Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme Et klinisk sykdomsbilde med mange årsaker GerIT 8.februar 2011 Ass. lege Bjørn Erik Neerland

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Disposisjon Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme - generelt Forekomst øker betydelig med økende alder Hyppig årsak til funksjonshemming hos eldre Felles mekanisme; Hemming eller interagering med dopamins virkning i basalgangliene

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme – kliniske tegn og funn Kardinaltegn –Hviletremor –Rigiditet –Akinesi /bradykinesi –Posturale endringer Andre funn –Autonom svikt; blæreforstyrrelser, ortostatisk hypotensjon, abnorm svetting, etc? –Dysfoni, tegn til lesjoner i pyramidebaner eller cerebellum? –Demens/ kognitiv svikt? –Mikrografi, maskeansikt, svekket blunkerefleks

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker  Parkinsons sykdom  Symptomatisk parkinsonisme  Andre degenerative hjernesykdommer –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Årsaker til parkinsonisme Morbus Parkinson er vanligste årsak - ca 75% ”Symptomatisk”= ”sekundær” parkinsonisme –Medikamentindusert (nevroleptika, litium, afipran, SSRI, antihistaminer) –Toksisk –Traumatisk –Tumor –Vaskulært –Postencephalitt Andre degenerative hjernesykdommer –MSA, PSP, CBD, LB-Demens, Mb Alzheimer

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Andre degenerative hjernesykdommer ”Parkinson pluss” / atypisk parkinsonisme Generelle tegn: –Tidlig falltendens, postural instabilitet –Dårlig respons på dopaminerg medikasjon

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Andre nevrodegenerative hjernesykdommer α – synuklein patologi Multippel systematrofi (MSA) Symmetrisk bradykinesi & rigiditet, ataksi, ortost.hypotensjon, dysfagi, stridor, urininkontinens, obstipasjon Stor grad av autonom dysfunksjon, med tidlige fall. Kan ha dominerende cerebellare utfall Demens med lewylegemer Parkinsonisme med demens innen 1 år Tidlige hallusinasjoner, vrangforestillinger og fluktuerende kognitiv svikt Levodopa – obs hallusinasjoner OBS! malignt nevroleptikasyndrom Tau - patologi Progressiv supranukleær parese Vesentlig aksial parkinsonisme med tidlig falltendens (bakover). Innskrenkede vertikale øyebevegelser. Apati, svekket impulskontroll og språkfunksjon. Starter med balanse/ gangvansker, blikkparesen kommer gjerne sent. Kortikobasal degenerasjon Asymmetrisk(!) uten tremor, ofte initialt motoriske probl i én arm/ apraksi/agnosi (kortikale symptomer). ”Alien limb syndrome”. Immobilitet etter 5 år, død ca 10 år Amyloid - patologi Alzheimer sykdom med parkinsonisme Sent i forløpet, når uttalt kognitiv svikt og atferdsforstyrrelser er dominerende

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Kan det dreie seg om ”ekte” Mb P? Viktigste kliniske funn som støtter diagnosen Mb P: –Hviletremor –Asymmetrisk debut og utvikling –God respons på Levodopa/ dopaminerge medikamenter –Ikke demens ved debut –Ikke autonom svikt ved debut

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: © Tidsskrift for Den norske legeforening Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: Utredningsalgoritme ved parkinsonisme

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme –Kliniske funn –Årsaker –Differensialdiagnostikk Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mer om Mb Parkinson

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson – forekomst 100 – 150 pas per innbyggere I Norge antas det ca 6000 pas med Mb Parkinson Debutalder vanligst mellom 50 og 70 år Ca 1 % av befolkningen over 65 år har sykdommen

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson - patologi Årsaken er ukjent 15 – 20% har familiehistorie med Mb Parkinson Kronisk, progredierende, nevrodegenerativ sykdom Degenerasjon av dopaminerge celler, med tilstedeværelse av Lewylegemer (høy konsentrasjon av α - synuklein) i substantia nigra Resultat: dopaminerg stimulering av neostriatum blir redusert Også degenerasjon i andre pigmenterte kjerner i hjernestammen I tillegg redusert mengde av noradrenalin, serotonin og acetylkolin

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Skjematisk illustrasjon – Mb Parkinson

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling  Ikke-farmakologiske tiltak  Farmakoterapi av motoriske symptomer  Farmakoterapi av ikke-motoriske symptomer

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Behandling av Mb Parkinson Ikke farmakologiske tiltak –Informasjon. –Fysisk trening. –Lokal parkinsonforening/ emosjonell støtte. –Kosthold.

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme Parkinsons sykdom –Patologi –Behandling  Ikke-farmakologiske tiltak  Farmakoterapi av motoriske symptomer  Farmakoterapi av ikke-motoriske symptomer

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Farmakologiske strategier Målet er å øke dopamin tilgjengelig for transmisjon i striatum 1. Stimulere postsynaptiske dopaminreseptorer direkte (dopaminagonister) 2. Øke tilgjengelig levodopa, som er forstadiet til dopamin 3. Blokkere metabolismen av levodopa 4. Blokkere katabolismen av dopamin i synapsen

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Kan behandling virke sykdomsmodulerende? Ingen medikamenter er vist med sikkerhet å ha sykdomsmodulerende (nevronsparende) effekt. –MAO-B-hemmerne selegilin og rasagilin kan muligens minske progresjon og redusere risiko for å utvikle motoriske fluktuasjoner Tidlig beh med dopaminagonister red risiko for utvikling av motoriske komplikasjoner Behandling mtp sykdomsmodulerende effekt er mindre aktuelt for eldre pasienter

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Medikamentoversikt FordelerUlemper Levodopa (med dekarboksylasehemmer) Sinemet®/ Madopar®/ Stalevo ® (tillegg av COMT-hemmer) Mest potent Tolereres godt Kort halveringstid Motoriske komplikasjoner etter noen år Dopaminagonister Sifrol®, Requip®Lite motoriske komplikasjonerMest bivirkninger: Ødemer, somnolens, hallusinasjoner v/kogn svikt, impulsreguleringsforstyrrelser, spillegalskap, etc Neupro® plasterEnkel administrasjonLokalreaksjon + som ovenfor Cabaser®Lite motoriske komplikasjonerHjerteklaff-fibrose, lungefibrose + som ovenfor MAO-B (monoaminoksidaseB) hemmere – forsinker nedbrytningen av dopamin Eldepryl®, Azilect®Tolereres godt. Mulig sykdomsmodifiserende. Lite motoriske komplikasjoner Lite potent. Hallusinasjoner v/ kogn svikt. Søvnløshet (Eldepryl ®).

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Behandlingsalgoritme1

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Behandlingsalgoritme2

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Når skal vi starte – og med hva? Starte når pas er så hemmet at behov for/ ønske om symptomlindring Anbefaling: –< år: Dopaminagonist –Eldre pas: Levodopa (med dekarboksylasehemmer) - (Sinemet, Madopar)  Mest potent/ effektivt  Minst bivirkninger på kort sikt  Bør velges hos: Eldre pas, demens, uttalte parkinsonistiske symptomer

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Dopaminagonister Aktiverer postsynaptiske dopaminreseptorer Aktuell som førstepreparat hos yngre pasienter Hos pas over 70 år – tilleggsbehandling Bivirkninger: –Ortostatisk hypotensjon –Utvikling av hallusinasjoner

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Litt mer om Levodopa Vanlig tablett. Depottabletter. Intestinalgel (duodopa via PEG.) Som regel førstevalg hos pas over år Etter 3-5 år vil effekten ofte avta. Forsiktig og gradvis doseøkning (100mg/uke) Maks dose (monoterapi) mg daglig (800 mg for depotformulering) Tas med mat første uker, reduserer bivirkninger (kvalme, oppkast), deretter faste tider ½-1t før måltid

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Levodopa - bivirkninger Kvalme og oppkast Doseavhengige bivirkninger: –Hyperkinesier –Oppstemthet, visuelle hallusinasjoner/ vrangforest/ forvirring, søvnforstyrrelser –Postural hypotensjon, hjertearytmier, forsiktig ved trangvinkelglaukom

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Forverring av motoriske symptomer Bruk gjerne UPDRS = Unified parkinsons disease rating scale Ved forverring: Kartlegge møsteret –Fluktuasjon ifht inntak av medikamenter –Motoriske fluktuasjoner  On/off - perioder –Dyskinesier –Dystonier Vurdere tillegg av COMT-hemmer, f eks Stalevo

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Nevrokirurgi ved Parkinsons sykdom STN-stimulator –Stimuleringselektroder i nucleus subthalamicis –Kobles til pacemaker subcutant på brystet Kontraindikasjoner: –Høy alder (>75 år) –Kognitiv svikt, + + +

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Parkinsonisme Parkinsons sykdom –Behandling  Ikke-farmakologiske tiltak  Medikamentell behandling  Ikke-motoriske symptomer

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Ikke – motoriske symptomer ved Mb Parkinson ”Bermudatriangelet” –Demens –Nevropsykiatriske problemer  Depresjon  Psykotiske symptomer/ hallusinasjoner –Autonom svikt Ved behandling av ett symptom forverres et annet..

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson – demens Prevalens ca 30 %. Insidens ca 10 % / år. Ca 80% utvikler kogn.svikt i løpet av sykdommen Visuospatiell og eksekutiv svikt Ofte ass. med nevropsykiatriske symptomer og bivirkninger av antiparkinson-medikamenter –Vrangforestillinger, visuelle hallusinasjoner, depresjon

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Behandling av demens ved Mb Parkinson Forenkle medikasjon (Levodopa ok) Acetylcholinesterasehemmere –Rivastigmin (Exelon), p.o eller plaster –Altern. donepezil (Aricept)

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson – depresjon En stor andel (ca 40%) av parkinsonpasientene blir deprimerte Kan være første symptom på Mb Park., 20% har depresjon før motorisk debut Behandling: –SSRI førstevalg - Citalopram 10 mg – økes til 20 mg –Evt kombineres med mianserin (Tolvon) ved behov.

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson – psykotiske symptomer Ca 60% utvikler hallusinasjoner/ psykotiske symptomer Oftest visuelle hallusinasjoner (ofte med innsikt) Behandling: –Reduksjon av dopaminerge medisiner –Acetylcholinesterasehemmer v/ samtidig kogn.svikt –Aktuelle nevroleptika – doseres lavt, unngå sedasjon  Klozapin (Leponex)  Quetiapin (Seroquel)  Olanzapin (Zyprexa)  Risperidon (Risperdal)

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Mb Parkinson – autonome symptomer Obstipasjon/ gastroparese –Væske, mosjon, fiber, sep anticholinergika Dysfagi –Fortykningsmidler, evt PEG Sikling –Botox-beh i parotiskjertlene Ortostatisk hypotensjon –Elast.strømper, øke saltinnhold, fludrocortison (Florinef)

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Flere plager… Søvnvansker –Insomni: Tolvon, Zopiklon, Melatonin –Hypersomni: Redusere dopaminagonister –Parasomni/ REM-søvnforstyrrelser/mareritt Apati –AchE-hemmere kan ha effekt Fatigue Smerter hos opptil 75%

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Oppsummering Parkinsonisme kan ha mange ulike årsaker Det er viktig med kjennskap til aktuelle diff. diagnoser Levodopa er vanligste medikament for beh av motoriske symptomer av eldre med Mb Parkinson Ikke-motoriske symptomer er vanlige, og kan være vanskelig å behandle

Ass.lege Bjørn Erik Neerland GerIT 8. februar 2011 Kilder/ for videre informasjon (Harrison´s online) –Ole-Bjørn Tysnes, Steinar T. Vilming. Atypisk parkinsonisme. Tidsskr Nor Legeforen nr 18, Knut Engedal, Torgeir Bruun Wyller (red.). Aldring og hjernesykdommer. Kap 14 og 15