Pilot tiltakspakken Tidlig oppdagelse og behandling av Sepsis Akuttmottaket Sykehuset i Vestfold

Litt om Sykehuset i Vestfold, SiV Befolkningsgrunnlag: ca 230.000 400 somatiske senger I underkant av 40.000 innleggelser 2015. Lokalt prosjekt i 2015: Tidlig identifisering og diagnostikk av Sepsis. Tiltak og undervisning. Bedret tid til antibiotika ved Alvorlig Sepsis og Septisk Sjokk. SiV valgt ut som pilotsykehus for tiltakspakken ”Tidlig oppdagelse og behandling av Sepsis”, del akuttmottak.

Tiltak beskrevet i Tiltakspakken Tiltak 1: Gjør ABCDE – vurdering Tiltak 2: Bruk skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering Tiltak 3: Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi Tiltak 4: Gi antibiotika Tiltak 5: Fastsett videre behandling og beslutt rett behandlingsnivå

Tiltak 2 ”Bruk av skåringsverktøy for risikovurdering og diagnostisering”. Samtidig Sepsis-tilsyn i akuttmottaket. Utviklet nytt pasientforløp for pasienter med mistenkt sepsis i akuttmottaket. Tydeliggjøring av krav til triagering (RETTS Triage). Bedre dokumentasjon. Ved erkjent eller mistenkt infeksjon gjøres qSOFA – skår. Lagt til felt i akuttkurven for qSOFA – skår, samt forventede tiltak. Kalt ”qSOFA- boksen”. Tidligere ”SIRS-boksen”

qSOFA-boks

Tiltak 2, forts Ved erkjent eller mistenkt infeksjon og qSOFA ≥ 2 Utløses MØT-alarm Tilkalles pasientansvarlig lege Bestilles ”sepsis-pakke” (blodprøver og blodkulturer x2). Undervisning i forkant, særlig av medisinske leger og akuttmottakssykepleiere. Implementert som del av nytt pasientforløp fra 16.11.16. Utfordringer og etterlevelse, senere

Tiltak 2, forts: MØT- alarm MØT – team: 2 LiS-leger medisin Turnuslege Anestesilege Anestesisykepleier 2 mottakssykepleiere (Pasientansvarlig lege, eks ved kir/ort/gyn osv). Bioingeniør Radiograf Minner om traume-team, men tilpasset den medisinske pasient. Etablert funksjon ved SiV ABCDE-undersøkelse Øvelser hver uke ved SIM-senteret (Sepsis-kasus nylig).

Tiltak 1 ”Gjør ABCDE-vurdering” Nytt pasientforløp utløser MØT-team fra 16.11.16 Del av undersøkelsesgjennomgangen ved MØT-team Anses gjennomført. Ikke målt på, men kan vurderes.

Tiltak 3 ”Ta blodprøver og prøver til mikrobiologi”. Ved erkjent eller mistenkt infeksjon og qSOFA ≥ 2 bestilles ”Sepsis-pakke” samtidig som MØT-team og pas.ansvarlig lege tilkalles Inneholder angitte blodprøver i tiltakspakken (samt pancreasamylase) og to sett blodkulturer. Bioingeniør er del av MØT-team og møter umiddelbart Øvrige mikrobiologiske prøver og blodgass vurderes under MØT - undersøkelsen Det tilstrebes at mikrobiologiske prøver tas før oppstart AB. Økt fokus urindyrkning Tiltak anses som ivaretatt. Målinger ikke gjort, kan vurderes.

Tiltak 4 ”Gi antibiotika innen én time”. Hos pasienter med erkjent eller mistenkt infeksjon og qSOFA ≥ 2 utløses nytt pasientforløp med blant annet beskrevet målsetning om at det gis antibiotika innen én time. Tidligere definisjon og mål vs ny definisjon og mål Bruk av ”Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus”. Prosessindikatorer, senere.

Tiltak 5 ”Fastsett videre behandling og beslutt rett behandlingsnivå”. Tilkommet i tiltakspakken i 2017 Frase i DIPS som del av pasientforløp hvor man også tar stilling til videre anbefalt behandling og vurdering av behandlingsnivå. Lite brukt så langt. Mulig vanesak? Skal se om vi prøver ut ark inne i akuttrommet for avkryssing der og da, evt scannes inn i journal før avreise mottak? Vi der på dette videre nå. Må være avkryssing-skjema (ikke lange passiarer med tekst) Eksempel (mye er vurdering organsvikt og undersøkelser tatt/ikke tatt).

Prosessindikator, Tid til antibiotika. Baselinemålinger aug – sept 2016. Målinger gjort retrospektivt ved bruk av ICD-10 koder Brukt 2/3 (2/4) SIRS-kriterier som inklusjonskriterier Tidligere mål om AB til Alvorlig Sepsis/Septisk Sjokk, ikke positiv SIRS i seg selv. Målingsresultater tilgjengelig i sluttrapport Andel som har mottatt AB innen én time: Totalt 27 pasienter: 14 av 27 = 52 % Ved initialt ≥ 2/3 SIRS-kriterier: 11 av 15 pasienter: 73 %

Prosessindikator, Tid til antibiotika Nye målinger gjort etter innføring av nytt pasientforløp. Materiale funnet ved kopi av akuttkurve/BEST-MØT-kurve. Nye målinger fra 16.11.16 frem til 01.01.17: Antall pasienter inkludert: 31 pasienter. Antall pasienter som ved innkomst oppfyller Sepsis-kriterier: 21 av 31 pasienter. Antall pasienter som utvikler Sepsis-kriterier underveis i oppholdet i mottak: 10 av 31 pasienter. Andel pasienter som har fått antibiotika innen 1 time: 27 av 31 pasienter = 87% Baseline vs nye målinger: 52% (73%) vs 87%. NB sammenligningsgrunnlag.

Prosessindikator, Tid til antibiotika min Ikke gjort i baselinedata. For perioden 16.10.16 – 04.02.17 Tid til AB satt fra oppfyller kriterier ”erkjent eller mistenkt infeksjon og qSOFA ≥ 2” (ved innkomst eller ved retriagering). Utfordring vedrørende inkludering i pasientforløp (senere). Se Run-diagram. Hentet fra Ekstranett.

Tid til antibiotika, minutter.

Prosessindikator, Tid til antibiotika min Median tid i starten 25,0 min. Senere 33,5 min. Minsket fokus? Tid siden undervisning? Inklusjon av pas-gruppe? Fortsatt innenfor én time på de fleste. Må følges!

Utfordringer underveis.... -noen, ikke alle.... ”Tagging” av pasienter med Sepsis. Underkoding (retrospektive målinger). Endret tagging mellom baseline og nye målinger. Fortsatt ikke i mål. Arbeides videre med! Etterlevelse av nytt pasientforløp Inkludering (effekt mortalitetsmålinger?). Behov for team vs klarer seg uten. Ressursbruk i akuttmottaket i gitt tidsrom. Hvem utelater vi? Målinger på det? Hvordan tagge disse? Behov for økt undervisning? Annet?

Utfordringer underveis, forts Samtidig tilsyn Tidspress Kommunikasjon Mandatsavklaring. –Særlig når flere parallelle interesser. Eierskap (for mye, for lite?). Relevante målinger. Relevante definisjoner, avklarte definisjoner.

Erfaringer / Anbefalinger Finn en god metode å ”tagge” ønsket pasientpopulasjon! Gode inklusjons og eksklusjonskriterier (det oppdages flere gråsoner etter hvert). Sett av nok tid for vurdering/definisjonsavklaring før baselinemålinger/ nullpunktsmålinger. Finn representativ og lang nok periode for baselinemålinger/ nullpunktsmålinger. Målinger med meninger. Heller få i starten og så utvid. –Ting tar tid! Tid til småskalatesting før man iverksetter store omveltninger.

Erfaringer / Anbefalinger Undervisning! Bekreftelse om oppfattet info? Stadig videre behov. Standarisering vs ildsjeler? Inkludering og Eierskap: personlig, klinikk, avdelingsvis (kirurgen). Kommunikasjon. Samordning/møtepunkter mellom parallelle interesser. Hvem har ansvar for dette ved deres sykehus? Eks andre tiltakspakker, antibiotika- team, onk.sykepl. Å nå ut med budskapet (akuttmottak vs sengepost).

Erfaringer Mye gøy Mye læring Engasjerte kollegaer

LYKKE TIL

Andre målinger? Rettmessig Tagging Alder Aldersjustert mortalitet Kirurgi vs medisin (kir seiler under annen diag?) Behandlingsbegreninger Vs mortalitet? AB-bruk. Blitt mer bredspektret? Væskebehandling og kvalitet? Prioritering og påvirkning andre diagnosegrupper mm