Myelomatose Behandling Aymen Bushra Ahmed. MD. PhD Seksjonsoverlege- Hematologisk seksjon Haukeland Universitetssykehus

Prinsipper – Flere kreftmidler hjelper mot myelomatose – Studier har vist at kombinasjon av kreftmidler gir bedre resultat – Noen ondartede plasmaceller responderer bedre enn andre på behandlingen (man vet ikke på forhånd). – Man velger kombinasjonen som gir høyeste sannsynlighet for effekt (basert på publiserte studier) – Myelomatose kan ikke helbredes, selv med god respons vil den antakeligvis komme tilbake Mer aggressiv? (det er de motstandsdyktige kreftceller som vil komme tilbake)

Prinsipper – Oppgave en: – Hva er best? A A B B

Prinsipper Oppgave 2 Den mor/far er dement- 90 år gammel. A- best å ikke behandle B- best å behandle?

– Skal vi gi den nyeste (mest effektive?) behandlingen først for å sikre best mulig effekt? Noen pasienter vil trolig respondere på mye «svakere» behandling. Hva gjør vi så når sykdommen kommer tilbake, og den er kanskje mer aggressiv? – Skal vi gi en behandling som gir effekt hos de fleste pasienter og reservere de nyeste midlene til senere bruk? Dilemma

– Når bør behandling starte? – Hvem bør behandles? – Hva behandler man med? Behandling

– Når bør behandling starte? Det er enighet om at man kun skal behandle ved symptomgivende myelomatose: – Lav blodprosent (anemi) – Nyresvikt – Skjelettsykdom (smerter/brudd) – Høy kalk i blodet (hyperkalsemi) – Over 60% plasmaceller i benmargen Studier har vist at start med behandling tidligere gir ikke bedre resultat enn om man venter inntil symptomer oppstår. Behandling

Fare for forverring er størst de første år (10% per år), – og så de neste 5 år (3% per år) – og så de neste 10 år (1% per år).

– Hvem bør behandles? Alle pasienter som har indikasjon for behandling bør vurderes for behandlingen, med visse unntak: – Alvorlig syke pasienter pga. andre tilstander enn myelomatose, når det er kort forventet levetid. – Demente pasienter som fungerer dårlig? (diskutere med pårørende) Behandling

– Hva behandler man med? Baseres flere forhold – Alder (65 år?) i Norge, basert på studier som viser at det er mindre gevinst med stamcelletransplantasjon hos eldre pasienter – Pasientens ønske – Helsestatus (hjerte, lever, nyresykdommer eller andre helseproblemer Pasienter yngre enn «65» år med god helse tilbys «autolog» stamcelletransplantasjon (HMAS) Pasienter eldre enn «65» år får cellegift uten HMAS Behandling

HMAS: autolog stamcelletransplantasjon) – Høydose Melfalan med autolog (egne» stamcellestøtte. – Det gis kraftig cellegift som tar knekken på syke og friske celler i benmargen, – For å få i gang normal benmargsfunksjon trenger man å gi egne stamceller som ble høstet og nedfrosset noen uker tidligere. – HMAS bremser sykdommer mye bedre enn cellegift alen – HMAS gir bedre overlevelse enn cellegift alene, selv om studier viser forskjellige resultater. – Mulighet for å bli «friskmeldt» en periode uten behov for behandling – Det er en pågående studie som sammenlikner HMAS mot de nye legemidler som første behandling Behandling

Eksempel på HMAS forløp Innledende behandling (induksjon) for å få ned antall kreftceller: – For tiden CVD (Cyklofosfamid intravenøst ved dag 1, Velcade ved dag 1, 4, 8 og 11, og 20 mg Dexamethaosn samme dag som velcade og dagen etter) (2 uker med behandling og en uke fri, gjentas 3-4 ganger, totalt 9-12 uker)

CVDCVD CVDCVD CVDCVD CVDCVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD VDVD D D D D D D D D D D D D D D D D Pause

Praktisk gjennomføring av HMAS Induksjon Mobilisering1-4 dager Myelomatose: CVD x 3-4 Myelomatose: CVD x 3-4 Mobilisering: Høydose cyklofosfamid Dag 1 G-CSF (Tevagrastim) Fra dag 5 Stamcellehøsting Dag 11

Stamcellehøsting-PB Stamcellene «ristes» fra benmargen til blodet med cyklofosfamid og vekstfaktor (Tevagrastim) -Pasienten kobles til høstemaskin som selekterer stamceller -Det kan ta fra 1-4 dager, hver dag opp til 4 timer

HMAS – Innleggelse innen 4 uker (på en tirsdag) – Høydose cellegift på onsdag- torsdag fri. – Tilbakeføring av stamceller på fredag – Beskyttende isolasjon på onsdag uken etter (ca. 1 uker) Fare for infeksjoner Behov for overføring av blodprodukter.

Praktisk gjennomføring av HMAS Før oppholdet Under oppholdetEtter oppholdet Vurdering av pasient -Skal være i remisjon/god respons -Grei organ funksjon (Klinisk) -Ikke aktiv infeksjon Vurdering av pasient -Skal være i remisjon/god respons -Grei organ funksjon (Klinisk) -Ikke aktiv infeksjon

Før oppholdet Under oppholdet Etter oppholdet Kondisjonering «forbehandling» -Midler: Cellegift /Melfalan intravenøst) -Mål: - Utrydde kreftceller fra benmargen - Skape plass til de nye stamceller -Når: - Pasienten legges inn på en tirsdag - Høydose Melfalan gis på onsdag - Torsdag pause Kondisjonering «forbehandling» -Midler: Cellegift /Melfalan intravenøst) -Mål: - Utrydde kreftceller fra benmargen - Skape plass til de nye stamceller -Når: - Pasienten legges inn på en tirsdag - Høydose Melfalan gis på onsdag - Torsdag pause Dag 0 SCT Dag 0 SCT Praktisk gjennomføring av HMAS

Før oppholdet Under oppholdet Etter oppholdet Dag 0 SCT Dag 0 SCT Aplasifase (Lave blodverdier): -Infeksjoner (bakterielle  sopp  virale  spesielle -Pasient kan havne på intensiv avdeling -Transfusjonsbehov -Mucositt (slimhinneskade) -Ernæringsproblemer -Varighet: ca. 1 uke Aplasifase (Lave blodverdier): -Infeksjoner (bakterielle  sopp  virale  spesielle -Pasient kan havne på intensiv avdeling -Transfusjonsbehov -Mucositt (slimhinneskade) -Ernæringsproblemer -Varighet: ca. 1 uke Praktisk gjennomføring av HSCT Vaksinasjon

Pas med myelomatose CVD x4 HMAS

Behandling av pasienter som ikke er kandidater for HMAS Det gjelder en stor gruppe pasienter (eldre enn 65 år) Kombinasjonsbehandling- standard: – Melfalan (Alkeran) tabletter + Prednisolon tabletter +Thalidomid tabletter – Melfalan (Alkeran) tabletter + Prednisolon tabletter + Velcade subkutant Trolig ingen forskjell i effekt, mulig flere bivirkninger med Velcade Tablettbehandling er enklere for mange pasienter

Behandling av pasienter som ikke er kandidater for HMAS Andre muligheter: – Velcade og Dexamethason – Revlimid og Dexatheson

Vedlikeholdsbehandling Noen kurer over noen måneder/år etter avsluttet behandling Midler som brukes: – Thalidomid – Revlimid – Velcade Flere studier støtter bruk av vedlikeholdbehandling, men: – Høyere fare for bivirkninger – Flere tilfeller av kreft ved bruk av Revlimid – Høyere kostnader – Dårligere livskvalitet ved kontinuerlig behandling

Behandling av komplikasjoner-1 Behandling av lav blodprosent (anemi/blodmangel) (som følge av sykdommen eller behandlingen)  blodoverføring? - Kan gjennomføres poliklinisk eller som inneliggende.

Behandling av komplikasjoner-2 Behandling av skjelettsykdom  – Strålebehandling: hvis brudd, fare for brudd eller smerter. Ved brudd/truende brudd: 10 behandlinger For smertelindring: en behandling – Zometa/Pamidronat: forsterker skjelett. 2 år med behandling (en gang i mnd) Zometa øker overlevelsen (ny studie)

Behandling av komplikasjoner-3 – Smertebehandling: Smerter påvirker livskvaliteten (smerter i seg selv, dårlig søvn, kan ikke kjøre bil ved bruk av morfin, osv.) Ofte behov for sterke morfinpreparater, trappes ofte ned ved god respons – Paracet hjelper med å redusere behovet for morfin Bruk av morfin gir problemer med forstoppelse.

Behandling av komplikasjoner-4 Behandling av høy kalk (hyperkalsemi): – Intravenøs væske (2-3 liter daglig i flere dager med vanndrivende – Zometa Behandlingen skjer på sykehuset

Behandling av komplikasjoner-5 Behandling av nyresvikt: – Nyrefunksjonen blir ofte bedre når sykdommen kommer under kontroll med behandling – Dialyse: av og til, ofte i begrenset perioder inntil behandlingen for myelomatose har virket – Av of langtids dialyse – Nyretransplantasjon ble gjort på begrenset antall pasienter i verden

Behandling av tilbakefall Behandling av tilbakefall startes når: – Symptomer som kan skyldes myelomatose – Rask stigning i immunoglobuliner For yngre pasienter kan en ny HMAS være aktuelt (det høstet stamceller nok for 2 HMAS, av og til for 3 HMAS. For eldre pasienter eller pasienter som ikke har nok stamceller for en ny HMAS gis cellegift

Tilgjengelige legemidler Melfalan Velcade Thalidomid Revlimid Pomalidomid (Imnovid) Carfilzomib Bendamustin Cyklofosfamid + Dexamethason/Prednisolon

Valg av legemidler Hva har pasienten fått tidligere? Hvor lenge har effekten av tidligere behandling vart? Hvilke bivirkninger/komplikasjoner har pasienten hatt? Pasienten helsestatus Praktisk gjennomføring av behandlingen for den aktuelle pasienten (tabletter eller sprøyte). Pasientens ønske