MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Påse at regelverks krav blir ivaretatt Nytt: Mangelfull oppfølging om bord på Saipem 7000 Avvik Avvik Kontraktsinngåelse Påseplikt Ingen sikkerhetsrelaterte merknader fra SR under inspeksjonsrunder. Hendelse- og årsaksanalyse Møter med Statoil og Saipem for å avklare regelverksgrunnlag Ingen HMS forhold påpekt i daglig møte mellom ops. man. og SR. Statoil har ikke reagert på bruk av manuell inngripen i operasjoner der det er mulig å bruke tekniske løsninger fremfor mennesker Mangelfull utøvelse av påseplikt Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Alle detaljer inkludert i prosjektering Nytt: Trinse ikke inkludert i prosjektering Avvik Avvik Planlegging av løftet. Prosjekteringen identifiserte vinkler som kranene ville bruke under løftet. Hazid / Hazop Hendelse- og årsaksanalyse Kranvinkel kjent. Arrangement rundt trinsen var ikke nærmere vurdert ved planleggingen av løfteoperasjonen. Ikke tatt hensyn til kritikalitet av løftevinkel Risikovurdering rundt personellsikkerhet for ”perifere” aktiviteter ufullstendig. Ikke tilstrekkelig detaljeringsgrad. Bruk av teknisk løsning fra tidligere prosjekt. ED manglende teknisk løsning. Ikke tatt hensyn til hvordan vinkel påvirker trinse funksjon CC Konsekvens av endring ikke analysert Barrieresvikt ED manglende teknisk vurdering. trinse ikke prosjektert og dermed ikke del av Hazid / Hazop

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Inkluderer alle aktiviteter som del av analysen Nytt: Arbeide rundt hydraulikkslangen ikke inkludert i analysen Nytt: Hazop ikke brukt i overlevering Normalt: Gjennomgang av Hazop Avvik Avvik Avvik Overlevering av prosjektet til Saipem 7000 for utførelse Rigging i forkant av løftet SJA utarbeides ombord Det vurderes ikke at trinse kan tar bort i bommen og hindre fri rotasjon ved steilere bom Hendelse- og årsaksanalyse Ikke utført grundig gjennomgang av prosjektet (25 min) Ufullstendig SJA i fm hva som tas opp og hvem som har ansvar. Påseplikten. Ingen verifikasjon av SR’s. Det brukes en trinse der hjulet ikke er beskyttet fra berøring med struktur. Påseplikten. Ingen verifikasjon av SR’s. Bruker teknisk løsning fra tidligere prosjekt GC Mangelfull overlevering, Hazop ikke gjennomgått GB Hydraulikkslanger ikke del av SJA DE Mangelfull ansvarsfordeling. Tildeler ikke ansvar for perifere aktiviteter ED Manglende teknisk løsning i trinse valg Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Fokusere på spesielle risikoforhold Nytt: Kun fokus på bruk av verneutstyr Avvik Avvik 11.8.07 kl 23:30 12.8.07 kl 00:00 Gjennomgang av arbeidet for påtroppende/utførende skift ”Toolbox” møte gjennomført Ops. man, Supt. Og ass.supt. har ikke signert på møtet ”Toolbox” møtet fokuserte ikke på spesielle sikkerhets-/risikoforhold relatert til ”dagens gjøremål” Hendelse- og årsaksanalyse Daily work program er signert av 2 forskjellige personer. Skulle vært signer av ops. man. Risikoforhold fra SJA ikke tatt hensyn till Språkkompetanse. Hvordan kan deltakerne bidra til risiko identifisering? jfr. Norsok R-003, pkt 4.7 GC Mangelfull overlevering/kommunikasjon GB Potensiell risiko ikke diskutert/forstått GC Mangelfull overlevering/kommunikasjon KA Manglende språk kompetanse Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse - og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Funksjonstest av rigging Avvik Nytt: Ingen test utført Avvik 12.8.07 Ca. kl 01:00 12.8.07 Ca. kl 03:00 12.8.2007 kl 07:30 Merking av utstyr, forberede utstyr Inspeksjon av test av utstyr startes. Tar ca. 4 timer Supt. har møte med spesiell fokus på høy risiko aktiviteter. Hendelse - og årsaksanalyse Trinse for hydraulikk slange ikke omfattet av test Montering av antispinn vaiere ble identifisert som den mest risikofylte aktiviteten BG Manglende driftsklarhetsverifisering Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt 12.8.2007 ca kl. 07:00 Løfteoperasjonen begynner Kutter sjøsikring og løfter modulen fra dekk Hendelse- og årsaksanalyse kl 07:00 inntok laget plassene på vinsj plattformene,6 personer Mann observert på topp av modul ved oppstramming av løftestropper GB Potensiell risiko ikke forstått Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse - og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Større grad av integrering av ny teknologi, søke lavt antall personer i eksponert området Nytt: Gammelt utstyr og stor manuell inngripen Avvik 12.8.07 kl. 08:00 Avvik Template henger over siden på Saipem 7000 Påkobling av antispinn styreline Tungt manuelt arbeid ved bruk av flere personer for oppstramming av styreliner Det oppdages ikke at trinse tar bort i bommen og kan hindre fri rotasjon Hendelse - og årsaksanalyse Mange personer observert i høy eksponert områder Hvilke sjekk av rigging ble utført på dette tidspunkt? Mangelfull avsperring (for snevert område) Ikke vurdert bruk av tekniske hjelpemidler BG Manglende driftsklarhetsklarifisering GB Manglende risikoforståelse med å ha mange personer i eksponert området. ED Teknisk hjelpemidler ikke vurdert Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Bruk av verneutstyr, forstå risiko, lede arbeidet Nytt: Bruker ikke verneutstyr, forstår ikke risiko, blir ikke påpekt av arbeidsleder. Avvik Avvik 12.8.07 kl 08:30 12.8.07 kl 09:10 Hydraulikkslange tar bort i kjettinger rett foran vinsjen. Øverste kjetting fjernes. Supt oppdager kjetting fjernet og beordrer den på plass og bruk av verneutstyr Vinsj laget utfører dette arbeidet uten bruk av sikkerhets sele i ca. 40. min. Hendelse- og årsaksanalyse Påpeker ikke risiko forbundet med hydraulikk slangen Ref. film. Personell går i front av vinsj i operasjon. Ref bilde, person holder på oppstrammet hydraulikk slange. IB Manglende oppfølging fra arbeidsleder GB Mangelfull risikoforståelse JE Manglende bruk av verneutstyr Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Nytt: Diskusjon utenfor formell arbeids organisasjon Normalt: Involverer utførende personell Normalt: Større grad av integrering av ny teknologi, søke lavt antall personer i eksponert området Nytt: Gammelt utstyr og stor manuell inngripen Avvik 12.8.07ca kl 09:15 Avvik Problemer observert med trinse som ikke roterer og hydraulikkslanger som ikke beveger seg fritt over trinsen. Dette forårsaker at slange får forskjellig strekk på side mellom skive og template ift side mellom skive og vinsj Avvik Modulen låres ned til 30 meter under havflaten Hendelse- og årsaksanalyse Diskusjon over radio ang. problemet Hydraulikkslange ettermates med manuelt operert vinsj. Kommunikasjon av avvik fra plan under operasjonen. Det er ikke tatt stilling til automatisering av hydraulikkslange vinsj 4 ledere med i diskusjonen. Op manage, Supt int, Mek forman, Rigg forman. Mange personer observert i høy eksponert områder GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte GB Manglende risikoforståelse med å ha mange personer i eksponert området. ED Ikke innebygget konstant strekk system eller fjernstyring Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Gi beskjed om sikkerhetsrelaterte forhold Nytt: Gir ikke beskjed eller kryss sjekke Normalt: Beskjeder gis i linjen Avvik Nytt: Mottar ”ordre” utenom linjen Avvik Avvik Beskjed fra dekk om å riste i slangen. Ass mek oppfatter ordre fra dekk om å riste i slangen for å få den til å løpe over trinsen som sitter fast Hendelse- og årsaksanalyse Har motforestillinger da dette er ukjent metode Beskjeden oppfattes av arbeidsleder på vinsj plattformen som en ordre. Gir ingen tilbakemelding Uformell lederskap kommunikasjon organisasjon. Mangelfull rolle og ansvarsfordeling Har ikke arbeidsbeskrivelse Oppfatter sin oppgave som viktig og avgjørende for vellykket installasjon av modulen. DE Mangelfull ansvarsfordeling DB Sikkerhetskultur, Uformell lederskap, ”Tør” ikke si fra om sikkerhetsrelatert forhold IC Arbeidsledelse forventning ikke kommunisert GB Risiko ikke forstått, kun trinse funksjon. (Stopp/tenk) Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Ikke ta på oppspent hydraulikkslange. Stopp opp og planlegg Normalt: Gi beskjed om sikkerhetsrelaterte forhold Nytt: Gir ikke beskjed eller kryss sjekke Nytt: Tok på hydraulikk- slangen. Nytt moment i jobben ble ikke planlagt Avvik Avvik Avvik Det blir ristet i slangen, manuelt, for å få den til å bevege seg over trinsen. Etter hvert som modulen senkes observeres slangen som et problem Hendelse- og årsaksanalyse Observasjonen gjøres av personell på vinsjplattformen Ingen sier stopp, ingen sier noe om evt. farer med å ta i denne slangen Ingen jobbplanlegging og vurdering av risiko. DB Sikkerhetskultur, Uformell lederskap, ”Tør” ikke si fra om sikkerhetsrelatert forhold GB Manglende risikoforståelse Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse - og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Alt arbeid stoppes Nytt: Ordre ikke forstått og fulgt på vinsjplattform Normalt: Diskutere problemet med den/de det gjelder Nytt: Problemet diskuteres bare med andre Avvik 12.8.07 ca kl 10:00 Avvik Avvik Låring av template stoppes på 190 meter 10 meter over havbunnen for å gjøre en siste havbunnsundersøkelse av landingsområdet Supt. tar kontakt med riggformann for å høre om hydraulikkslangen beveger seg over trinsen Hendelse - og årsaksanalyse Ass. mek på vinsjen er ikke med i kommunikasjonsloopen om problemet Supt gir ordre om stopp av løfteoperasjonen og tilknyttede aktiviteter Rigg formann registrer at trinsen sitter fast og slangen glir over hjulet GB Risiko ikke forstått, kun trinse funksjon. (Stopp/tenk) GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte (arbeidsleder ikke med i disk. for akt.) DE Mangelfull ansvarsfordeling, (feil personer tar styring) GC Mangelfull kommunikasjon med de involverte Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Ikke ta på oppspent hydraulikk slange. Stopp opp og planlegg Nytt: Tok på hydraulikk slangen. Nytt moment i jobben ble ikke planlagt Avvik Avvik Avvik Slangen ristes på nytt. Slangen dras sideveis på vinsj plattform. (2-3 mann deltok i dette) Det er ikke mulig å få slangen til å gli over trinsen som står fast. Forsøk på å løsne slangen avsluttes. Slangen legges ned på dekk i området der vinsj laget står. Hendelse- og årsaksanalyse Ingen sier stopp. Ingen sier noe om evt. farer med å ta i denne slangen Ingen sier stopp. Ingen ser faren med å la bukten av slangen bli liggende igjen på dekk GB Risiko ikke forstått (Stopp/tenk) DE Mangelfull ansvarsfordeling, (feil personer tar styring) Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Høyst sannsynlig strammes slangen plutselig opp, treffer forulykkede og slår vedkommende over bord 2 personer beveger seg tilfeldigvis bort fra området og 2 personer blir stående igjen ved slangen Hendelse- og årsaksanalyse Det er ikke gjort noen direkte observasjon av dette. Høyst sannsynlig blir den forulykkede stående inne i slangebukten. Den andre personen i området stod med ryggen mot forulykkede. Funn ved obduksjon støtter denne teorien Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt 12.8.07 kl 10:18 Forulykkede faller i sjøen og drukner. Forulykkede ble observert i fallet av flere personer på dekk. Observeres at slangen er strammet opp Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt

Forulykkede tatt opp av MTO diagram Avvik 12.8.07 kl 10:20 Forulykkede tatt opp av ROV etter ca. 2 timer MOB båt på sjøen Intern gransking ombord igangsatt av Saipem 7000 personell Hendelse- og årsaksanalyse MOB båt på sjøen etter 2 minutter. Barrieresvikt

MTO diagram Avvik Hendelse- og årsaksanalyse Barrieresvikt Normalt: Gransking fra operatør Nytt: Statoil gransker ikke selv Avvik 13.8.07 Politi og Ptil reiste ut og startet granskingen Avvik Gransking i Saipem regi Hendelse- og årsaksanalyse Statoil deltar med en representant. Statoil besluttet å ikke gjennomføre egen gransking Barrieresvikt