1 Forskningsbasert slagbehandling 2015-termin 2A høst Med utgangspunkt i en forskningsbasert modell for slagbehandling utviklet ved Slagenheten, St Olavs Hospital. Bent Indredavik

2. I denne forelesningen vil presenteres: - Kort om slagepidemiologi - Kort om forebyggelse av hjerneslag - Akutt behandling ved hjerneslag med spesiell fokus på trombolyse og slagenhetsbehandling - Rehabilitering ved hjerneslag - Behandlingskjeden ved hjerneslag - Oppsummering

3 Hjerneslag - en stor folkesykdom  Ca hjerneslag pr. år ( tidligere ca ) (Ca 5000 TIA –transitorisk iskemiske anfall)  Hyppigste årsak til alvorlig funksjonshemning  Største forbruk av liggedøgn i helseinstitusjoner  sykehusinnleggelser av slag/TIA/år  Store samfunnsøkonomiske kostnader  Ett slag koster i gjennomsnitt ca NOK

4 Insidens av hjerneslag i framtida Scenario 2030 Reg Ellekjær, Studie I Nord Trøndelag Økning på 50 % neste 20 år hvis ikke forebyggelsen bedres Det ser ut til at forebygging bedres- flatere kurve nå NB: Alder er viktigste risikofaktor for slag Basert på en studie fra Nord Trøndelag ( H Ellekjær)

5 Int. J. Stroke August 2008 Ett lyspunkt: Dødelighet reduseres 2/3 reduksjon siste 40 år

6 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering

7 REF: Asplund Lækartidningen2003 HØYT BT 5 ”store” risikofaktorer for hjerneslag av betydning for samfunnet Sannsynligvis (80-85 %) av alle slag Individuellrisiko Læringsmål: De viktigste riskofaktorer for hjerneslag – forebygging av slag 5 store + TIA og symptomatiskcarotisstenose Lipider ?

8 Hvem får hjerneslag i Norge ( 2014) ?

9 Behandling av hjerneslag

10 9 av 10 1 av 10 hjerneblødning Hjerneinfarkt (3% Sab) Hjerneslag – 2 typer (infarkt og blødning)

11 WHO Region Europa an integrated, coordinated approach to stroke Organisering Primær forebyggelse Sekundær forebyggelse Akutt behandling Rehabilitering (Akutt)

12 Hjerneslag er både: - en akutt sykdom - og en kronisk sykdom og de som rammes har ofte ledsagende problemer Derfor trengs: - en bred tilnærming - god organisering - en behandlingskjede

13 Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Aktivt meningsfylt liv Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ? Randomisert studie ( Slagenhet versus vanlig avd.)

14. Vi var de første som klarte å vise at: - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres - Sykehjemsbehov kan reduseres -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres -Langtidseffekter av akuttbehandling Våre forskningsresultater: Akuttfasen Prosjektet støttet av Nasjonalforeningen for folkehelsen –Det norske råd for hjerte og kar sykdommer

15. Vi var de første som klarte å vise at: Reduksjon Reduksjon - Dødelighet ved hjerneslag kan reduseres 50% - Alvorlig funksjonshemning kan reduseres 50% - Sykehjemsbehov kan reduseres 50% -Kostnader ved hjerneslag kan reduseres NOK -Langtidseffekt av slagenhetsbehandling etter 5 og 10 år Våre forskningsresultater Akuttfasen For å oppnå dette må det tilbys et systematisk behandlingsprogram av spesialopplært personale i en spesialenhet - en slagenhet

16 The Trondheim model - Mortality: 0-6 weeks Slagenhetsbehandling er eneste akutte behandlingstiltak som reduserer dødelighet for slagpasienter Vanlig sengepost Slagenhet

17 Slagenhetsbehandling Virker det bare på trøndere ?

18 Slagenhetsbehandling er nå utprøvd i mange land og i i alle verdensdeler (Det virker også på andre enn trøndere)

19 Behandling i slagenhet (SUTC- Cochrane Review 2013) Død Død / Sykehjem Død / Avhengighet P=0.005 P= P= Slagenhet Vanlig sengepost Odds ratio

20 Effects of Stroke Unit Care (Cochrane Databasen) STUDY Expt n/N Ctrl n/N OR Death/Dependency STUDY Expt n/N Ctrl n/N OR Death/Dependency REKLAMEN

21 Forskningsprogrammet for slagbehandling ved RIT/St Olavs Hospital, Trondheim: Hovedspørsmålet: Hvilke behandlingstilbud bør slagpasienter få og hvordan bør det organiseres fra debut av slaget via akuttfasen og til pasienten er tilbakeført til et aktivt og meningsfylt liv ? Akutt slag Aktivt meningsfylt liv Akutt: Hva bør gjøres ? Oppfølging: Hva bør gjøres ? Randomisert studie: Etter slagenhet Tidlig støttet utreise versus standard oppfølging

22. Vi var de første som klarte å vise at samhandling omkring slagpasienter kunne: - Redusere alvorlig funksjonshemning 30 % - Redusere - kostnader ved hjerneslag NOK Våre forskningsresulter: Etter Akuttfasen Oppfølging For å oppnå dette må det tilbys et systematisk samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten

23 Utgitt revideres nå Forskningsbaserte Retningslinjer: (dvs bygger på den kunnskap som forskning på slagbehandling har utviklet fram til 2010) Finnes også som elektronisk utgave på Helsebiblioteket Forskningsbaserte retningslinjer

24 Gradering av anbefalinger ? ?? ???

25. Nasjonale retningslinjer

| 26 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer Verdt å huske: 4 akutt-tiltak, 7 sekundær forebyggende tiltak og rehabilitering ( læringsmål)

27 Nasjonale retningslinjer Slagbehandlingskjeden

28 Hyperakutt innleggelse Slagenhets behandling Sam- handling Oppfølging i kommune helsetjenseten Utfordring:: lite forskning Utvikle mer kompetanse ? Lite forskningsbasert kunnskap TIA håndtering Rødt: Godt dokumentert Blått: Konsensus

29 ABCD2 -Skår: 0-3 : rask poliklinikk/dagutrening 4-7: innleggelse ø-hj

30. Grad A nivå 1a < 1 % 3--8/10 %

31

32 Diagnostikk/Utredning ved TIA Legevakt/fastlege: Tilse pas. samme dag som henvendelsen Utfordring: Pas har ingen symptomer ved u.s Viktigst: Grundig sykehistorie Akutt debut av fokale utfall ? (fokale utfall- se senere) TIA er en vanskelig diagnose- selv eksperter er enige om diagnosen bare hos ca 50-60% av tilfellene/pasientene MERK: De fleste TIA varer > 60 sek og < 2 t Risikofaktorer og (ABCD 2 skår) Starte med ASA øyeblikkelig (før bildediagnostikk) Ellers samme utredning som ved hjerneinfarkt (se seinere) Læringsmål TIA

33 FASE 1: Prehospital fase Akutte slagsymptomer

34 Akutt hjerneslag Alle pasienter med symptomer på akutt hjerneslag skal innlegges som ø.hjelp REF: WHO Region Europa- Statens Helsetilsyn Helsedirektorates retningslinjer for slagbehandling Innen 4 timer – rød respons DVS: Direkte innleggelse uten forsinkelser

35 Hjerneslag-Kjennetegn 1.Plutselig debut: (sekunder/minutter) 2.Fokale utfall/symptomer ( eller globale= bevissthets forstyrrelser) 3.Vaskulær årsak 4.Symptomer skal vedvare >24 timer ( under endring Kjennetegn TIA (Transitorisk Iskemisk Anfall) 1-3 identisk med hjerneslag 4: symptom <24 t ( mest vanlig er varighet 5-60 min* (90%) * (Sjelden 2 timer) Læringsmål: Hovedpunkter i diagnostikk av hjerneslag: anamnese og klinisk u.s

36 Hva er ikke karakteristisk for hjerneslag/TIA  Syncope/besvimelse ved debut < 3 % < 3 %  Coma i løpet av første time <5 % 0  Systolisk BT < 120 mm HG < 5 % <5 %  Kramper i debutfasen < 7% <5%  Temp > 38.0 < 8 % ?  Svimmelhet alene <10 % < 5%  Alder under 60 år < 10% < 10 % % forekomst % ved forekomst % forekomst % ved forekomst akutt slag ved TIA akutt slag ved TIA Symptomer/tegn NB: Bevisstløshet er vanligvis ikke hjerneslag Syncope er ikke TIA Bevisstløshet er oftere sukkerforstyrrelse, forgiftning, “Prikkinger” er ikke TIA alvorlig infeksjon, alvorlige bødninger (sjokk), etter “Vandrende symptomer” kramper eller sirkulasjons- eller respirasjonsproblemer(sensoriske) er ikke TIA De fleste bevisstløse pasienter har ofte lavt BT: syst BT <120 Bevisstløse slagpasienter har ofte høyt BT; 95% syst BT >120 og 50% syst BT >160 Læringsmål: aktuelle symptomer og diff diagnoser

37 Beskrive arbeidet i fagnettverk for hjerneslag Hvilke mål vi har hatt ? Hvem som har deltatt ? Hvordan vi har arbeidet ? Hva vi har arbeidet med ?og hva vi (eventuelt) har oppnådd. I hvilken grad kan våre erfaringer generaliseres til andre nettverk Faktorer av generelle betydning for at fagnettverk skal fungere Ledelsen i RHF/HF og fagnettverket. ( 4 av 5 akutte slagpas har ett eller flere FAST symptomer) Læringsmål INFORMASJONSKAMPANJE I MIDT NORGE

38 Fagnettverk for Hjerneslag Midt -Norge.

39 Prosedyre ved ankomst til pasient med mistenkt akutt hjerneslag - ABCAirway, Breathing, Circulation - Bevissthet Reagerer på tiltale, rop eller risting - FAST symptomer Facialisparese, Armparese +beinparese Språk/tale problemer - Andre slagsymptomer (hvis ikke FAST) Synsforstyrrelse, styringsproblemer balanseproblemer, sensibilitetstap - Debut tidspunkt: Sist sett frisk, klokkeslett - Andre opplysninger Tidligere sykdommer, tidligere selvhjulpen? - Viktige medisiner Marevan (event nye antikoagualasjonsmidler) - AnnetMobilnummer nærmeste pårørende -

40 FASE 2: SYKEHUS Den akutte slagpasienten

41 Akutt mottak- Trombolyseteam tilstede hvis trombolysealarm Hyperakutt –Diagnostikk Ved trombolysealarm: CT først- (direkte til CT) Anamnese: Akutt debut - debut tidspunkt Klinisk u.s: Vitale funksjoner, Kort organstatus Fokale utfall (FAST symptomer (Slag er en klinisk diagnose) Ø hjelp Supl u.s: CT ( med ANGIO for alle pas under 80 år <6 timer) EKG ( atrieflimmer, andre arytmier,iskemi, hjerteinfarkt ) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Klin kjemi* (Viktigst Glucose + Hb, INR, CRP) Ved behov/spes indikasjon andre u.s. Ved behov/spes indikasjon andre u.s. * Hb, Glucose, INR, CRP,Trombo, Hvite Na, K, Kreatinin, Troponin Læringsmål: Hovedpunkter i akutt og rask diagnostikk av hjerneslag

42 Påvirker prognose mye Stor nytte av (rask) behandling Liten nytte av (rask) behandling Påvirker prognosen lite Hypo/hyperglyc Alv infeksj Intox Alv hjerte/karsykd (Alv lungesykd) Subduralt hematom hematom Div Metabolske encephalopatier Epilepsi Migrene Perifer nervelesjon MS, vestibularis aff, vertigo, TGA Funksjonelle sympt Ikke card syncope Tumor Prioriteringer i den diagnostisk vurdering Prioriteringer i den diagnostisk vurdering Prioritet 1 Prioritet 2 Prioritet 3 Læringsmål: diff diagnoser som må prioriteres I akuttfasen

43 Bildediagnostikk CT eller MR trengs for å skille mellom hjerneblødning og hjerneinfarkt Blødning Hjerneinfarkt Læringsmål: Bruk av bilde-undersøkelser

44 Behandling ved hjerneblødning Status 2015 Operasjon: –Opr i akuttfasen- ingen sikker nytteeffekt Mulige Unntak: –Lillehjerneblødninger ? –Pasienter som blir stadig mer bevisstløse ??? (vital indikasjon) –Behandling i slagenhet er til like stor nytte ved hjerneblødning som ved hjerneinfarkt. –Kontroll av den fysiologisk homeostase er til nytte som ved hjerneinfarkt. –BT bør trolig være <160/100 for å redusere risiko for reblødninger –( forskjell fra hjerneinfarkter der BT senkning ikke er til nytte) Medikamenter: –Ingen dokumentert effekt av ”blødningshemmende” medikamenter bortsett fra seponering av antitrombotiske midler og reversering av warfarininduserte blødninger med faktorkonsentrat og k –vitamin til INR<1.5. Læringsmål: Behandling ved hjerneblødninger

45 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) Læringsmål: Viktigste behandlingsmetoder ved hjerneinfarkt

46 T2 vektet akuttDiffusjon MR akuttInfarkt etter 3 mndMR akutt Pasient AK MRI akutt og start behandling 3 timer etter symptomdebut

47 Hjerneslag og tid -Minuttene teller Størrelse på skaden Tid 1t 2t 3 t 4 t 5t 1t 2t 3 t 4 t 5t 6t6t6t6t 12 t 24 t 12 t 24 t Behandlings vindu for å begrense hjerneskaden Muligbehandlingsvindu

48 Akutt hjerneinfarkt og tid Tap av nerveceller Tap av synapser Tap av nervefibre(KM) Akutt slag (gjsnitt)1,2 milliarder 8300 milliarder 7000KM Tap pr time (0-6-10t) 120 millioner 830 millioner 700KM Tap pr minutt:1,9 millioner 14 millioner12 KM Ref: Saver et al: Stroke 2006 Konklusjon: Vi har ingen tid å miste for å begrense hjerneskaden

49 Den iskemisk kaskade Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Repair mechanisms NO

50 Den iskemisk kaskade og behandlingsmuligheter (vi har vært involvert i forskning på alle disse) Ischaemia Glutamate release NMDA/AMPA receptor activation Depolarisation Calcium increase Necrosis Reperfusion Inflammation Brain infarction Free radical increase Cervene Fosphenytoin Lubeluzole Dextrorphan Selfotel Eliprodil Cerestat GV YM90K ZK Lifarazine Nimodipine Lubeluzole Repair mechanisms NO CMZ Maxi-Post Cerovive Antiinflammatoriske midler Trombolyseasa Stimulering/trening FysiologiskHomeostase i slagenhet Nedkjøling

51 TROMBE

52 TROMBOLYSE

53 Trombolyse- tid, alder, alvorlighet Lancet august ,5 timer Behandlingsgrense per idag Tid Alder Alvorlighet

54 Alteplase- blødning og død Lancet august ,5 timer Blødning 5-10 X økt risk Død: 11 % økt dødelighet

55 Trombolyse INDIKASJONER/KONTRAINDIASJONER fram til nå Akutt hjerneinfarkt Behandlingsstart innen 4,5 TIMER Tydelige symptomer Alle aldre Indikasjoner Viktige kontraindikasjoner Ukjent debuttidspunkt Comatøs Antikoagulasjonsbehandling ( warfarin el heparin) Tidl hjerneblødning/hjernekirurgi Læringsmål : trombolyse

56 3. Er det en større proksimal trombe ? I så fall ofte begrenset effekt av I.v trombolyse Et viktige spørsmål ved hyperakutt slag Besvares med CT uten kontrast + CT angiografi NYTT: fram til januar 201|5 ingen dokumentasjon Nå 5 studier som viser effekt ved store og alvorlige hjerneinfarkter og blodpropp i stort kar som kan nås med kateter

57 Revaskularisering Solitaire

58 Trombektomi status: ia Trombektomi ikke godkjent behandling- er til vurdering i prioriterings utvalget 5 randomiserte studier alle publisert i 2015 viser effekt Indikasjon: alvorlige slag: NIHSS > 10 poeng Aktuelt for ca 5 % av pasientene ut fra dagens kunnskapsnivå

59 Mulighet for kommunikasjon 24 timer i døgnet.Klare regler for når det bør søkes råd i nettverket og hvilke pasienter som eventuelt bør overflyttes St Olavs Hospital ( få) Trondheim Kristiansund Molde Levanger Volda Ålesund Namsos Orkdal Midt-Norsk Slag-nettverk Bred slagkompetanse Medisin/Nevro/Intervensjon med mere Samarbeid innen klinisk virksomhet, kvalitets/kompetansehevning og forskning Midt (Norsk) slagregister Medisin Nevrologi Medisin MÅL: likeverdig behandling av god kvalitet bygget på de nasjonale retningslinjer

60 Iskemisk slag ( 9 av 10 slag) 2 akutte behandlingsprinsipper Akutt behandlingsmulighet 1: ReperfusjonAkutt behandlingsmulighet 2: Fysiologisk homeostase (Optimale forhold i naboårer) Læringsmål

61 Begrense skaden ved akutt hjerneinfarkt ( 0-24 t): Trombolyse ( 0-4,5 timer)ASA hvis ikke trombolyse Fysiologisk homeostase: MÅL: TILTAK Syst BT: Ringeracetat/saltvann for å heve BT Trandate infusjon hvis BT >210/110 ? Trandate infusjon hvis BT >210/110 ? Hjertefrekvens B blokker eller digitalis for å bremse Oksygenmetn. >94% Oksygentilførsel ; Hevet overkropp Glucose 4-8(10) mmol Hurtig insulin ved høy glucose Temp <37.5 Paracetamol Utrede ev årsak til feber God hydrering 1-2 liter Ringeracetat/saltvann i.v første døgn Reduserer komplikasjoner: Tidlig mobilisering Ernæring/ svelgefunksjon Ernæring/ svelgefunksjon Unngå kontinuerlig urinkateter Unngå kontinuerlig urinkateter Den fysiologiske homeostase er i prinsippet den samme også ved hjerneblødning men BT ønskes holdt under 160. Læringsmål: Fysiologisk homeostase-redusere komplikasjoner

| 62 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) ? Effekt: 2700 personer Sekundær forebygging (1100 ) Læringsmål: de viktigste behandlingstiltak ved akutt hjerneslag

63 Slagenhet: En geografisk definert enhet i en sengeavdeling med et personale som arbeider i team og er spesialopplært til å utrede, observere behandle, pleie og rehabilitere slagpasienter.

64 Slagenhetsbehandling Mange små ting satt i system av et spesialopplært personale.

65 Medisink Bedre diagnostikk Utredning,Behandling Reduksjon i komplikasjoner Bedre sek forebyggelse Hvorfor er slagenheter effektive ?Sykepleie Bedre slagsykepleie Tidlig mobilisering Reduksjon i komplikasjoner Bedring i funksjon Rehab Tidlig mobilisering Tidlig intens rehab Planlegging videre Oppfølging- samhandling Bedring i funksjon

66 Medisink Bedre diagnostikk Utredning,Behandling Reduksjon i komplikasjoner Bedre sek forebyggelse Hvorfor er slagenheter effektive ?Sykepleie Bedre slagsykepleie Tidlig mobilisering Reduksjon i komplikasjoner Bedring i funksjon Rehab Tidlig mobilisering Tidlig rehab Planlegging videre Oppfølging-samhamdling Bedring i funksjon Team koordinering Personell med kompetanse

67 Comprehensive Stroke Unit Care 2010 Assessment & monitoring Acute management Multidisciplinary rehabilitation Discharge planning Early mobilisation Physiological control Skilled nursing Manage complications SUTC (2010) Thrombolysis Alle oppgaver utført av spesialopplært personale

68 Tradisjonell organisering: Rehabilitering ved hjerneslag =Rehabilitering etter hjerneslag Tid Diagnostikk Akutt behandling Vurdering Rehabilitering

69 En av ”hemmelighetene” med slagenhetbehandling: Simultan intervensjon vedr diagnostikk, observasjon, behandling og rehabilitering Diagnostikk DiagnostikkUtredningObservasjon Akutt medisinsk Behandling Sek profylakse Rehabilitering Akutt t hjerneslag Akutt t hjerneslag Tid Vurderingprognose 5-10 dag 1. Dags møte Lege, fysio, sykepl Ukentlig tverrfaglig møte Lege, sykepl, fysio, ergo, logoped, ESD team

70 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser En forskningsbasert behandlingskjede 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

71 Elementer i slagbehanding Diagnostikk/utredning Tidlig mobiliseringForhindre komplikasjoner Monitorering Simultant

72 Common Complications Week 1 (Frequency >2.5%) %

73 Summary of Certified Cause of Death (17 STROKE UNIT trials, 3327 patients) CauseStroke unitControl%Risk difference (95% CI) Cardiovascular3.8 %5.3 %-1 (-2, 1) Complications of immobility 4.4 %7.2 %-2 (-3, 0) * Neurological8.5 % 0 (-1, 1) Other2.6 %3.4 %0 (-1, 0) * P<0.05 Reduksjon i Komplikasjoner av immobilisering er ansvarlig for 2/3 av dødelighets reduksjonen ved slagenhetsbehandling

74 Tidlig rehabilitering Mål: Redusere komplikasjoner Oppnå gunstige fysiologiske effekter Oppnå gunstige psykologiske effekter Gjenopptrene funksjoner Læringsmål: behandlingsmål ved tidlig rehabilitering

75 Mobilisering innen 24 timer

76 Oppgaverelatert trening Ref Kvakkel 2009, Langhorne 2009 Læringsmål: Prinsipper ved slagrehab

77. Ref: Nature Reviews Neuroscience 2006

78. Nature Reviews Neuroscience 2006: B Johansson et al J Rehab Med 2003

79 Hjerneaktivering ca 5 dager etter slaget hos 12 pasienter som har blitt behandlet med tidlig mobilisering i en kombinert slagenhet (Askim et al, 2008) Tidlig mobilsering synes å medføre økt omorganisering i hjernen

80 Utredning av årsaker til hjerneinfarktet Karsystemet: Cerebral eller MR angio eller ultralyd av halspulsårene Hvis stenose i carotis interna som tilsier mulig opr (stenose >70 %) og pasienten er operabel bør opr skje innen 2 uker Vi utreder bare pasienter hvor vi mener det vil ha behandlingsmessige konsekvenser Hjertet: timers EKG.- monitorering av alle VITIGST: oppdage atrieflimmer Telemetri og Holtermonitorering ved mistanke om atrieflimmer Ekkokardiografi: Ved mistanke om blodpropp fra hjertet Tradisjonelle risikofaktorer: 24 t BT monitorering, blodprøver, tobakk og kosthold, inaktivitet Læringsmål: Hovedpunkter i utredning ved hjerneslag

81 Cardiac embolism embolism20-30% Largevesseldisease40-60% Small vessel disease20-25% 5-8% Othercauses Årsakertil hjerne- hjerne-infarkter

82 Sek profylakse Medikamentell behandling Blodtrykk Lipider Antitrombotisk behandling –Storkarsykdom –Småkarsykdom –Cardial embolikilde NB: Ikke glem levevaner Platehemmer Antikoagulasjon eller platehemmer Læringsmål: Hovedpunkter i sekundær profylakse

83 Kardial emboli: Viktigste tilstander: Atrieflimmer(2/3) Nylig hjerteinfarkt (3-6mndr) Mekanisk hjerteventil

84 Oppsummering antitrombotisk behandling etter hjerneinfarkt/TIA Platehemning til (nesten) alle som ikke har atrieflimmer el mekanisk hjerteventil IndikasjonAntitrombotisk behandling Anbefalingsgrad Iskemisk slag uten cardial embolikilde (70-75 % av alle hjerneinfarkt /TIA) 1.ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA A Iskemisk slag og minor cardial embolikilde (vanskelig diagnostikk, men de skal altså ha platehemning som første behandling) 1.ASA+Dipyramidol 1. Clopidogrel ASA Ved nye hendelser på platehemning : warfarin C Iskemisk slag +AF (70 % av alle kardiale embolier) Warfarin / eller nye antikoag midler A Iskemisk slag og major cardial embolikilde (uten AF) Warfarin/eller nye antikoagualasjonsmidler C RecidivslagBytte til annet antitrombotisk regime ? Vurder ny utredning D Læringsmål: Hovedpunkte r i antitrombotisk behandling etter hjerneslag/- infarkt Sekundær profylakse

85 FASE 3: SYKEHUS HJEM HJEMME

86 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT Rehab. Etter utskrivning Hjemme> institusjon Sek. profylakse

87

88 Results- Early supported discharge 1 Year Rankin Scale -all patients N=320 (p = 0,044) % Independency Dependency /Death (RS 3) NNT = Like effektivt som trombolyse

89 Funksjonsutvikling over tid ? Her trengs mer forskning : Vi har en stor studie her 0 3 mnd 12 mnd 5 år Funksjonsnivå tid ???

90. Hvordan står det så til med slagbehandlingen i Norge ?

91 Kanskje gir noen OECD rapporter en del svar: Rapport nov 2011

92. Vi er klart på topp når det gjelder hvem som har forbedret seg mest innen slagbehandling de siste årene OECD: Forbedringen skyldes de mange slagenheter som finnes i Norge

93

94 Oppsummering

95 Oppsummering 1-Hyperakutt slag/TIA Mål: Alle akutte pasienter med FAST symptomer skal hyperakutt til sykehus og slagenhet innen 4 timer. Andelen pasienter som kan få trombolyse i behandling i tillegg til den best dokumenterte slagenhetsbehandling bør økes TIA pasienter skal behandles og utredes raskt for å minimalisere risiko for manifest hjerneslag Tiltak: AMK og ambulansepersonell identifiserer aktuelle pasienter og bringer med rød respons til akuttmottaket Fastlege og legevakt som får henvendelse om pasienter med FAST symptomer sørger for hyperakutt innleggelse uten forsinkelse. Fastlege/legevakt tilser TIA pasienter akutt gir ASA og sørger for å vurdere risiko og henvise til innleggelse eller poliklinikk samme dag Sykehusene etablerer “fast track-alarm ” for trombolyse og sørger for å ha slagenheter som oppfyller forskningsbaserte kriterier Med disse tiltak oppfylles de nasjonale retningslinjer Og viktigst vi gir pasienter med hjerneslag/TIA en større sjanse til et meningsfyllt aktivt liv

96 | 96 Hypotese Skal en behandlingskjede for slagpasienter være til nytte for pasienten som så må følgende ivaretas Redusere den akutte hjerneskaden Fremme funksjonsbedring og mestring Forhindre komplikasjoner Påvirke levevaner og modifisere risikofaktorer

97 Oppsummering 2 -Akutt behandling Hovedmål: Reperfusjon, fysiologisk homeostase og tidl mobilisering Tiltak:Mål: AlteplaseReperfusjon < 3 -4,5 timer(hjerneinfarkt) Oksygen: Oksygenmetning>94% Ringeracetat i.vGod hydrering Ringer acetat i.vSyst BT>140 Labetalol i.vSyst BT < ? (Trombolyse <185) (Blødning <180) InsulinGlucose<10.0 (8.0) ParacetamolAlle akutte pas for å unngå feber AntibiotikaTidlig ved mulig infeksjon (spesielt lunger) ASAHindre økende blodpropp/nye blodpropper Tidlig mobilisering/ Unngå komplikasjon/trene opp funksjoner RehabiliteringBedre fysiologisk homeostase NB: Heparin ingen dokumentasjon unntatt DVT-profylakse hos noen få (store pareser) Nye tiltak: Utvikle og forske på intra-arterielle behandlingstilbud og raskere logistikk Læringsmål: akuttbehandling ved hjerneslag

98 Oppsummering 3- Sekundær profylakse Hovedprinsipper i nasjonale retningslinjer Non farmakologisk Farmakologisk Tobakk 0 BT <140/90 alle* Dia<135/80 Alkohol Passe Lipider Statin ved ”alle” hjerneinfarkt - individuell vurdering >80 år Mosjon 3 X uke ( helst 30min) Trombedannelse ASA+Dipyridamoll el Clopidogrel Diett Vekt passe Fisk x 2/uke + Warfarin/nye midler (Atrieflimmer) grønsaker/frukt x 5-7dag Hjerteinf, Hjerteventil Kirurgi. Symptomatisk karotisstenose >70%: pas med små slag/TIA ( opr innen 2 uker) NB: Glem ikke at trivsel er viktig for helsen Læringsmål: Sekundær profylakse

99 Oppsummering 4 –effektiv slagbehandling-behandlingskjede 1:Innleggelse direkte-akutt ø hjelp- mål flest mulig innlagt innen 4 timer 2:Behandling i spesialenhet-slagenhet-av spesialopplært personale 3:Akutt medisinsk behandling-fysiologisk homeostase (trombolytisk behandling for noe utvalgte - ASA til alle hjerneinfarkter) 4:Systematisk observasjon for raskt å oppdage forverring/komplikasjoner. 5:Tidlig mobilisering (ut av seng 1. døgn) for å forhindre komplikasjoner og trene opp funksjoner 6:Identifisere årsaker til slaget/risikofaktorer og gi optimal sekundær profylakse 7:Videre rehabilitering gjerne (helst) mens pasienten bor hjemme 8:Sammen med pasient finne fram til hva som er viktige mål og hvordan en kan oppnå et meningsfylt liv 9:Samarbeid mellom sykehus og primærhelsetjeneste nødvendig for å skape en effektiv helhetlig behandlingskjede( ”Samhandling”) Læringsmål: hovedprinsipper i slagbehandling

| 100 Behandlingstilbud som bidrar til selvhjulpenhet etter slag i Norge (antall pasienter med slag som blir selvhjulpen pga helsetjenesten per år) Forskningsbasert kunnskap applisert på en norsk befolkning Ref: Hankey 2006, Warlow 2008 Langhorne 2009, Cochrane reviews 100 % 35% 10% 10% 80% 70 % 80% 5% Alle TIA 15% 80% 40% Lite forskning Andel tilbudt resp. behandling: Akutt/tidlig behandling (1500)Terapi-basert rehab (100) Effekt: 2700 personer Verdt å huske: 4 akutt-tiltak, 7 sekundær forebyggende tiltak og rehabilitering ( læringsmål)

10 1. Direkte hjem med amb team Trening hjemme eller dagrehab Rehab Avd Sykehjem Hjemme Aktivt liv av høyest mulig kvalitet Død 6% 12 % 20% 62% Slagbehandlingskjeden Trondheim En forskningsbasert behandlingskjede Akutt slag AMB team i samarbeid med prim helse tjenesten. Slagenhet 1-3 uker AMK AMBUL AMBUL LEGEV LEGEV 113

10 2 SLAGBEHANDLINGSKJEDEN- TRONDHEIM Konstruert for å møte slagpasientens behov i ulike faser En forskningsbasert behandlingskjede 0-12 t t. 3d-14d. 14 d- 90 d d år Hyper Akutt Akutt Sub-akutt Overgangs Tilpasnings -fase -fase Kronisk fase “Leve med slag” Til sykehus DiagnostikkBegrensehjerne-skadenForhindrekomplikasjoner Starte opptrening Gjenvinnefunksjoner Utredning -årsaker Rehab.Forhindrekomp-likasjoner Sek. profylakse TilpasningSekprofylakse Aktiv person -aktivt liv Vedlikehold av funksjon Sek profylakse RehabHjemme>inst Planmessig samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten Slagenhet Early supported discharge Samfunnets tilrettelegging PREHOSPITALTPREHOSPITALT

10 3 Organisering av behandlingen etter hjerneslag og effekt Vanlig avdeling + vanlig rehab Slagenhet + vanlig rehab Slagenhet + Slagbehandlingskjeden Funksjonell bedring 3 U 6 U 3 MND 1 ÅR Slagenhet + slagbehandlingskjede + raskere prehosp tjenester

10 4 Han ønsker å leve et aktivt liv! Hvis vi makter å tilby en forskningbasert behandlingskjede i samsvar med de nasjonale retningslinjer kan han lettere nå sitt mål.!