Vekttap og ernæring Gerit Konst. overlege Marte Wang-Hansen Geriatrisk seksjon, Sykehuset i Vestfold HF

Disposisjon Kasuistikk mann 82 år Vekttap – kartlegging Årsaker Kasuistikk kvinne 79 år Dokumentere ernærinsstatus Ernæringstiltak og –plan Ernæringstrapp Kasuistikk kvinne 73 år Sondeernæring og i.v.-ernæring Reernæringssyndrom Anbefalinger med styrkegradering

Mann 82 år Fam/sos/KHT: Enslig, tidl. sjømann. Bor i leilighet ved Sjømannshjemmet i Stavern. Ingen offentlig hjelp. Bror død av ”benkreft”. TS: Storrøker fra ung alder. STEMI-07 – PCI på RCA, postinfarkt angina. KOLS Gold III – ikke medisinert, angiodysplasier i tynntarm og colon påvist ved kapselendoskopi – 07 kronisk jernmangelanemi med transfusjonsbehov i perioder

Innlagt 3 mnd tidligere gastro til Gastroskopi pga økende anemi – ingen ulcus – ikke utredet ytterligere Innlagt 2 mnd tidligere infeksjonsavdeling behandlet Uvi og pyelonefritt. Sterke smerter i hø hofte region. Utredet med rtg bekken, hofter og ul av hø hofte uten å finne årsak. Transfundert pga lav Hb. Type 2 infarkt – konservativt beh med Plavix i monoterapi

Medikamenter Plavix 75mg x 1 Selo-Zok 50mg morgen 100mg kveld Simvastatin 40mg vesp Somac 40mg x 1 Symbicort 160/4,5 1 inh x 3 Ferromax 65mg x 2

Henvisning og anamnese Henvisning: elendig form. Betydelig vekttap 20 kg siste 2 mnd, febril – økende CRP 122, fallende Hb 10,2-9,1, Smerter i rygg/hofte/ben, klarer nesten ikke gå. Anamnese: Følt seg dårlig siden innleggelsen på gastro ved juletider. Forverring etter innleggelsen i januar. Økende gangvansker. Nattesvette. Spist mange små måltider daglig, blir fort mett. Ingen dysfagi. Ingen kvalme.

Naturlige fuksjoner Urin: hyppig små volum Avf: treg, ingen endring siste tid, lett meteorisme Matlyst: God. Orker kun små måltider, men hyppig Søvn: Sover dårlig pga smerter i bena. Periodevis nattesvette.

Status ved innkomst Stabile vitalia, afebril. Avmagret. Ingen glandelsvulst. Sitter i rullestol. Forstørret prostata. Hard avføring i ampullen. Hemofec negativ. Normal organstatus. US: Fleksjon i hofter muskelkraft 2, I ankelnivå normal kraft for ekstensjon og fleksjon. Normal berøringssensibilitet. Reflekser: 3+ oex, ikke utløsbar i uex. Indiff plantar bilat.

Blodprøver CRP 116, SR 121 LKC 10 venstreforskjøvet, tbc 480, Normocytær normokrom anemi Hb 9,2 Krea 94, urinstoff 15,2 ALP 637 Vit d <20, folat 4,9, aktivt vit B12 58, ferritin 98, jern 4, TIBC 53, transferrinmetning 8

Ernæringsscreening Vekt 64kg, høyde 182cm, KMI 19,3 Tidl vekt 84kg 5uker tidligere

Supplerende us MR totalcolumna: benmarg gjennomsatt av metastaser. PSA 2903

Behandling og videre forløp Firmagon – kjemisk kastraksjon. Nevrontin og targiniq som smertelindring Dexamethason Flere innleggelser med AKS og lungeødem. Konservativt behandlet. Død 2 mnd etter initial innleggelsen i kardiogent sjokk Vekt 79 kg 4 uker etter primærinnleggelsen

Vekttap - kartlegging Anamnese: kvalme, dysfagi, svelgvansker, B- symptomer Tannstatus – munnhule us Medikamenter Psykisk status Sosiale forhold Ernæringskartlegging

Årsaker Sykdomsassosiert – etiologisk utredning Spesifikke tilstander Orale problemer Mentale forhold Legemidler

Kvinne 79 år Fam/sos/KHT: Skilt, bor i leilighet i borettslag. En datter, ikke kontakt siste 10år. 2 gode naboer, hvor en har sendt bekymringsmelding til FL om pasienten 2 ganger siste ½ år. Jobbet på trikotasje fabrikk. Ingen off hjelp. Bruker en krykke ved gange. Kjørt bil et par dager før innleggelse. Far død av demens.

Tidligere sykdommer Hypertensjon – autoseponert tbl 1 ½ år før innleggelse. (Zanipress) TEP hø hofte -99 byttet hode 2000 TEP ve hofte -00 Bekkenfraktur etter fall 2012 Koloskopi fjernet 2 polypper Ekkokardiografi 2013 – sklerotisk aortaklaff, ellers normale forhold

Henvisning ØH til nevrologisk avd pga nærsynkope, sjanglete gange og hengende munnvik? I henvisning fremgår at FL har henvist pas til CT toraks/abd/bekken høsten-14, grunnet vekttap og mistanke om malignitet. Pas ikke møtt. Synkope i akuttmottaket. Nyoppdaget AF. Overflyttes medisin.

Undersøkelse Anamnese: pas klarer ikke å gi en god anamnese. Forteller at hun har falt og sannsynlighvis slått hodet for 1-2 dager siden. US: våken. Stabile vitalia, afebril. Ikke orientert til tid, men årstall. Huk vansker, redegjør mangelfult og springende for sykehistorien. Lett nedsatt tempo og finmotorikk bilat, vansker med alternerende bev.

Naturlige funksjoner Urin: normalt Avf: normalt Stimulantia: tidl røyker, pas kan ikke fortelle når hun sluttet eller hvor mye hun har røkt Alkohol: en del tomme ølbokser funnet rundt i leiligheten.

Ernæringsscreening Vekt 63kg høyde 173cm KMI 21,0 Tidl vekt 87 kg 3 år tidligere (journal oppl) Komparent forteller om vekttap på minst 10kg siste 4- 5mnd

Supplerende undersøkelser Prestatus: samtale med nabo Bekymringsmelding til fastlegen: 4 mnd tidligere og 1 uke før innleggelse. Bakgrunn i vekttap og gen forfall hos pasienten. Unnvikende svar. Ordleting. Mindre nøye med personlig hygiene. Ikke orientert for høytider/årstid. CT caput: periventrikulær iskemi, globalisert atrofi mer en alder skulle tilsi

Kognitiv status MMSE-NR: 14/30 poeng, tidsorientering 1/5, sted 3/5, umiddelbar gjenkalling 3/3, oppmerksomhet/hoderegning 1/5, utsatt gjenkalling 0/3, benevning 2/2, forståelse og lesing 4/4, figurkopiering 0/1, setning 0/1. Klokke: betydelig feilplassering av tallene og manglende tall. TMT A: mestrer ikke KDV: 2 Moderat demens

Forløp - behandling Utskrevet til skjermet enhet i KHT Hjerneperfusjonsscintigrafi: Funn forenlig med moderat til alvorlig perfusjonsutfall i begge hemisfærer, mest uttalt frontotempoparietalt. FBI (frontal behavioral inventory): 51 poeng Ny MMS 14/30, klokke fremdeles kun noen tall, TMT A 3 min med 1 feil.

Dokumentere ernæringsstatus (1) Vektendring over tid, KMI eller en kombinasjon av disse. Alvorlig vekttap: Ufrivilling vektreduksjon over 10 % siste 6 mnd. Gir økt risiko for sykdom og komplikasjoner. KMI = vekt i kg/(høyde x høyde) i cm. Normalområde for voksne: 20 – 25 kg/m2. Normalområde for eldre: 24 – 29 kg/m2.

Dokumentere ernæringsstatus (2) En person defineres som underernært hvis (minst ett kriterie): –Ufrivillig vekttap > 10 % siste 3-6 mnd eller > 5 % siste 2 mnd. –KMI 70 år. –KMI 5 % siste 6 mnd, eller KMI 70 år og samtidig ufrivillig vekttap < 5 %. –Matinntak på mindre enn halvparten av beregnet behov siste uke.

Screening av ernæringsmessig risiko (NRS 2002)

Beregne energi- og proteinbehov Energi, protein og væske er essensielle næringskilder og beregnes individuelt. Energibehov: 30 kcal/kg kroppsvekt/dag. Proteinbehov: 1 gram/kg kroppsvekt/dag. Væskebehov: 30 ml/kg kroppsvekt/dag.

Kartlegge mat- og væskeinntak Nødvendig for å se i hvilken grad pasienten spiser og drikker i forhold til beregnet behov. For eksempel mat- og drikkeliste koblet til kaloriliste, gjerne inkludert proteinberegning. Matkortet: spesielt for hjemmeboende eldre, utviklet av Statens ernæringsråd. Kartlegger bl.a. måltidsfrekvens og inntak av matvaregrupper.

Tilpasse og iverksette ernæringstiltak På bakgrunn av opplysninger om pasientens ernæringsstatus, -behov og –inntak settes et mål og en plan for tiltak. Faktorer som må vurderes før valg av tilrettelagt ernæringsbehandling er appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker og evne til å spise selv. Ernæringstiltak som skal iverksettes bør vurderes i prioritert rekkefølge, og kan fremstilles som en ernæringstrapp. Det anbefales å begynne med det lavest mulige trinn etter en individuell vurdering.

KOSTPLAN kcal Frokost1 brødskive med smør og pålegg150 kcal Kl ,5 dl juice eller lettmelk115 kcal >265 kcal Mellommåltiden porsjon frukt 50 kcal > 50 kcal Kl Lunsj1 brødskive med smør og pålegg150 kcal Kl ,5 dl juice eller lettmelk115 kcal 1 yoghurt (ikke lett yoghurt)125 kcal >390 kcal Mellommåltiddiverse – noe søtt150 kcal > 150 kcal Kl 14.30(se liste over mellommåltid) Middag½ porsjon middag200 kcal >200 kcal Kl glass vann Kveldsmat1 brødskive med smør og pålegg150 kcal Kl ,5 dl juice eller lettmelk115 kcal >265 kcal

Ernæringstrapp Spise- situasjon Normal kost Mellom- måltider Nærings- drikker Sonde- ernæring i.v. ernæring Beriket kost Tilpasset kost

Spisesituasjonen Fokus på tilrettelegging av spisesituasjon og måltidsmiljø. Adekvat smertebehandling. De to første punktene kan være nok for mange for å oppnå økt energiinntak, trivsel, livskvalitet og fysisk funksjon. God spredning på måltidene, spesielt for småspiste. Aktivisering – øker matlysten

Tilpasset og beriket kost Ved å tilsette matvarer med høyt kalori- eller proteininnhold kan man berike næringsinnholdet i maten mange ganger. Eksempler er smør, olje, fløte osv. Det finnes også ulike berikningsprodukter i pulver og flytende form. En del pasienter har behov for endret sammensetning av kosten.

Energigivende næringsstoffer, matvarer og kalorier i en spiseskje NæringsstoffMatvarerKalorier i en spiseskje FettSmør, majones, rømme Olje Fløte 100 – KarbohydraterSukker, sirup, honning, melis ProteinEgg, revet ost, kesam, cottage cheese, skyr

Berikning av havregrøt KalorierProtein (g) Havregrøt på vann (basis) 703 Bytt ut vann med H-melk 1306 Tilsatt 1 ss nøytral olje 100- Tilsatt en smørklatt100- Til sammen4009

KalorierProtein ”Rett i koppen”- suppe uten berikning 702 Tilsatt 2 ss fløte80- Legg til en halv brødskive med margarin og hvitost 1506 Til sammen3008 Berikning av ”rett i koppen”- suppe

Mellommåltider og næringsdrikker Tilbys til pasienter som spiser lite til hvert ordinære måltid. For noen kan det være enklere å drikke enn å spise. Næringsdrikker som mellommåltider kan øke totalinntaket av energi og næringsstoffer. Studier har vist at rutinemessig bruk av næringsdrikker bedrer ernæringsstatus, minsker risikoen for komplikasjoner og gir bedre overlevelse til eldre underernærte innlagt på sykehus.

Vitaminer D vit 10µg (400IE) daglig = 1 teskje tran Pas med osteoporose 20µg daglig D-vit mål 75 nmol/l C vitamin minst 75mg daglig B1 (Tiamin) – 100mg im i 3 døgn Magnesium tygge tbl 120mg x 3 (15mmol)

Kvinne 73 år Fam/sos/KHT: Gift, leilighet, pensjonert butikkmedarbeider, ingen off hjelp TS: –Angst og fobi, –dyspepsi, –cerebralt insult-05 – sequele redusert kraft og finmotorikk ve hånd, –mangeårig røykeanamnese slutt-05. –Lesebriller.

Medikamenter Albyl-E 160mg x 1 Normorix mite 25/2,5mg x 1 Atacand 16mg x 1 Lipitor 40mg x 1 Quetiapin 25mg x 1 Sobril 10mg x 1 Somac 20mg x 1 Paracetamol/paralgin forte ved behov

Henvisning Konsultasjon for 3 gang på kort tid. Magesmerter, næringsvegring, vekttap 7kg på 2-3mnd Siste uke tilkommet oppkast og dehydrering Hemofec 2/4 pos, ferritin lav FL henvist til coloskopi – mistenkt Ca. coli.

Anamnese og NF Anamnese: mangeårig dyspepsi. Forverring siste ½ år fått Somac av FL. Siste 4 uker før innleggelse smerter etter matinntak i epigastriet og under ve costalbue. Redusert matinntaket betydelig pga dette. Avføring: ingen endring verken på konsistens, hyppighet, form eller farge. Ikke sett blod.

Undersøkelse Stabile vitalia. Ligger i seng. Våken klar og orientert. Ingen plager i øyeblikket. Systolisk bilyd over aortaklaffen med bevart A2. Noe redusert tempo og finmotorikk ve arm/hånd. Sidelik kraft og funksjon i uex.

Supplerende undersøkelser CRP <5, SR 9, Normalt hematogram, normal amylase, D-vit 30, ferritin 14. EKG: SR 65/min Rtg toraks: kalkrik aorta ellers normalt Rtg oversikt abd: ingen fri luft. En del meteorisme

Ernæringsscreening Vekt 45,5kg høyde 161cm KMI 17,6 Tidl vekt 52kg 3 mnd tidligere

Supplerende undersøkelser Koloskopi: divertikulose i sigmoideum, hemorrhoider Gastroskopi: Hiatushernie 3 cm, arr etter tidl sår i corpus ventrikuli, et lite 2mm friskt fibrinbelagt sår Hp serologi pos. CT angio abdomen/bekken: arteriosklerotiske plaque i avgangen truncus coeliacus, A mes sup et inf, som gir signifikante stenoser – ingen tarmiskjemi

Ekkokardiografi: sklerotisk aortaklaff med minimal insuff Ul doppler halskar: lette arteriosklerotiske forandringer i carotis communis bilateralt og et lite plaque i bifurkaturen bilat Karkirurg: henvist videre til RH for PTA/stent

Sondeernæring og/eller i.v. ernæring Sondeernæring vurderes til pasienter som av en eller annen grunn ikke kan ta til seg mat gjennom munnen. Sondeernæring er førstevalg framfor i.v. ernæring dersom pasienten har en fungerende tilgjengelig mage- og tarmkanal. Studier har vist at sondeernæring økte energi- og næringsstoffinntaket, reduserte komplikasjonsrisiko og også dødelighet hos en rekke underernærte pasientgrupper i sykehus. Indikasjonen må være til stede, og energibehovet beregnes før man setter i gang aktiv ernæringsbehandling, ellers kan det øke risikoen for komplikasjoner.

Sondeernæring Standard løsninger 1 kcal/ml Fiberfrie løsninger tolereres best i starten – overgang til løsninger med fiber for å unngå forstoppelse Langsom opptrapping med kontinuerlig tilførsel Overgang til ”bolus” når det har gått en tid og mengden tolereres

I.v. ernæring Reserveløsning Går utenom reguleringsmekanismene i porta kretsløpet og leveren Løsninger for perifer administrasjon lavere konsentrasjon eksempelvis SmofKabiven perifer ca 700kcal/1000ml MÅ tilsettes vitaminer og sporelementer for å bli fullverdig

Reernæringssyndrom Høy risiko dersom minst 1 av følgende kriterier –KMI<16 –Utilsiktet vekttap > 15% siste 3-6mnd –Lite eller manglende matinntak i >10dager Høy risiko hvis 2 av følgende kriterier: –KMI <18,5 –Utilsiktet vekttap >10% siste 3-6mnd –Lite eller manglende matinntak i >5dager

Kjennetegn Hypofosfatemi Hypomagnesemi Hypokalemi Muskelsvakhet Hjertesvikt Arytmier

Pas med høy risiko monitoreres i 2 uker etter oppstart Daglig elektrolytt kontroll Kalium tilskudd 2-4mmol/kg/dag Kalsium 0,2 mmol/kg/dag Magnesium 0,2 mmol/kg/dag Start low and walk slow

Ernæring i livets sluttfase Ved forventet levetid under to til tre mnd er sondeernæring eller i.v. ernæring vanligvis ikke indisert. Det finnes unntak, som for eksempel å hjelpe pasienten gjennom et operativt inngrep, en infeksjon, en komplikasjon eller annen spesifikk behandling. Det er utviklet modeller for å gi et bredere grunnlag for beslutninger vedrørende igangsetting, opprettholdelse eller avslutning av aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller parenteral ernæring) til pasienter i palliativ fase. I spesielt vanskelige situasjoner kan det være hensiktsmessig å benytte kliniske etikkomiteer eller tilsvarende fora ved det enkelte arbeidssted, der ulike hensyn og etiske forhold blir vurdert.

Sammendrag av alle 12 anbefalingene med styrkegradering Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (1-6) Forebygging og behandling av underernæring (7-12)

Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (1) 1.Dokumentasjon om ernæringsstatus er en nødvendig del av det kliniske undersøkelses- og behandlingstilbud. (C) 2.Alle pasienter i sykehus skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse i institusjon og deretter ukentlig, eller etter et faglig begrunnet individuelt opplegg. (C) 3.For å vurdere ernæringsmessig risiko i sykehus anbefales verktøyene NRS 2002, MUST og/eller MNA. (B)

Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko (2) 4.Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. (C) 5.For å vurdere ernæringsmessig risiko i sykehjem/institusjon anbefales MNA eller MUST. (B). Andre verktøy, NRS 2002, SGA, Matkortet eller ernæringsjournal kan anvendes som et alternativ. (D) 6.Fastlegen skal vurdere hjemmeboende pasienter som tilhører en risikogruppe (eldre, kronisk syke osv.) regelmessig. (C)

Forebygging og behandling av underernæring (1) 7.Personer i ernæringsmessig risiko skal ha en individuell ernæringsplan med dokumentasjon av ernæringsstatus, behov, inntak og tiltak. (C) 8.Tiltak bør vurderes i prioritert rekkefølge. Ha alltid fokus på spisesituasjonen og godt spisemiljø. Skjerm måltidet i den grad det er mulig. (D) 9.Bruk tilpasset energi/næringstett kost i kombinasjon med næringsdrikker. (A)

Forebygging og behandling av underernæring (2) 10.Aktiv ernæringsbehandling (sonde- eller i.v. ernæring) bør vurderes til personer som ikke får dekket sitt næringsbehov gjennom munnen. (B) 11.Sondeernæring er førstevalget framfor i.v. ernæring der hvor pasienten ikke kan ta til seg tilstrekkelig næring gjennom munnen og samtidig har fungerende mage- og tarmfunksjon. (A) 12.Faglige, etiske og juridiske aspekter må ivaretas ved beslutninger om ernæringsbehandling og type. (D)

Oppsummering Det antas at en av fem i institusjon er underernært i en eller annen grad. Underernæring har helsemessige konsekvenser for den enkelte og for samfunnet. Hovedårsaken til underernæring er sykdom, men det er også andre forhold som spiller inn, bl.a. manglende oppmerksomhet om ernæringsstatus og behov. I 2009 ble det for første gang gitt ut nasjonale retningslinjer for å forebygge og behandle underernæring. Det overordnede målet bør være at ingen skal lide av ubehandlet underernæring.

Referanser Geriatri – en medisinsk lærebok, T. B. Wyller Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Helsedirektoratet Kostplan fra enhet for spiseforstyrrelser ved psykiatrisk fylkesavdeling – Sykehuset i Vestfold HF Kosthåndboken – veileder i ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Helsedirektoratet 2012.