Postoperative forløp ved traumer Undervisning for beskrivende radiologer 20.10.2017 Fredrik Hjelmstedt Ort avd Drammen sykehus

Mål Avansert kunnskap om postoperativt forløp ved traumer (*ortopedisk vinkling*) Submål:Hva ortopeder er avhengige av i rtg bildene og beskrivelsene for å kunne behandle pasientene godt i den postop perioden.

Disposisjon Historikk Moderen prinsipper for fraktur/postop behandling Ukompliserte forløp Spesielle forhold etter anatomisk region/etter vanligste operasjoner. Kompliserte postop førløp

Historikk Hippokrates (350 f.Kr) brukte bandasjer som ble stivet av med voks og harpiks/kvae. De gamle egypterne spjelket bein med bark innenfor bandasjer. Gamle hinduer behandlet frakturer med bambu spjelk.

Historikk Cheselden (1700-tallet) brukte bandasjer med egghvite og mel for avstivning Pirigov – brukte gips første gang i masseskade senariene ved Krimkriget (1853-1856).

Noen forusetninger for operativ behandling Tidligere: Sjapphet viktig Verste resultat: 300% mortalitet

Historikk Eteranestesien William Morton (Boston) 1846

Historikk Infeksjonsproblemet Zemmelweis Wien 1848 :Håndvask før barselundersøkelse – senkte dødsraten i barselfeber fra 12 – 1,3% Lister minsket dødligheten ved amputasjoner fra 50-15%.

Historikk Infeksjonsproblemet Lister Skottland 1867:Inføring av hygienetilltak i kirurgien. Karbolsyre vask+ spray. Rense sår og rengjorde bandasjer. Mortalitet etter amputasjon fra 50-15% Lister minsket dødligheten ved amputasjoner fra 50-15%.

Historikk Infeksjonsproblemet Alexander Flemming Penicillin 1928

Historikk Fremskritt i diagnostikk har forbedret både behandling og postop forløp. 1895 Wilhelm Conrad Røntgen Hofteluksasjon??

Historikk

Historikk ’’Plaster disease:’’ Leddstivhet Muskelsvinn Osteoporose Uungålig pga avlastning og immobilisering minimeres ved tidlig overgang til funksjonell ortose , isometriske muskeløvelser i gipsen og tidlig vektbæring.

CRPS (complex regional pain syndrome) ’’Fracture disease’’ Vond sirkel av smerte, hevelse og ødem Ødemet blir til et gelatinøst materiale som samles rundt ledd og sener, blir til arr og gir kontrakturer og seneadhesjoner. Brunt og indurert skin , muskelatrofi og osteoporose følger CRPS (complex regional pain syndrome) Kan ytterligere forverre bilden. (kan også få etter operasjon)

’’Cast syndrome’’ Arteriomesenteriell duodenal obstruksjon. Duodenum ascendens blir klemt mellom aorta/columna bak og mesenterie og –kar fortill. Pga spica eller bodyjacket med for stor dekning. Kraftig lumbal lordose og liggende posisjon predisponerer. Sjeldent. Og i tillegg bruker vi så å si aldrig hofte eller skulder spica lenger.

Moderne postop prinsipper for fraktur/traumebehandling

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen 1958 AO Founders Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen Extract from: AO Philosophy and Principles of Fracture Management-Its Evolution and Evaluation David L. Helfet, MD, Norbert P. Haas, MD, Joseph Schatzker, MD, Peter Matter, MD, Ruedi Moser, DVM and Beate Hanson, MD, MPH The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:1156-1160 (2003) The Beginning of AO Switzerland In 1958, a group of Swiss general and orthopaedic surgeons established the AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), or the Association for the Study of Internal Fixation (ASIF), in an attempt to transform the contemporary treatment of fractures in Switzerland. The five members of the "core group" were Maurice E. Müller, Hans Willenegger, Martin Allgöwer, and two other early members, Robert Schneider and Walter Bandi. The treatment of fractures at that time often included prolonged bed rest in traction and subsequent application of a cast or splint, often resulting in poor functional results and lifelong disability. This early group of Swiss surgeons established, after extensive examination of treatment goals, the principles of complete functional restoration of the injured limb through anatomical reduction and stable fixation, with use of atraumatic surgical techniques, and early mobilization. They decided to develop a system of implants, instruments, and surgical techniques that would allow the reliable treatment of fractures by adhering to the above principles. During this early period, the AO developed a new method involving application of a compression plate and the concept of the lag screw to achieve their goal of rigid internal fixation of fractures. The AO "pioneers" also realized that immobilization resulted in atrophy of the soft tissues, osteoporosis, thinning of articular cartilage, severe joint stiffness, and, at times, causalgic pain. To prevent these complications and to improve the results of fracture treatment, they introduced "functional after-treatment." This concept was based on the observation that when stable fixation of a fracture was achieved surgically, most of the pain was effectively eliminated, which made immediate and full mobilization of the extremity possible. Thus, a much quoted and timeless expression evolved among the members of the AO group: "Life is movement, movement is life. "The demands on this type of operative treatment were great. The reduction had to be anatomic, and the fixation had to be sufficiently strong, stable, and lasting to allow functional use without the risks of hardware failure, delayed union, nonunion, or deformity. Soft-tissue handling was also of paramount importance since infection should not mar the outcome. In close collaboration with two Swiss manufacturing firms, the AO began an intensive period of development to produce comprehensive new sets of instruments and implants for fracture treatment. The instrumentation expanded and included not only plates and screws but also intramedullary nails, external fixators, and special plates (e.g., angled blade-plates), all of which revolutionized the surgeon's ability to manage many injuries and fractures effectively and reliably, utilizing all of the AO principles and methods. Many techniques, implants, and instruments were developed, courses in how to use them were taught, and they were popularized by the "AO Manual," which was published in 1970. Internal fixation of most fractures, especially open fractures, was a revolutionary concept and was contrary to the accepted surgical teaching of the time. The procedure was considered an unnecessary insult and ill advised, with the risks of infection and stiffness outweighing the benefits. Clearly, the AO founders, like all revolutionaries, had to prove that their way was better if it was to be accepted. Maurice Müller Zürich 1918−2009 Martin Allgöwer Chur 1917−2007 Walter Bandi Interlaken 1912−1997 Robert Schneider Grosshöchstetten 1912−1990 Hans Willenegger Liestal 1910−1998 LHü 12

1958 4 basic principles for internal fixation Anatomic reduction Stable fixation Early, active mobilization Preservation of blood supply

Platefunksjoner Kompresjonsplate – kompresjon over frakturen, absolut stabilitet Neutralisasjonsplate- neutralisere bøy- og rotasjonskrafter for å beskytte lag screw fixasjon Butressplate- Motstår axiel belastning gjennom å gi motkraft 90 grader på potensiell deformitet Tension band- Settes på tensionssiden av frakturen og omvandler tensjonen der til kompresjon på motsatt cortex Bridging/overbroende- Relativ stabilitet ved å fixere hovedfragmenten i riktig lengde,rotasjon og alignment

Altså: Postop forløp Henger tett sammen med moderne osteosynteseteknikk. I principp: Øvelsesstabil osteosyntese Bevegelse og fysioterapi så raskt smertene tillater Belastning tidlig – hvor mye beror på frakturen/osteosyntesen.

Altså: Postop forløp Smertebehandling: Tromboseprofylakse Unngå NSAIDs særlig ved frakturer som har vanskelig å gro Paracet,OxyNorm,OxyContin brukes mye Tromboseprofylakse Fragmin 5000E x1 – i x antall dager Osteoporosebehandling? Starte calcium+ D vitamin Evnt alendronat/Prolia Evnt henvisning osteoporoseenheten

Altså: Postop forløp Nutrisjon Røykestopp Utskrives så raskt som mobilisert. Sykehus er en farlig plass Benignere bakteriflora i hjemmet

Regionspesifikke forhold Hånd Falanger – NB! Rotasjon Fingerkobling – minimalt disloserte Skrueosteosyntese - intraartikulære Plateosteosyntese- ustabile, disloserte Metacarper Metacarpgips Plateostosyntese Bennetfraktur- opereres ’’alltid’’ – APL disloserer

Hånd Scafoid Om klinikk men negativ rtg: Gips 2 uker og gjentatt rtg hvis klinikk. Alternativt CT/MR. De som utvikler pseudarthrose har ofte kommet seint til behandling. Gips 12 uker, evnt opr

Regionspesifikke forhold Distal radius Sjåffør fx – operasjon Colles- udislosert: gips 4 uker Dislosert: volar LCP plate Smith og Barton: Buttressplate

Regionspesifikke forhold Antebrachii Monteggia fraktur Galeazzi fraktur Grunnregel plateosteosyntese(vx) (Ten nagle barn) Øvelsesstabil , ikke belastningsstabil. Fjerne suturer etter ca 14 dager. Vektbelastning når tegn til tilhelning (XR 8u) Platefjerning – NEI (tidligst etter 2 år i så tilfelle og anbefallt sekventiellt med 6 mnd intervall)

Regionspesifikke forhold Albue ’’pigluksasjon’’=pulled elbow Syns ikke på rtg Caput radii fraktur Tidlig mobilisering Osteosyntese (>1/3, 2mm, <70% ROM) Protese Olecranonfx Tension band wiring Plateosteosyntese

Regionspesifikke forhold Overarm Distal Dubbel plateosteosyntese + skruer Skaft Konservativ: Gips 1-2 uker og siden ortose Plateosteosyntese Margnagle Radialisparese

Regionspesifikke forhold Skulder Philosplate NB! Platehøyde og skruelengde (kan penetrere leddet) Margnagle Protese Konservativ behandling Kontroversiellt hva som er best

Regionspesifikke forhold Thorax/Columna Stabil/Ustabil?? Hvor mange søyler er affisert? Hvor sammenpresset? Posterior ligament complexet viktig for stabiliteten MR?? Nevrologisk påvirkning??

Regionspesifikke forhold Bekken Tenk blødning Open book Laken/Belte Rundt Trochanter (Ekstern fiksasjon) Bekkenpakking Inlet/Outlet bilder Acetabulumfrakturer: 45graders skråbilder Prognose:Acetabularfrakturer blir bra , bekkenringfrakturer får ofte sekvele/smerter

Regionspesifikke forhold Hofter Belastningsstabilitet!! FCF CHP Protese (hemi/total) Pertrochantere fx Plate med glideskrue(DHS/CHS/Ambi) Margnagle Protese

Hofter Hemiprotese: DHS Lengde Offset Dekning Anteversjon Tip Apex Distans <23 – ’’ikke cut-out’’

Regionspesifikke forhold Femur Margnagle Antegrad-retrograd Plateosteosyntese NB! Kissing implants NB! Distal sperring er på frihånd

Regionspesifikke forhold Kne Span- scan- plan X-fix – op når bløtdeler roet seg CT ofte til stor hjelp i planlegging Tilgang

Regionspesifikke forhold Crus Margnagle Plateosteosyntese/MIPO

Regionspesifikke forhold Ankel NB! Bløtdeler – 6 timers vindu Rynketest Dagkirurgen? Plate og skruer lateralt/margnagle Skruer medialt Volkmann fragment? NB! Pilonfraktur Annet dyr.

Regionspesifikke forhold Fot Calcaneusfrakturer Opp til 15% sårkomplikasjoner Kontraindisert med røykere Vondt lenge uansett Åpne frakturer med kraftig skadet hælpute – amputasjon??? Tounge fraktur med truet hud => rask operasjon

Calcaneusfrakturer Avlaste initialt CT Høgleie Hvis operasjon – når bløtdele tillater 7-14d Mål: Høyde-Bøhlers vinkel Bredde – unngå impingement Rette upp varus Kongruente ledd

Calcaneus fx Postoperativt: Skyggebelastning 8 uker og siden gradvis økende. Suturfjerning 2-3 uker

Fot Talus Opereres med skruer hvis dislosert Stor risiko for avaskulær nekrose Hawkins tegn 6-8 uker sirkulasjonen er intakt Avalstning >6 uker. Ikke belaste så lenge smertefullt.

Fot Lisfranc skader Opereres hvis ustabile Lette å overse CT Postop Gips/ortose Avlastning 3 mnd

Barn Ta motsatt side til sammenligning Fantastisk remodeleringspotensiale

Kompliserte postop forløp Blødning Infeksjon Sårinfeksjon: Tidlig/sein; Ytlig/dyp Pneumoni/Uvi Compartment syndrom Pseudarthrose/non-union Osteosyntesesvikt

Blødning Hematom gir økt infeksjonsrisiko Hvis alvorlig anemi – dårlig sirkulasjon og økt infeksjonsrisiko oga dårlig vevs oksygenering. Transfusjonstrigger: Unge friske: symtomatiske eller Hb<7,0 Gamle hjertesyke: Symtomer/Hb 9,0?

Infeksjon Historisk: Åpne tibia og femur frakturer hadde ved WW1 ca 70% risiko for å dø. Nå er risikoen for tibiafrakturer ca 1% (30 d mortalitet) Økt ved høy ISS , høy alder, hjertesvikt og om perioperativ komplikasjon.

Infeksjon Har bakterier på huden , så kun en ytlig sårdyrkning med en potensiellt patogen bakterie er ikke det samme som infeksjon.

Infeksjon Må ha misstanke til infeksjon. Sårsekresjon som ikke gir seg Inflammasjon.

Infeksjon- predisponerende faktorer Pasientfaktorer Diabetes Viktig med blodsukkerkontroll postop Immunsupprimert Cytostatika/prednisolon/revmamedisiner Nyresvikt Dårlig ernæringsstatus/alkoholisme Røyking Åpen fraktur (<4 tim => 40% risiko for infeksjon) Kirurgifaktorer: Langvarig kirurgi Fremmemateriale (plater/proteser) Antibiotikaprofylakse Hud desinfisering Luftkvalitet Hematom Preop infeksjon Anestesifaktorer Normotermi Normovolemi Ekstra O2

Utredninger ved misstanke infeksjon CRP/leukocytter, evnt SR Postop førhøyet Dyrkning UL – abscess , evnt punksjon Rtg- osteomyelitt? MR- osteomyelitt/bløtdels og leddvurdering CT – sekvester?? Scintigrafi (Tc, Ga) PET-CT

Mikrobiologi Staph aureus 20% Koagulase negative staph 14% Enterokokker 12% E.coli Pseudomonas aeruigonosa Enterobacter sp Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Andre streptokokker Candida Grp D streptokokker Andre G+ aerober Bacterroides fragilis

Infeksjon Ytlig infeksjon Dyp infeksjon Tidlig infeksjon (<2 uker) Hud underhud Dyp infeksjon Under fascien Tidlig infeksjon (<2 uker) Sein infeksjon Sein hematogen infeksjon

Infeksjon Ytlig infeksjon Dyp infeksjon Antibiotika Finnes ikke etter fx operasjon? (’’alltid’’ dyp!!) Dyp infeksjon Ønsker ta dype prøver før oppstart av antibiotika UL veiledet?? CT/UL kan svare på om der er væske – men oftest ikke skille på normalt postop hematom og abscess.

Rtg ved osteomyelitt. Forandringer synlig etter 5-7 dager hos barn , 10-14 dager hos voksne Regional osteopeni Periostreaksjon/Codmans triangel Fokal lyse/cortikalis tap Tap av trabekler Endosteal scalloping/møllspist Sekvestre/involkrum Diff dx: Sarkom,metastase, myelom, charcot ledd

MR ved osteomyelitt T1: T2: T1c Middels til lav signal centralt (væske) Omgivende beinmarg lavere signal enn vanlig – ødem Cortikal destruksjon T2: Beinmargsødem Central høysignal (væske) T1c Etter kontrast forsterking av beinmarg , abscess, periost og omgivende bløtdelsoppfyllninger

CT : Sekvester, dreneringssinus

Infeksjon- behandling Dyp infeksjon Tidlig infeksjon (og ferske hematogene) (<2 uker) Aggresivt debridement og antibiotika Fjerner allt døtt bein/vev og løst ostemat. 14d i.v. + 6 uker tabletter hvis osteosyntesemateriell inne.

Infeksjon- behandling Dyp infeksjon Sein infeksjon (>2u): Mer vevskade, men mer lavvirulent bakterie (KNS) Biofilmdannelse – Hvis absolutt stabilitet kan man forsøke beholde osteosyntesemateriellet , men hvis ikke rask bedring får man fjerne det og erstatte med ekstern fiksasjon. Evnt

Kronisk frakturinfeksjon Residiverende osteomyelitt Man kan ha residiverende infeksjon som blusser opp år etter frakturen. Behandlingen beror på : Tilheling, Sekvestre, Implantater Behandlingen er Fjerning av implantater og død vev. Evnt Eks fiks. Antibiotika

Principp:Radikalt debridement

Compartmentsyndrom Definition: Økt trykk i et lukket osteofascialt rom som gir redusert kapillær gjennomblødning under grensen for hva som er nødvendig for vevsoverlevelse. Mekanismen kan være økt volum i rommet , eller minsket rom , eller begge.

Compartmentsyndrom =losje syndrom Vanligst i legg og underarm. Fot/lår/overarm Et compartment er et ’’lukket rom’’ med muskler, nerver, kar omgitt av uettergivelig fascie

Symtom (7P) PAIN out of proportion – hjelper ikke engang med morfin i store doser. Pallor Passive strech pain Parestehesia Pulselessness Parese/paralyse Pressure

Diagnostikk Klinikk!! Trykkmåling: Normalt 0-15 mmHg Indikasjon for fasciotomi: 35-40mmHg

Hvis høyt vevstrykk Fjerne bandasjer som komprimerer. Ta foten ned fra høgleie – legg flatt- bedrer gjennomblødning. Hvis ikke raskt effekt - Fasciotomi

Indikasjon for fasciotomi Utvetydig klinikk Vevstrykk innenfor 30mmHg fra diastolisk BT - eller over 35-40 mmHg Økende vevstrykk Signifikant vevskade eller høyrisiko pasient > 6 tim ischemisk ekstremitet Skade med høy risiko for CS

Behandling Var tidlig ute. Ikke vent på alle P’ene. Fasciotomi Lange snitt Spalte samtlige losjer Legg 4 stk Underarm 4 stk Fot 9stk Lår 3 stk Hånd 10 stk

Hand-Fot

Principper Tidig diagnose Långa snitt Passe på nerve/kar Debridere allt døtt vev Second look 48-72 tim Kan ofte lukkes etter 3-5 dager Dekning 7-10 dager hvis ikke får lukket

Komplikasjoner Compartment syndrom Fasciotomi Volkmanns kontraktur Svake dorsiflektorer (dropfot) Klotær Følelsetap Kronisk smerte Amputasjon Fasciotomi Forandret sensibilitet ved sårkant (77%) Tørr hud (40%) Kløe (33%) Missfarget sår (30%) Håven ekstremitet (25%) Arradherenser (26%) Residiverende sår (13%) Muskelhernie (13%) Smerte (10%) Seneadherenser (7%)

Sammenfatning compartmentsyndrom Allvorlig – må ikke misses Palpabel puls utelukker ikke diagnosen. Var tidlig ute. God prognose om behandlet innenfor 24 timer. Hvis senere vil man få komplikasjoner.

Pseudarthrose/Non union 5-10% av frakturer

Pseudarthrose/Non union 5-10% av frakturer To typer beintilheling: 1) Primær beintilheling= Endostal/intramembranøs tilheling Osteoclaster og osteoblaster via Haversk remodelering Absolut stabilitet – kompresjonsplate

Pseudarthrose/Non union To typer beintilheling: 2) Sekundær beintilheling= Enchondral tilheling Callus Relativ stabilitet – gips,ekstern fiksasjon, overbroende plate , ’’intern fiksasjon’’ (vinkelstabil), margnagle Inflammasjon— Reparasjon-- Remodelering

Grunner til forstyrret tilheling Diet D vitamin Calcium (gastric by-pass) Røyking Diabetes 1,6x tiden HIV Medisiner: Bisfosfonater , corticosteroider,NSAIDs,quinoloner

Blod forsyning til fraktur og fragment – viktigst Mekanisk stabilitet/strain Lokalisasjon av skaden Scafoid,FCF,åpne tibiafrakturer Beintap

To hoved typer pseudarthroser 1) Artrofiske pseudarthroser Resorbsjon og mangler callus Callus krever litt strain for dannelse For stiv fixasjon, infeksjon, forstyrret sirkulasjon 2) Hypertrofiske pseudarthroser Hestefot/elefantfot For mye beveglighet For stort frakturgap Hva er problemet: Biologi eller stabilitet??

Behandling - pseudartroser 1) Atrofisk (biologi + stabilitet) Beintransplantasjon + stabilitet 2) Hypertrofisk Stabilitet

Annen behandling D-vitamin + calcium Ultralyd Elektrisitet /EM felt. Øker vaskularisering, endrer proteinexpression. Opp til 80% tilheling rapportert i delayed unions/non-unions Elektrisitet /EM felt.

Hva dere kan gjøre? Fortell om frakturen er tilhelet. Problem: Når er det en non-union/ psuedarthrose? Ingen consensus FDA definisjon: 9mnd og ingen tegn til tilheling siste 3 mnd. Tilheling kan vurderes ved: Klinikk Rtg Serologi Mekanisk undersøkelse

Radiographic union score for tibia (RUST) (-hip RUSH) (University of Toronto og McMasters university) Øker reproduserbarheten.

Osteosyntesesvikt Vil alltid skje før eller siden hvis ikke frakturen gror (materialtretthet). (Load sharing vs load bearing)