Min forbedringsreise - Gjennomgang av ”de 50 siste dødsfall” Div. Elverum - Hamar Henrik Faarup, anestesi lege akutt medisinsk avd, Hamar LAT Dombås Basen, SI

Agenda’en Hvorfor lavede vi undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall”? Hvem er vi? Hvad gjorde vi? Hvad viste undersøkelsen? Hvad har undersøkelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Hvad er veien videre?

Hvorfor lavede vi undersøkelsen ”de 50 siste dødsfall”? Redusere antall forebyggbare dødsfall i Divisjon Elverum/Hamar. og dernæst Identifisere forbedringsområder Initiere forbedringsprosjekter

Hvem er vi? Håvard Kydland, assisterende divisjonsdirektør, Elverum- Hamar, SI Camilla Simonsen, LIS medisin, Hamar, SI Jon Petter Blixt, anestesisykepleier og rådgiver, avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet, SI Henrik Faarup, overlege anestesi avd. Hamar, SI

Hvad gjorde vi? Tidsplanen Desember 2013: Uttrekk av pasienter, start individuell journalgjennomgang Februar 2014: Gjennomgang av funn fra journalgransking i analyseteamet Mars 2014: Analyseperiode April 2014: Presentasjon av funn for klinikken Mai 2014: Oppstart forbedringsprosjekter

Hvad gjorde vi? Identifikasjon av de 50 siste dødsfall Utarbeidet er skjema med «veien» gjennom sykehuset Gjennomgang av materialet ”enkeltvis” med skjema, men min 2 personer om hver pasient Gjennomgang i plenum - enighet om «skøn» Funn indtastes i Acces - data program

Hvad gjorde vi?

Hvad viste undersøgelsen?

Post arbejde Legemiddelkurven Vitale parameter Dagligt dok. tilsyn

Hvad viste undersøgelsen?

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Hvem ejer resultaterne? Hvordan formidles resultaterne? Åpent møde med dialog med ansatte. Åpenhet omkring resultaterne. Nyhedsmedierne? Pressen?

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Perspektiv: Divisjon Elverum-Hamar Sykehuset Innlandet Mit personlige perspektiv

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Divisjon Elverum-Hamar: – Identificering af en rekke forbedringsområder? Triage – Prehospitalt – Inhospitalt - ”Time to Doctor” Indførelse/”genoplivning” av MAT (Mobilt Akutt Team) Indførelse af sjekklister ved akutte magesmerter, hvor MAT kriterierne indgår. Pilotprojekt på Elverum - tavlemøder inkl MEWS Tavlemøter på intensiv på Hamar Sykehus Projekt med urinvejsinfektioner – Interesse for pasientsikkerhetsarbejde 3 deltagere fra Hamar, som er med her.

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Perspektiv: Sykehuset Innlandet De øvrige divisjoner i SI – 50 siste dødsfall – Indførelse av MAT team – Indførelse MEWS

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Mit personlige perspektiv: Optaget på den nordiske forbedringsuddannelse Triage In-hospitalt - ”Time to Doctor” Arbejder med forbedringstiltag i Akutt Mottagelsen – Hamar Sykehus – Elverum Sykehus

Hvad har undersøgelsen ”de 50 siste dødsfall” ført med sig? Triage In-hospitalt - ”Time to Doctor”

Hvad er vejen videre? Resultaterne/målingerne er vores og anvendes til at opnå forbedringer for pasienterne. Vi er ikke i mål, men det at være på vej er en del af målet...

Spørgsmål? Kontakt: Henrik Faarup

Hvad viste undersøgelsen?