle, og ikke tilhører noen. Samtidig noe som alle kan være med å forme. Samarbeid på tvers av profesjoner er så komplekst og skiftende at det krever en meget dedikert innsats. Men team som ikke møter forventningene, daler i motivasjon og effektivitet. Teamutvikling på McDonalds er f.eks. ikke verd innsatsen. Men på arenaer hvor læring og utvikling

Resultater Akuttstueprosjektet Frode Heldal, PhD, Safetec Nordic AS 20 Resultater Akuttstueprosjektet Frode Heldal, PhD, Safetec Nordic AS Resultater Akuttstueprosjektet., Frode Heldal

Prosjektet Ny organisering av øyeblikkelig hjelp Målsetting ved start 21 Prosjektet Ny organisering av øyeblikkelig hjelp Målsetting ved start All øyeblikkelig hjelp operasjoner skal utføres i Akuttsenteret, og bemanning på kveld, natt og helg skal som hovedregel være lokalisert der Minimal aktivitet om natten av kvalitets- og HMS hensyn Endringsprosjekt av et større omfang Samarbeidsprosjekt To klinikker som skal samarbeide tett (kirurgi og ortopedi)

Resultater fra prosjekt 22 Resultater fra prosjekt Færre strykninger Antall pasienter strøket pga øyeblikkelig hjelp er over halvert Mindre nattarbeid Opptil 40% for ortopedi, 20% samlet (iberegnet kirurgi) Utviklet et system for koordinasjon og samarbeid Skille mellom ø-hjelp og elektive tjenester Grundig forberedelse til flytting

Nedgang i antall strykninger 23 Nedgang i antall strykninger

Nedgang i operasjoner på natt 24 Nedgang i operasjoner på natt

25

26

27 Positivt mottatt “...synes prosjektet som sådan er glimrende, skulle vært gjort for mange år siden!!..” “...lurt å forberede til flytting så tidlig!...” Bidrar til opplevd struktur og effektivitet Omorganisering før flytting

Men stiller større krav... 28 Men stiller større krav... “...ting går mye fortere nå... ...man merker hele tiden dette presset...” Effektivitet har en pris Skyldes også andre forhold...

Trafikklysene - en kjerne i samarbeidet 29 Trafikklysene - en kjerne i samarbeidet Virker samlende Gir økt struktur Gir økt forutsigbarhet Gir økt oversiktlighet ”…systemet bidrar til å klargjøre hvilke pasienter som skal tas først, og hvilke som kan vente…” Har blitt til det de fleste assosierer med prosjektet. Selv om dette har kommet til etter hvert. Viser den samlende effekten

30 Men er utfordrende... “...systemet fungerer hvis alle gjør som de skal...” Krever en tett form for samarbeid og koordinering Ulike forventninger Utfordring med operasjoner som blir utsatt (f.eks. gule og grønne) “...blir fort litt manipulering i forhold til systemet...” Når systemet ikke fungerer - skaper det flaskehalser

Samarbeidsutfordringer I 31 Samarbeidsutfordringer I ”…Hvis vi har veldig mye, og de har ingenting – da fungerer det ikke så bra lenger…” “...vi kan jo ikke bare hoppe inn på de kirurgiske stuene…” Samarbeidet har vært spesielt utfordrende på sykepleier sida - hvor det er forutsatt at operasjonssykepleierne, normalt fordelt på kirurgi og ortopedi, skal fungere på de samme operasjonene. Dette har vist seg utfordrende - og kanskje mer utfordrende enn man hadde forutsett.

Samarbeidsutfordringer II 32 Samarbeidsutfordringer II “...behovet har vært der hele tiden - det har bare ikke vært gjennomført...” ”…man må snakke mye sammen for å kompensere ujevnheter i dette programmet…” Systemet fordrer en tett koordinering mellom legene - og at man er enige om en møtestruktur for å samarbeide. Dette har ikke alltid fungert som det skal

Hvilke andre utfordringer ser vi 33 Hvilke andre utfordringer ser vi “...det skjer så mye her nå...” Endringsledelse “...man må snakke mye sammen...” Samarbeidsrelasjoner “...man synes det er veldig bra, men det snakkes det ikke så mye om. Snakkes om det negative...” Kommunikasjon “...det er fortsatt mine og dine pasienter...” Helhetstenking Tempo - historien om de som løper. Hvem kommer først i mål? Fokus på det negative: Hva betyr dette? Og hvem melder seg på neste løp om en måned?

Utfordringene er naturlige 34 Utfordringene er naturlige Endring Samarbeid mellom to kulturer

“...det er flytting i hodet som tar lang tid...” 35 “...det er flytting i hodet som tar lang tid...” Det største problemet er “letting go”. Man bruker å sammenligne med Moses ørkenvandring. Moses tok israelittene ut av Egypt. Han hadde et klart mål og en omforent problemstilling. Hvor lang tid brukte de gjennom ørkenen? - 40 år. det tok 1 dag å ta Israelittene ut av Egypt; det tok 40 år å ta Egypt ut av Israelittene. “...det går jo fort å flytte rent fysisk; det er flyttinga i hodet som tar lengre tid!!” - ansatt på Akuttstuene En klassisk felle: Ledelsen bruker lang tid på Move-fasen, og når de er ferdig med den forvetner de at at de ansatte skal hoppe over gapet i ett skritt. BOHICA - Bend Over Here It Comes Again, endringslikegyldighet

Endring - hvorfor så vanskelig? 36 Endring - hvorfor så vanskelig? Un-freeze; Move; Freeze Un-freeze - avlæring, følelse av kontroll - become change ready Move: En reise, ikke bare et steg. Freeze: Stabilisere, finne ro. Denne fasen er viktig - slev om man gjerne haster videre til neste endring. I det minste at de det gjelder får en opplevelse av kontroll - som er viktig!! Følelse av tap av kontroll er en av de viktigste stressfaktorene i endringsprosesser

Kommunikasjon - hva kan gjøres 37 Kommunikasjon - hva kan gjøres Stakeholders ...hvem opplever å tjene og hvem opplever å tape? Strategi ...hvem må vite hva, når og hvordan? Plan ...milepæler for informasjonsformidling Involvering ...dedikerte kanaler for formidling og involvering For å ivareta opplevelse av fasene er kommunikasjon, tydelig og målrettet, svært viktig!

“...to kulturer som skal slås sammen...” 38 “...to kulturer som skal slås sammen...” “the basic tacit assumptions about how the world is and ought to be that a group of people share and that determines their perceptions, thoughts, feelings, and, their overt behavior" (Schein, 1996)

Kultur - hvorfor så vanskelig? 39 Kultur - hvorfor så vanskelig? Motsetninger kan skyldes det som er under overflaten Dette er vanskelig å få fatt i, snakke om og gjøre tydelig.

Helhet og samarbeid - Hva kan gjøres 40 Helhet og samarbeid - Hva kan gjøres Bygge noe felles ...nye eller eksisterende arenaer Motsetninger fram i lyset... ...mange styggheter som ikke tåler sollyset Samarbeidsrelasjoner ...tillit på tvers av grenser Holdning ...hjelpe hverandre Felles - høy grad av lojalitet, man gjør det som kreves, oppfatning av å jobbe for samme mål/mening Tempo - historien om de som løper

Oppsummering så langt Prosjektet er positivt mottatt 41 Oppsummering så langt Prosjektet er positivt mottatt Flere realiserte gevinster Nedgang i nattarbeid og strykninger System for ø-hjelp og elektive tjenester Fortsatt noen utfordringer Kommunikasjon Samarbeidsrelasjoner Helhetstenking

42 Ledelse

Transformational leadership at hospitals 43 Transformational leadership at hospitals “..growin conviction about the needs to invest in transformational leadership for head nurses...” (Casterle et al, 2008) Transformational leadership har positiv effekt (Gunther, 2007), og effektiv ledelse har påvirkning på helseteam gjennom bedre kommunikasjon, økt deling av ansvar, klare arbeidsoppgaver og bemyndiggjørelse (Casterle, 2008)

Transactional leadership (bytteforhold) 44 Transactional leadership (bytteforhold) Betinget belønning (positiv forsterkning): Belønning for gjennomført arbeid Lederen blir enige med underordnet om hva som skal gjøres og hva som skal være belønningen Avviks-ledelse (negativ forsterkning) Korrektiv kritikk, aktiv og passiv Lederen overvåker underordnet, griper inn før eller mens det gjøres feil (aktiv form) Lederen griper kun inn hvis det har blitt begått feil (passiv form) Eksempel på belønningsledelse: Hvis du gjør ferdig den i dag, skal du få fri i morra Pavlov?? Eksempel på avviks-ledelse: Kjapp inngripen hvis det oppdages noe feil. Management-by-exception Kan være engasjert også her!!!

Transformational Leadership factors (Bass & Avolio, 1990) 45 Transformational Leadership factors (Bass & Avolio, 1990) Karisma Ledere må være sterke rollemodeller Nyter høy respekt hos medarbeider Inspirerende motivasjon Krever mye av sine medarbeidere Inspirerer gjennom motivasjon til å bli en del av en felles visjon Intellektuelt stimulerende Individuell behandling Forskjellig ledelse for forskjellige medarbeidere Ikke alle trenger lange medarbeidersamtaler for eksempel Visjon og motivasjon: Murerhistorien Intellektuelt: Kreativitet og fornyelse - oppfordre til å utfordre egne og organisasjonens tankemønstre Karisma: Weber - superhuman, exceptional powers, reserved for a few.... MEN: Karisma blir etablert av personer rundt Karismatisk ledelse: Appellerer til personlig identitet hos de som blir ledet knyttet opp mot den kollektive identiteten i organisasjonen De som blir ledet ser arbeidet sitt som en del av en større helhet..

Transformativ ledelse og sykepleiere 46 Studier viser at transformational leadership på sykehus har positiv effekt (Gunther, 2007) Transformational leadership har positiv effekt på sykepleieres jobb tilfredshet, oppfattet effektivitet (Stordeur et al 2000) Transformational factors har større effekt på sykepleieres lyst til å fortsette i jobben enn transactional (som lønn) (Vandenberghe 2002) De fire I’ene har vist seg å kunne forbedre samhandlingen i et behandlingsteam og kvaliteten på behandlingen (Rearick, 2008) Transformational leadership har påvirkning på helseteam gjennom bedre kommunikasjon, økt deling av ansvar, klare arbeidsoppgaver og bemyndiggjørelse (Casterle, 2008) De fleste studiene er gjort på grupper av enten leger eller sykepleiere. Studier peker på både økt effektivitet og ingen økt. Studiene har som regel blitt utført av Bass’ MLQ spørreskjema; viser at brede mønstre av ledelsesformer hos både leger og sykepleiere Ikke så overraskende kanskje, men utfordrer litt bildet av legerollen som den typiske lederen. Men når leger og sykepleire kommer sammne, kan sosiale dynamikker tre i kraft, som vi skal se mer på senere.

Transformativ ledelse og leger 47 MLQ skjemaet har vist seg å være et verdifullt instrument i å utdanne kirurger i ledelse (Horwitz et al 2008) Transformativ ledelse fungerer godt til å forklare ledelsesutfordringer for leger (Spinelli, 2006) Ledelsetrening for leger som er ledere er verdifullt for å påvirke klinikere til å benytte gjeldende prosedyrer og rutiner under “managed care”(Xirasagar et al 2006)