Rus og psykiatri Dobbeltdiagnoser Overlege Asbjørn Søviknes Psykiatrisk Klinikk Førde Sentralsjukehus

”Inkje så godt som godt dei seier, er øl for manne-vett. Di meir du drikk, di mindre vit mun du i hausen hava.” Håvamål

Disposisjon Begrepsavklaringer Samsykelighet og ”Dobbeltdiagnose” hva legger vi i det? Generelle kliniske sammenhenger.Psykiske reaksjoner ved rusmisbruk Hva kjennetegner DD-pasientene Forekomst Klassifisering.Ulike grupper Behandlingstilnærming og fremtidige utfordringer.Bruk av tvang.

Rusmiddelbruk i Norge.Utviklingstrekk de siste årene Stabilisering av alkoholforbruket de siste 10 årene. Forbruket har imidlertid økt i ungdomsmiljøene,spesielt blant unge jenter !! Supplering av alkohol med misbruk av illegale midler,spesielt cannabis Økning i bruk av hallusinogener og sentralstimulerende midler De fleste som misbruker illegale midler er også storforbrukere av legale midler Andelen unge som har forsøkt cannabis er økende Økning av heroinmisbruk på 1990-tallet Det er etablert miljøer av tungt heroinavhengige i byer og tettsteder I større byer er gruppen av forkomne alkoholikere i ferd med å bli erstattet av en gruppe forkomne blandingsmisbrukere med hovedvekt på heroin

Begrepsavklaring Komorbiditet : samtidig forekomst av både rusmisbruk og psykisk lidelse av ulik alvorlighetsgrad. Dobbeltdiagnoser (DD) : samtidig forekomst av alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmisbruk/avhengighet. MICA ”Double trouble patients”

Følgende kliniske sammenhenger og observasjoner er viktig å ta på alvor Rusproblemer er vanlig hos psykiatriske pasienter (generell samsykelighet) Psykiske lidelser/symptomer er hyppig forekommende hos pasienter som søker hjelp for rusproblemer. Mange misbrukere og psykiatriske pasienter blir ikke stabilt bedre av den behandling de får i eksisterende tilbud.

Komorbiditet psykisk lidelse og rusproblemer Hyppigst : Depresjoner Angstlidelser Angstlidelser Schizofreni Schizofreni Bipolare affektive lidelser Bipolare affektive lidelser Personlighetsforstyrrelser Personlighetsforstyrrelser NB! Pasienter med depressive lidelser og rusmisbruk er høyrisikopasienter for suicid,særlig i aktive rusfaser.

Komorbiditet affektive lidelser og rusmisbruk Studier har vist følgende : % av pasienter med depresjoner utvikler et ledsagende rusproblem % av pasienter med depresjoner utvikler et ledsagende rusproblem. (selvmedisinering) (selvmedisinering) % av pasienter med bipolare lidelser utvikler et alvorlig rusproblem (særlig alkoholmisbruk) % av pasienter med bipolare lidelser utvikler et alvorlig rusproblem (særlig alkoholmisbruk).

Komorbiditet angst- og depressiv lidelse Ca 50% av pasientene med alvorlig depresjon og rusavhengighet fyller også kriteriene for en eller flere spesifikke angstlidelser.Hyppigst: sosial fobi,panikklidelse og PTSD.Ca 50% av pasientene med alvorlig depresjon og rusavhengighet fyller også kriteriene for en eller flere spesifikke angstlidelser.Hyppigst: sosial fobi,panikklidelse og PTSD. Hos mange av disse pasientene har angstlidelsen debutert i ungdomsårene før de utviklet et rusproblem.Hos mange av disse pasientene har angstlidelsen debutert i ungdomsårene før de utviklet et rusproblem. Disse primære angstlidelsene må diagnostisk skilles fra angstsymptomer som opptrer i forbindelse med selve rusmisbruket.Disse primære angstlidelsene må diagnostisk skilles fra angstsymptomer som opptrer i forbindelse med selve rusmisbruket.

Komorbiditet rusmisbruk og depresjon 30-50% av pasienter med alkohol-,amfetamin- og cannabisavhengighet er deprimerte.30-50% av pasienter med alkohol-,amfetamin- og cannabisavhengighet er deprimerte. Pasienter som misbruker amfetamin og andre sentralstimulerende midler er særlig utsatt.Pasienter som misbruker amfetamin og andre sentralstimulerende midler er særlig utsatt.

Inntak av amfetamin Økning av dopamin i hele SNS.Nucleus accumbens i hele SNS.Nucleus accumbens Eufori og positiv forsterkning Gjentatt rusing rusing

Neuroadaptive prosesser Produksjon av dynorfin Nedregulering av aktiviteten i dopaminerge baner til ”belønningssenteret”.Nedsatt dopaminfrigjøring her Dysfori Depresjon Gjentatt rusing

Diagnostikk Spesielt krevende overfor denne gruppenSpesielt krevende overfor denne gruppen Kompleks sammenheng og samspill mellom psykiske symptomer og rusmiddelproblemerKompleks sammenheng og samspill mellom psykiske symptomer og rusmiddelproblemer Skyldes misbruk psykisk lidelse eller omvendt?Skyldes misbruk psykisk lidelse eller omvendt? Dreier det seg om samtidig forekommende problemer uten direkte årsakssammenheng?Dreier det seg om samtidig forekommende problemer uten direkte årsakssammenheng? NB! Systematisk beskrivelse av de psykiske symptomene etter hvorvidt de er NB! Systematisk beskrivelse av de psykiske symptomene etter hvorvidt de er avhengige eller uavhengige av selve rusmisbruket.

Diagnostikk forts. Psykiske symptomer kan skyldes : Rusmiddelets ulike biologiske effekter i SNSRusmiddelets ulike biologiske effekter i SNS De psykososiale konsekvensene av rusmisbruketDe psykososiale konsekvensene av rusmisbruket Personlighetstrekk hos misbrukerenPersonlighetstrekk hos misbrukeren Samtidig forekommende psykisk lidelseSamtidig forekommende psykisk lidelse

Diagnostikk forts. Depresjonssymptomer,angst,psykose og mani er ofte utløst av selve rusmiddelet.Symptomene er sekundære til rusmisbruket og er i så fall forbigående.Depresjonssymptomer,angst,psykose og mani er ofte utløst av selve rusmiddelet.Symptomene er sekundære til rusmisbruket og er i så fall forbigående. For å diagnostisere en uavhengig psykisk lidelse hos en rusavhengig,bør pasienten ideelt sett observeres helt rusfri i min.4 uker.For å diagnostisere en uavhengig psykisk lidelse hos en rusavhengig,bør pasienten ideelt sett observeres helt rusfri i min.4 uker.

Psykiske reaksjoner ved rusmisbruk Angst Langtidsbruk av cannabis og amfetaminLangtidsbruk av cannabis og amfetamin LSD-rusLSD-rus Senvirkninger ved bruk av ecstasy og opiaterSenvirkninger ved bruk av ecstasy og opiater Alkoholmisbruk (bakrus)Alkoholmisbruk (bakrus) Depresjon Langtidsvirkninger av cannabis,amfetamin og opiater LSD-rus er uforutsigbar og kan gi sterk depresjon Senvirkninger av ecstasy Kokain abstinens

Rusvirkninger kan simulere symptomer på ulike psykiske lidelser.Rusmidler er psykomimetika Mani Mani Amfetamin- og ecstasyrus gir bl.a. følelse av: - Økt energi og velvære - Økt energi og velvære - Pratsomhet og motorisk uro - Pratsomhet og motorisk uro - Grandiositet og megalomane forestillinger - Grandiositet og megalomane forestillinger - Følelse av mental og fysisk overlegenhet - Følelse av mental og fysisk overlegenhet

Schizofreni Langtidsvirkninger av cannabis gir: - Likegyldighet - Likegyldighet - Sløvhet - Sløvhet - Nedsatt konsentrasjonsevne - Nedsatt konsentrasjonsevne - Manglende motivasjon - Manglende motivasjon NB! Forekomsten av cannabismisbruk er signifikant høyere hos schizofrene enn hos andre.Cannabis kan utløse schizofreni.

Rusutløste psykoser Toksiske psykoser Psykotiske lidelser som oppstår etter inntak av rusmidler,og som varer en tid etter at abstinens-Psykotiske lidelser som oppstår etter inntak av rusmidler,og som varer en tid etter at abstinens- fasen er over. fasen er over. Tilstanden skal være i klar bedring etter en måned og helt borte 6 måneder etter avsluttetTilstanden skal være i klar bedring etter en måned og helt borte 6 måneder etter avsluttet rusinntak.I motsatt fall kan det dreie seg om en rusinntak.I motsatt fall kan det dreie seg om en funksjonell psykose (f.eks debut av schizofreni) funksjonell psykose (f.eks debut av schizofreni)

Cannabispsykose Dysfori og raske humørsvingningerDysfori og raske humørsvingninger Hypomani og maniHypomani og mani Konsentrasjonsvansker og forvirringKonsentrasjonsvansker og forvirring Paranoide vrangforestillingerParanoide vrangforestillinger SynshallusinoseSynshallusinose Aggresjon og voldelig adferdAggresjon og voldelig adferd

Amfetaminpsykose Særlig sprøytenarkomane.Betydelig risiko for alvorlige psykiatriske komplikasjoner.Kan utløse og fremskynde schizofreni Særlig sprøytenarkomane.Betydelig risiko for alvorlige psykiatriske komplikasjoner.Kan utløse og fremskynde schizofreni Paranoide vrangforestillingerParanoide vrangforestillinger HallusinoseHallusinose Forvrengte sanseinntrykkForvrengte sanseinntrykk Taktile hallusinasjonerTaktile hallusinasjoner

Hvorfor fokus på DD? Stoffmisbruk er den vanligste komorbide tilstand hos personer med alvorlig psykisk lidelseStoffmisbruk er den vanligste komorbide tilstand hos personer med alvorlig psykisk lidelse Stoffmisbruk gir dårligere prognoseStoffmisbruk gir dårligere prognose - Tilbakefall - Tilbakefall - Reinnleggelser - Reinnleggelser - Tap av motivasjon - Tap av motivasjon - Stor belastning på familien - Stor belastning på familien - Somatiske komplikasjoner.Infeksjoner. - Somatiske komplikasjoner.Infeksjoner. - Tidlig død - Tidlig død

Hvorfor? Prognosen bedres når stoffmisbruket opphørerPrognosen bedres når stoffmisbruket opphører Dårlig behandling er dyr både for familien og samfunnetDårlig behandling er dyr både for familien og samfunnet

Hva kjennetegner DD-pasientene? Heterogen pasientpopulasjonHeterogen pasientpopulasjon Ulik alder for debut,alvorlighetsgrad og varighet av både rusproblemene og den psykiske lidelsen.Stadig yngre pasienter.Ulik alder for debut,alvorlighetsgrad og varighet av både rusproblemene og den psykiske lidelsen.Stadig yngre pasienter. Ulik grad av sykdomsinnsikt og motivasjon for behandling.Ulik grad av sykdomsinnsikt og motivasjon for behandling. Mange misbruker flere rusmidlerMange misbruker flere rusmidler

”Både og,verken eller syndromet” Kasteballer i tiltaksapparatet. ”Gjøkunger”Kasteballer i tiltaksapparatet. ”Gjøkunger” Hyppig skiftende legekontakterHyppig skiftende legekontakter Utslitte familier og sosiale nettverkUtslitte familier og sosiale nettverk Hyppige akuttinnleggelser og avgiftningerHyppige akuttinnleggelser og avgiftninger Oftere innlagt på tvang enn andre psykiatriske pasienterOftere innlagt på tvang enn andre psykiatriske pasienter Høy selvmordsrisikoHøy selvmordsrisiko Raskere sykdomsutviklingRaskere sykdomsutvikling

Flere kjennetegn Ofte utagerende adferdOfte utagerende adferd Mye kontakt med politi og kriminalomsorgMye kontakt med politi og kriminalomsorg FengslingFengsling Manglende sykdomsinnsiktManglende sykdomsinnsikt Marginal posisjon i misbrukermiljøetMarginal posisjon i misbrukermiljøet Dårlig boevneDårlig boevne

DD-pasienter Nærmere definisjon: Alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig rusmisbruk.Alvorlig psykisk lidelse og samtidig alvorlig rusmisbruk. - Psykoser,alvorlig affektiv lidelse,angstlidelse - Psykoser,alvorlig affektiv lidelse,angstlidelse spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelse. spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelse. - Misbruk av rusmidler (også medikamenter) i et - Misbruk av rusmidler (også medikamenter) i et omfang som medfører betydelig reduksjon av omfang som medfører betydelig reduksjon av sosial funksjon eller helse. sosial funksjon eller helse. Pasientene kan vanskelig behandles tilfredsstillende i Pasientene kan vanskelig behandles tilfredsstillende i eksisterende behandlingssystem eksisterende behandlingssystem

Klassifikasjon Knyttet til behovet for differensiering m.h.t. Knyttet til behovet for differensiering m.h.t. behandlingstilnærming.To hovedgrupper: behandlingstilnærming.To hovedgrupper: 1. ”De sårbare” 1. ”De sårbare” 2. ”De utagerende” 2. ”De utagerende”

Differensiering ”De sårbare””De sårbare” Pasienter med alvorlige psykiske lidelser med et Pasienter med alvorlige psykiske lidelser med et kronisk eller residiverende forløp: schizofreni eller kronisk eller residiverende forløp: schizofreni eller andre psykoser,alvorlig depresjon,bipolare lidelser, andre psykoser,alvorlig depresjon,bipolare lidelser, alvorlige angstlidelser og spiseforstyrrelser. alvorlige angstlidelser og spiseforstyrrelser. ”De utagerende””De utagerende” Pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser. Pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser. Tidlig misbruksdebut og tungt misbruk,mest Tidlig misbruksdebut og tungt misbruk,mest narkotika.Belastet bakgrunn,Ofte misbruk hos foreldrene. narkotika.Belastet bakgrunn,Ofte misbruk hos foreldrene.

SårbareUtagerende Kognitiv svikt Psykoser 1000 Bipolare lidelser 180 Alvorlig depresjon 530 Alvorlig angstlidelse 300 Spiseforstyrrelser 30 Pers.forstyrrelser 220 Personlighets-forstyrrelser Lett psykisk utviklingshemn.ADHD Sum 2260 Sum 1300 Sum 330 Samlet omkring 4000 personer med DD til enhver tid i Norge. 9/10000

Forekomst av psykiske lidelser blant rusmisbrukere ROP-undersøkelsenROP-undersøkelsen (260 klienter i behandling for rusmisbruk i Oppland og Hedmark ) 91% hadde livstidsforekomst av psykisk lidelse med debut for selve misbruket Høy forekomst av angst og depresjon Høy forekomst av pers.forstyrrelser og ADHD Ca 70% som behandles i russektoren oppfyller kriteriene for DD Ca 50% har også hatt kontakt med psykisk helsevern

ROP-undersøkelsen Kjønnsforskjeller Klare ulikheter mellom kvinner og mennKlare ulikheter mellom kvinner og menn Klare ulikheter mellom alkoholmisbrukere og blandingsmsbrukere/stoffmisbrukereKlare ulikheter mellom alkoholmisbrukere og blandingsmsbrukere/stoffmisbrukere Kvinner hadde mer depresjon,PTSD og spiseforstyrrelse.Kvinner hadde mer depresjon,PTSD og spiseforstyrrelse. Mannlige stoffmisbrukere hadde høy forekomst av pers.forstyrrelserMannlige stoffmisbrukere hadde høy forekomst av pers.forstyrrelser Alkoholmisbrukere hadde oftere schizoide og unnvikende pers.forstyrrelserAlkoholmisbrukere hadde oftere schizoide og unnvikende pers.forstyrrelser

Forekomst av rusmisbruk hos pasienter i psykisk helsevern Mange studier belyser detteMange studier belyser dette Generelt finner man et større omfang av rusmisbruk hos de fleste psykiatriske pasienter enn i den øvrige befolkingenGenerelt finner man et større omfang av rusmisbruk hos de fleste psykiatriske pasienter enn i den øvrige befolkingen Psykiatriske pasienter tåler rusmidler dårligere og mister raskere kontrollenPsykiatriske pasienter tåler rusmidler dårligere og mister raskere kontrollen Rusmidler svekker og hemmer effekten av legemidlerRusmidler svekker og hemmer effekten av legemidler

Akuttavdelinger Ca 40% med problemfylt bruk av rusmidler Psykoseavdelinger Ca 60% med alvorlig rusmisbruk

Våre egne DD-pasienter Alvorlig psykisk symptomlidelse i form av schizofreni og andre psykoser,alvorlige affektive lidelser og angstlidelser.Alvorlig psykisk symptomlidelse i form av schizofreni og andre psykoser,alvorlige affektive lidelser og angstlidelser. Oftest misbruk av alkohol,cannabis og vanedannende legemidlerOftest misbruk av alkohol,cannabis og vanedannende legemidler

Behandling Begrepet dobbeltdiagnose innebærer ikke bare en målgruppe,men også en bestemt behandlingstilnærmingBegrepet dobbeltdiagnose innebærer ikke bare en målgruppe,men også en bestemt behandlingstilnærming

Behandlingstilnærming Sekvensiell behandlingSekvensiell behandling Parallell behandlingParallell behandling Integrert behandlingIntegrert behandling

Integrert behandling Samtidig behandling av både psykisk lidelse og stoffmisbrukSamtidig behandling av både psykisk lidelse og stoffmisbruk Av samme team eller gruppe behandlereAv samme team eller gruppe behandlere I samme behandlingsprogramI samme behandlingsprogram Integrering av psykiatri og somatikkIntegrering av psykiatri og somatikk Integrering av tilbudet i 1. og 2.linjetjenestenIntegrering av tilbudet i 1. og 2.linjetjenesten Koordinering og felles plattformKoordinering og felles plattform Tett løpende samarbeidTett løpende samarbeid

Behandling DD-pasientene har problemer som er dypt rotfestetDD-pasientene har problemer som er dypt rotfestet Samspill mellom lidelseneSamspill mellom lidelsene Rusing representerer forsøk på å søke en løsning på en vanskelig situasjon med mye lidelseRusing representerer forsøk på å søke en løsning på en vanskelig situasjon med mye lidelse Rusavhengigheten innebærer en egen dynamikk som kan bli vel så alvorlig som den psykiske lidelsenRusavhengigheten innebærer en egen dynamikk som kan bli vel så alvorlig som den psykiske lidelsen

Behandlingstilnærming basert på aktuell forskning Integrert behandling er bedre enn sekvensiell/parallell beh.Integrert behandling er bedre enn sekvensiell/parallell beh. Ambulante oppsøkende tverrfaglige team i tett samarbeid medAmbulante oppsøkende tverrfaglige team i tett samarbeid med 1.linjetjenesten.De samme fagpersonene står for behandlingen av 1.linjetjenesten.De samme fagpersonene står for behandlingen av begge lidelsene. (New Hampshire modellen). begge lidelsene. (New Hampshire modellen). Behandlingen må tilpasses den enkelte pasient.”matching”Behandlingen må tilpasses den enkelte pasient.”matching” Behandling med lav intensitet over lengre tidBehandling med lav intensitet over lengre tid Unngå for sterk konfrontasjon og skyldinduksjon.Unngå for sterk konfrontasjon og skyldinduksjon. Husk at stoffmisbruk er en tilstand som pasienten ikke er mer Husk at stoffmisbruk er en tilstand som pasienten ikke er mer ansvarlig for enn sin psykiske lidelse.Pasientene gjør så godt de ansvarlig for enn sin psykiske lidelse.Pasientene gjør så godt de kan. kan. Fokus på skadereduksjon.Små endringer hos pasienten kan gi store forandringer i livskvalitetFokus på skadereduksjon.Små endringer hos pasienten kan gi store forandringer i livskvalitet

Behandlingstilnærming Ikke absolutt krav til rusfrihet.Ikke absolutt krav til rusfrihet. Konkrete hjelpetiltak må være tilgjengelig i pasientens nærmiljøKonkrete hjelpetiltak må være tilgjengelig i pasientens nærmiljø Helhetlig rehabilitering,etablering av trygg boligsituasjon,stabilisering av økonomi,familiestøtte,Helhetlig rehabilitering,etablering av trygg boligsituasjon,stabilisering av økonomi,familiestøtte, og attføring. og attføring. Muligheter for innleggelse i psykiatrisk døgnavd.Muligheter for innleggelse i psykiatrisk døgnavd. Langvarig oppfølgingsansvarLangvarig oppfølgingsansvar

Frivillighet og tvang Mange som søker behandling for rusmisbruk føler et betydelig ytre press. Mange som søker behandling for rusmisbruk føler et betydelig ytre press. - Fare for å miste kontakt med nære pårørende og venner - Fare for å miste kontakt med nære pårørende og venner - Fare for tap av arbeid - Fare for tap av arbeid - Risiko for fengsling - Risiko for fengsling - Tap av omsorgsrett - Tap av omsorgsrett Glidende overgang til ulike typer formell tvang Glidende overgang til ulike typer formell tvang

Lovgrunnlag som hjemler tvangstiltak overfor rusmisbrukere med psykiske lidelser Psykisk helsevernlovenPsykisk helsevernloven Lovens § 3-1 Lovens § 3-1 Lov om sosiale tjenester § 6-2 : Innleggelse i rusinstitusjon i inntil 3 måneder § 6-2a :Innleggelse av gravide misbrukere § 6-3 : Tilbakehold i rusinstitusjon i inntil 3 uker fra innleggelsen etter eget samtykke. Lov om barnevernstjenester § 4-24 : Plassering i institusjon uten eget samtykke eller samtykke fra den som har omsorgen for barnet Straffeloven og legemiddelloven

Behandling Vurdering av dagens behandlingstilbud Psykisk helsevern Vi har ikke maktet å gi denne gruppenVi har ikke maktet å gi denne gruppen gode nok tilbud ”Ikke vårt bord”. ”Ikke vårt bord”. Diagnostikk,utredning og behandling av ruslidelser er mangelfull.Diagnostikk,utredning og behandling av ruslidelser er mangelfull. Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier.Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Vurdering av russektoren Diagnostikk,utredning og behandling av moderate psykiske lidelser bør styrkes,særlig angstlidelser,depresjoner,traumer (PTSD) og personlighetsforstyrrelser. Mange behandlingstilbud har klare inklusjons- og eksklusjonskriterier.

Kommunene Styrke samarbeidet mellom helse- og sosialtjenesten og 2.linjetjenesten.Innarbeide bruk av individuelle planer.Styrke samarbeidet mellom helse- og sosialtjenesten og 2.linjetjenesten.Innarbeide bruk av individuelle planer. Flere tilpassede og skjermede boligerFlere tilpassede og skjermede boliger Helhetlig rehabiliteringHelhetlig rehabilitering

Fremtidige ønskemål og utfordringer Det er behov for tilpassede institusjonstilbud for de dårligste pasientene,særlig de med psykose.Det er behov for tilpassede institusjonstilbud for de dårligste pasientene,særlig de med psykose. Egne døgnposter for rusrelatert psykiatri.Egne døgnposter for rusrelatert psykiatri. Minst en avdeling i hver helseregieon bør få et særlig ansvar for å utvikle behandlingstilbud og kompetanse til DD-pasienter.Minst en avdeling i hver helseregieon bør få et særlig ansvar for å utvikle behandlingstilbud og kompetanse til DD-pasienter. Det er behov for et stort antall skjermede boligerDet er behov for et stort antall skjermede boliger LAR/MAR av opiatavhengige misbrukere bør også inkludere pasienter med alvorlig psykisk lidelse.LAR/MAR av opiatavhengige misbrukere bør også inkludere pasienter med alvorlig psykisk lidelse.

Nye rusreformer – et steg mot en sammenhengende tiltakskjede Rusreform 1 vil medføre at spesialisthelsetjenester til rusmisbrukere og psykiatrikse pasienter blir samlet i en styringsstruktur. Dette gir helseforetakene insentiver til å tilby Helhetlig behandling til DD-pasientene. Helseforetakene utfordres med reformen til å samordne tjenestene til disse pasientene.