Erfaringer fra Unnvikende-prosjektet på Ullevål, Oslo Theresa Wilberg Forsknings- og utviklingsavdelingen Oslo universitetssykehus

Et modifisert MBT-program for UPF Kombinert gruppe- og individualterapi

Hva slags gruppeterapi ? - overveielser - Homogen gruppe - bare UPF? Pas kan ikke «hjemme seg» som i en blandet gruppe Gjenkjennelse og identifisering som en positiv mulighet, jeg er ikke alene om dette men ikke garantert - negativ identifikasjon! Vil angstnivået bli for høyt og aktiviteten for lav? 3

Overveielser forts. Lukket og tidsbegrenset? I korteste laget for dypt forankrede væremåter Begrensede målsetninger? Kortidsformatet kan muligens «speede opp» prosessene Utnyttelse av gruppens faser Kontroll over sammensetningen av gruppen Åpen og langtids? Mulighet for langtidsterapi Enklere å organisere? Gruppen rusler og går Fare for at terapien erstatter «livet» hos de med lite sosial kontakt? Hvordan integrere psykopedagogikken? 4

Et utviklingsprosjekt Vi startet opp med et ett-årig program Tidl. studier (svært få!) har vært korttidsterapier Gjøre oss kjent med pas.gruppen – hva kan oppnås på et år? Ta inn noe bedre fungerende pas., GAF > 50? Programmet er nå utvidet til et to-årig program pga erfaringene fra de to første gruppene Satser på de unge, 20 – 30 år og GAF>50 Pas. i den pågående gruppen har fått tilbud om å fortsette i et år til 5

Det ett-årige tidsbegrensede programmet (som vi nå utvider) Co-terapi Psyko-edukasjon, 5 gruppemøter Emner: UPF og unnvikende strategier, følelser, angst, mentalisering, hvordan arbeide i terapien Deretter overgang til dynamisk gruppe med de samme terapeutene Kombinert med individualterapi fra starten

Kombinasjonsbehandling ! Ukentlig individualterapi for å støtte opp om gruppeterapien erfaringer med gruppen men individualterapien svært viktig i seg selv Modifisert MBT men individuelle tilpasninger eks intens sosial angst? Tett samarbeid mellom gruppe- og individualterapeuter – ukentlige team/veiledningsmøter à 1 time (5-6 personer) Videobasert veiledning 7

Det ett-årige programmet Homogen, lukket og tidsbegrenset gruppe Strategier for å skape trygghet Mye struktur og aktive terapeuter Samme co-terapeuter i psykopedagogisk del som i dynamisk del Nennsom overgang mellom psykopedagogisk og dynamisk gruppe Målsetning at individualterapeuten utreder sine egne pas. 8

Det to-årige programmet Homogen, men ”slow open” gruppe Fortsatt strategier for å skape trygghet Mye struktur og aktive terapeuter Målsetning at individualterapeuten utreder sine egne pas. Aktive strategier for å ”inkludere” nye pas. Nye pas. kan sette de gamle tilbake (fear of novelty) Nye pas. kan bli værende i en fremmedgjort posisjon Et kortfattet psykopedagogisk opplegg organiseres som et tillegg for nye pas. en gang pr semester For eksempel 2-3 timer x 2 om ettermiddagen 9

Hva skal være målsetninger for behandlingen Hva skal være fokus Hva skal være målsetninger for behandlingen Hvilke pasienter kan nyttiggjøre seg dette? 10

Målsetninger Bevisstgjøring av den unnvikende dynamikken. Redusere unnvikelse (atferdsmessig og psykologisk) gjennnom økt evne til å mentalisere egen og andres «mind» i og etter samvær Hjelpe pasienten til konkrete positive relasjonelle erfaringer i eller utenfor gruppen, som kan tjene som et grunnlag for videre utvikling etter beh. Positiv opplevelse av å være åpen og dele med andre Overordnet at gruppeerfaringen skal ikke bli en negativ erfaring, selv for de pas som ikke opplever symptombedring! 11

Gruppen som treningsarena Individuelle behandlingsfokus utarbeidet i utredningen Fokus på interpersonlige hendelser i og utenfor gruppen «Optimal» eksponering: håndterbart for den enkelte pas. Forventning om gradvis økt utfordring og aktivt arbeid med relasjonsvansker 12

Individuelle behandlingsfokus Individualterapeut lager et kortfattet skriv/formulering sammen med pasient. 2-3 hovedproblemer fremheves som behandlingsfokus for å: 1) Skape allianse 2) Påminner for terapeut og pasient om fokus/mål 3) Hjelpe terapeut til struktur og avgrensing 4) Muliggjør evaluering av forløpet underveis. 5) Utgangspunkt for å diskutere endring i fokus

Eksempel fra behandlingsfokus: Du har fortalt at du synes det er vanskelig å være åpen og personlig. Du er er redd for å bli avvist og har problemer med å stole på andre. Du kan lett føle deg kritisert av andre og har da lett for å trekke deg unna forholdet. Et mål for behandlingen er derfor å kunne ta sjansen på å være mer personlig i forhold til andre, og motstå innskytelsen til å trekke deg tilbake fra forhold selv om du skulle føle deg såret eller avvist. Du kan bruke gruppen som et sted der du prøver deg ut med å være mer personlig, finne mer ut av dine egne reaksjoner og de andre gruppemedlemmenes respons på at du er åpen og personlig. Du vil sannsynligvis føle deg sensitiv og sårbar når du gjør dette. Du vil kanskje også få lyst til å trekke deg følelsesmessig tilbake fra de andre i gruppen eller ikke komme til møtene dersom du skulle kjenne deg såret. For å få mest mulig ut av gruppen kan du istedenfor å trekke deg tilbake prøve å snakke om dine reaksjoner i selve gruppemøtene. Du kan også bruke individualterapien til å finne mer ut av dine reaksjoner i gruppen. Gunn Ingrid blir det brukt i gruppen og evt hvordan? 14

interpersonlige hendelser Fokus på interpersonlige hendelser Utgangspunkt i Manual for mentaliseringsbasert gruppeterapi for pas. med Emosjonelt ustabil PF Tilpasning til Unnvikende PF 16

Arbeidet i gruppen foregår ved at: Medlemmene bringer inn hendelser fra eget liv, vanskelige eller positive Disse hendelsene utforskes gjennom en mentaliserende holdning Fokus på følelsesbevissthet, inkuldert positive følelser Negativt selvbilde, psykisk ekvivalens, gruppemedlemmenes respons, oppmerksomhetsbias Bilde av andre som kritiske Humor Økende fokus på ”Her-og-nå”, både situasjoner og følelsestilstander som oppstår i gruppen og hos gruppens medlemmer Forventning om at alle bringer inn en «hendelse» ca hvert tredje gruppemøte (Her ligger mye av strukturen) 17

Arbeid med interpersonlige hendelser – en typisk struktur Det å skulle bringe inn en hendelse Vegring, blir tom, har ikke hendt noe Hva skjedde – detaljer Utforskning av følelser og tanker i episoden Hvordan snakker pas. om det? Distansert, engstelig, ferdigtygget, detaljfattig Innspill fra andre medlemmer Hvordan reagerer gruppen Hvordan var det å snakke om det? Terapeutene er aktive og modeller for utforskning NB balanse, gruppen kan bli passivisert Terapeuter modeller for å utforske ”unnvikende strategier”, men må sikre en god bekreftende atmosfære

Noen grunnleggende spørsmål: Vil de komme? Vil de snakke? Vil de engasjere seg i hverandre? Vil de like det? Vil de få det bedre? Gunn-Ingrid - erfaringer med fordeling av tid i gruppene? 19

Pilotstudien År 1 År 2 År 3 Pre End F-up Gruppe 1 Qual.int. Gruppe 2

Pasient-skåringer etter hvert gruppemøte Hvor stort utbytte har du hatt av gruppemøtet i dag? Ikke noe utbytte Veldig stort utbytte _______________________________________________      Hvor engstelig følte du deg i gruppen i dag?   Veldig engstelig Ikke engstelig i det hele tatt ______________________________________________ 21

Gruppe 2 Gruppe 1 8 pas, 5 kvinner Gj.sn. 26 år (21 – 30) Arbeid studier: 7 Bor alene/ingen partner: 6 Alder ved 1. kontakt psyk: 20 år Tidligere beh. perioder: 2,3 (range 1-3) Medisiner ved beh.start : 6 Gruppe 1 9 pas, 6 kvinner Gj.sn. 31 år (23 – 39) Arbeid/studier: 6 Living alone/no partner: 6 Alder ved 1. kontakt psyk: 19 år Tidligere beh. perioder: 4,5 (range 2-10) Medisiner ved beh.start : 6

Heterogen gruppe pasienter UPF, 7 pas BorPF, 1 pas Gj.sn 2.6 sympt.lidelser (angst, depr, spisepr) Sosal fobi: 4 av 8 pas. Gj.sn. GAF: 52 (4) ” GSI: 1,63 (.75) ” IIP (CIP): 1.77 (.59) Gruppe 1 UPF, 9 pas Ingen andre PF Gj.sn 2.2 sympt.lidelser (angst og depr) Sosal fobi: 6 av 9 pas. Gj.sn. GAF: 53 (5) ” GSI: 1,49 (.55) ” IIP (CIP): 1.92 (.38) Heterogen gruppe pasienter

Psykososial funksjon - GAF Effekt-størrelse, ES: Gr 1=1.32 Gr 2=1.38 GAF exxagerated? Rated too high? Therapists too optimistic? 9 mnd, n=5

Selvrapportert psykososial funksjon WSAS ES: Gr 1=.91 Gr 2=.95 Supported by self-repordet Large ES, but still substantial impariment by the end of treatment

Symptomer og interpersonlige problemer BSI ES IIP/CIP ES Gr 1, 12 mnd=.48 Gr 1, 12 mnd=.57 Gr 2, 9 mnd=.54 Gr 2, 9 mnd=.34

IIP: Før behandling Avslutn. Gruppe 1 Domineering Self-Centered Intrusive / Needy Cold / Overly Distant nurturing 1 2 3 4 Socially inhibited Self-Sacrificing Non-Assertive

IIP: Før behandling 9 mnd Gruppe 2

Effektstørrelser kliniske mål Gr 1 = 12 mnd Gr 2=9 mnd Gr 1 Gr 2 Gr 2-Asp. GAF 1.32 1.38 WSAS .91 .95 1.39 BSI .48 .54 .78 CIP .57 .34 .47 Selvfølelse RSES .34 .62 .70 Sos. angst Minispin .58 .41 .52 Obs, litt missing data

Pasient K kvnne, 26 år - UPF, dysthymi, agorafobi, sosial fobi, bulimia nervosa, litt selvskading, lite kontakt med følelser - Lukket hjem, underlige forhold hjemme, far PF, foreldre lite følelsesmessig involvert - Ikke fullført utdannelse, arbeidet deltid i barnehage, noen få venner, vansker med intimitet - Tid. innlagt x 1 + korttidsterapi Fremsto litt underlig, usikkerhet om Asperger og litt ”enkel” Vegret seg mot relasjon med terapeuten, redd for ny separasjon. Terapeuten usikker på terapiprosjektet Pas ble lett overveldet i gruppen, men ble fort trygg på individualterapeuten, god relasjon

Pasient K Avslutter etter ett år start 9 mnd WSAS 30 7 BSI 2.0 .5 IIP/CIP 2.4 1.1 Selvfølelse RSES 1.1 3.0 Sos. angst Minispin 12.0 4.0

Pasient K

Patientenes erfaring av angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 1 Gj Patientenes erfaring av angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 1 Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter

Patientenes erfaring av angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 2 Gj Patientenes erfaring av angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 2 Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter

Angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 1 og 2 Gj Angst og utbytte i gruppemøter – Gruppe 1 og 2 Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter

Terapeutisk allianse - Working Alliance Inventory Gruppe 1 N=8 at T3 Horwath

Terapeutisk allianse - Working Alliance Inventory Gruppe 2 N=8 at T3 Horwath

Gruppe 1 Pre End ES Sosial angst: Tilknytningsstil: Minispin 8.78 (2.68) 7.22 (3.31) .58 LSAS fear 1.58 (.50) 1.48 (.52) .20 LSAS avoid 1.55 (.30) 1.30 (.60) .25 LSAS total 1.56 (.39) 1.39 (.54) .44 Tilknytningsstil: ECRI Anxiety 4.00 (1.25) 3.74 (1.36) .21 ECRI Avoidance 3.89 (1.52) 4.15 (1.64) -.17 Rosenberg Self Esteem Scale (1-4) a higher score indicate higer self-esteem. Norwagian normal population of females: mean 3,13 (0,46) Minispin (0-12) a sum score of three items Liebowitz Social Anxiety Scale (0-3) Experiences in close relationships ECRI (1-7)

Obs one patient missing scores. Pre End ES Difficulties identifying feelings 22.3 (4.8) 18.3 (7.6) .83 describing feelings 17.8 (3,2) 15.3 (4.7) .77 Exsternal oriented/ concrete thinking 21.2 (3.6) 18.6 (3.6) .71 Total score 61.2 (10.2) 52.1 (14.1) .89 Alexithymia – TAS-20 Gruppe 1, N=8 Alexithymia – TAS-20 (1-5) Before treatment all patients were possible or definite alexithymic avvording to standard cut-offs of TAS-20. At the end om treatment 3 of 8 påatients were below cut-off for possible or definite alexithymia. Obs one patient missing scores. difficulty identifying feelings and bodily sensations, difficulty describing feelings to others, externally oriented or concrete thinking style.

Oppsummering Bedring i Mindre endringer i kjernepatologi etter ett år Psykososial funksjon og generelle symptomer symptoms Men fortsatt en del problemer etter ett år Mindre endringer i kjernepatologi etter ett år Selvfølelse, sosial angst og distansert interpersonlig stil Noe bedring i alexithymi/affektbevissthet

Oppsummering forts. Akseptabel ”group cohesion” Bra oppmøte Lite dropout (bare 1 pas) Stabile nivåer av angst i gruppene, - utbytte skåres høyere enn angst Bedre gruppedynamikk med mer struktur i møtene! - God balanse mellom struktur og fleksibilitet Mange pasienter er i en god terapeutisk prosess Gode grunner for å utvide behandlingstiden

Pasient M kvinne 26 år - Subterskel UPF (3 krit), narsissistiske og avhengige trekk, panikklidelse, GAD, residiverende depr, selvskading - Latterligjort, devaluert hjemme, mobbet i oppveksten - Arbeider 2 dgr pr uke som sykepleier - Mye tidligere beh: privatpraktiserende psykolog, poliklinikk, Modum (døgn), innlagt akutt x 4, ambulant team, hyppige avlastningsopphold Angst, overveldelse, regresjon temaer i individualterapien, Mye pretend mode, fokus på mentalisering Avslutter etter ett år med betydelig klinisk bedring, avtale om kognitiv terapi

Pasient M start 9 mnd WSAS 32 11 BSI 3.2 .9 IIP/CIP 2.1 1.1 Selvfølelse RSES 1.2 2.7 Sos. angst Minispin 5 5

Pasient M

Discussion What can we learn from mixed or modest results? Cautiousness regarding conclusions One group only, no follow-up Treatment approach with this population was new to the therapists – explicit aim for the first group: to gain experience Valuable experience Length of treatment? One year too short? 1 ½ - 2 years more appropriate? Rigid patterns which need more time to change? Can more be achieved with more structure and focus in the group? Realism as to what can be achieved in one year

Discussion cont. Can more be achieved with more focused treatment? Therapist countertranference – risk of joining the defences? Was the good group cohesion at the expense of focus on target goals and confronting the avoidance defences in the group? Collective avoidance and urge towards pseudomentalization in the group? In individual therapy as well? Therapist more active in confronting individual and collective avoidance Copuld it be

Discussion cont. Group therapy: More active interventions to reduce anxiety, like monitoring of anxiety and exercises Keeping more strictly to the structure that each patient bring in an interpersonal episode every 3-4 week A stricker focus may possibly enhance patients’ alliance on goals and tasks of the group therapy Somethin about treatment of social phobia in group versus individual therapy here.

Discussion cont. Individual therapy: More than supporting the group therapy More work «in the here and now» Avoidance in relation to therapist In-session affective activation A therapy in it’s own right Somethin about treatment of social phobia in group versus individual therapy here.

Thank you for your attention

Stor utfordring for helsevesenet! UPF er potensielt en svært invalidiserende PF, ofte kroniske eller tilbakevendende plager, rusmisbruk, ensomhet, dårlig somatisk helse, underytelse i studier og arbeid Mer utsatt i moderne fragmenterte samfunn? mindre støtte mht identitetsutvikling Individer mer overlatt til seg selv for etablering av vennskap og nettverk Sannsynsligvis store samfunnskostnader relatert til UPF gjennom et livsløp Stor utfordring for helsevesenet! My talk: many questions, but few answers, and I hope I will be able to illustrate why

Soeteman et al 2010: Cluster C, multi-center study, short-term day hopital and short-term inpatient treatment more cost-effective than longer-term treatment (outpatient, inpatient or day-hospital)? Bartak et al 2012: Most improvement in short-term intensive inpatient treatment. Not randomized Inpatient treatment may not be a realistic option? Treatment in Mental health centers more realistic?

Randomized controlled studies Dixon-Gordon et al 2011, International Review of Psychiatry 53

Few studies have focused on APD Patients with cluster C or APD may improve from both dynamic and cognitive therapies Short-term individual therapies Emmelkamp et al 2006, Winston et al 1994, Svartberg et al 2004 Longert-term individual therapies Bamelis et al 2014 The Norwegian network: Patients with APD or cluster C improve less than BPD in longer-term group therapy based step-down treament Slow-open group-analytic groups mixed with BPD and other PDs For APD, staying longer in treatment was not associated with better outcome Wilberg et al 2003, Kvarstein et al 2012, 2013 Studies of CBT with social phobia: Individual > group? Stangier et al 2003, Mørtberg et al 2006, 2007 Most studies, samples not representative for more dysfunctional patients?

Korttids dynamisk vs kognitiv terapi for pas med cluster C Svartberg et al 2004 50 pas, 40 uker ukentlig individualterapi Symptomer - GSI Interpersonlige problemer - IIP 55

Mange ubesvarte spørsmål Behandlingmodell? Kognitive, dynamisk, interpersonlig, metakognitiv, skjematerapi affektfokusert, MBT? Spiller det noen rolle? Avhenger det av alvorlighetsgraden av pers. dysfunksjonen? Behandlingslengde? Helsetjenestenivå og format? Intensive programmer? Individual- og eller gruppeterapi? Er gruppeterapi nyttig?? Er det evt nødvendig med kombinert gruppe- og individualterapi? Hva er realistiske beh.mål?

Mentalization deficiency in APD Constantly low mentalizaztion, not only episodic? Poor abiliy to mentalize own and others affects Poor awareness of own intentions, motives, wishes Pretend mode Detached from feelings, tendency towards generalizations, abstractions, rationalizations, poor episodic memory Psychic equivalence Particularly regarding the self, but also others

The patients’ experience of anxiety in group sessions Average of every 5 sessions Petter og Anne-line de jevnt høye verdiene, sjekk om SP-diagnose

The patients’ reports of benefit from the group session Average of every 5 sessions Petter og Anne-line de jevnt høye verdiene, sjekk om SP-diagnose

Stuttgarter Bogen Experience of self in the group n=6

Change in psychosocial function and general symptom level Pre End ES GAF 53.1 (5.9) 59.8 (6.3) 1.32 WSAS 25.8 (5.7) 20.6 (8.3) .91 GSI 1.49 (.55) 1.20 (.58) .53 CIP a 1.97 (.32) 1.76 (.55) .57 --------------------------------------------------------------------------a a n=8

Comparing APD (n=24) and OCPD (n=14) Max 52 sessions over 16 months Barber et al 1997 Naturalistic study of psychodynamic therapy (Supportiv-Expressive, Luborsky’s model) Comparing APD (n=24) and OCPD (n=14) Max 52 sessions over 16 months APD patients lost their diagnosis later and to less degree than OCPD. 39% of APD and 15 % of OCPD retained diagnoses port-treatment Significant improvement in clinical measures in both PDs, no differences between diagnostic groups. 46% drop-out in APD, 7% in OCPD – results not really represantative !! NB APD ES based on only about half of the patients at termination, somewhat misleading!!! Barber et al 1997 An open naturalistic study, no control group, more a comparison of AVPD and OCPD SE in patients with OCPD (n=14) and APD (n=24). 52 weekly sessions lasting up to 16 months. Several assussment during therapy Recruited by newspaper advertissement or general phone line of department of Psychiatry. Psychitherapists. Experienced psychodynamic, but no experience with SE. Supervision and training during therapy. Some PD comorbidity, only full BPD and STP excluded. 13 of 14 OCPD remained in treatment (average 50 sessions), but only 13 of 24 (46% dropout) APD patients (average 35 sessions)! Results: OCPD patients lost their diagnosis earlier (NB time aspect, meaningful?) than APD. 39% of APD and 15 % of OCPD retained diagnoses at termination. NB! APD IIP start=1.72, and=1.30, BDI from 21 to 8 more like ours? OCPD IIP from 1.27 to 1.03. significant improvement in BDI, IIP, BAI, HARS, HRSD in both groups, no significant differnces between groups. (mixed models, tar høyde for missing)  

Dynamic vs cognitive individual therapy for patients with cluster C Svartberg et al 2004 50 patients, 40 weekly sessions Interpersonal problems - IIP Symptoms - GSI ES in the range of 63

Short-term dynamic vs cognitive therapy for patients with APD Emmelkamp et al 2006 62 patients, 20 sessions Effect size - ES: 0,20 = small 0,50 = medium 0.80 = large 64

Selvfølelse og Symptomer og interpersonlige problemer Gr 1, GSI, ES= Selvfølelse og Symptomer og interpersonlige problemer Gr 1, GSI, ES=.53 Gr 1, IIP, ES=.57 Gr 2, BSI, ES=.54 Gr 2, IIP, ES=.34

Pre End ES Self-esteem: Social anxiety: Attachment style: RSES 1.86 (.50) 2.03 (.69) .34 Social anxiety: Minispin 8.78 (2.68) 7.22 (3.31) .58 LSAS fear 1.58 (.50) 1.48 (.52) .20 LSAS avoid 1.55 (.30) 1.30 (.60) .25 LSAS total 1.56 (.39) 1.39 (.54) .44 Attachment style: ECRI Anxiety 4.00 (1.25) 3.74 (1.36) .21 ECRI Avoidance 3.89 (1.52) 4.15 (1.64) -.17 Rosenberg Self Esteem Scale (1-4) a higher score indicate higer self-esteem. Norwagian normal population of females: mean 3,13 (0,46) Minispin (0-12) a sum score of three items Liebowitz Social Anxiety Scale (0-3) Experiences in close relationships ECRI (1-7)

Obs one patient missing scores. Pre End ES Difficulties identifying feelings 22.3 (4.8) 18.3 (7.6) .83 describing feelings 17.8 (3,2) 15.3 (4.7) .77 Exsternal oriented/ concrete thinking 21.2 (3.6) 18.6 (3.6) .71 Total score 61.2 (10.2) 52.1 (14.1) .89 Alexithymia – TAS-20 N=8 Alexithymia – TAS-20 (1-5) Before treatment all patients were possible or definite alexithymic avvording to standard cut-offs of TAS-20. At the end om treatment 3 of 8 påatients were below cut-off for possible or definite alexithymia. Obs one patient missing scores. difficulty identifying feelings and bodily sensations, difficulty describing feelings to others, externally oriented or concrete thinking style.